UJIAN AKHIR SEMESTER

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny.X

DENGAN GANGGUAN : RESIKO JATUH

OLEH :

NAMA : M. Rivalsyah

NIM : 1702040142

KELAS : D. 4.2 PSIK

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA
MEDAN
2021
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Sehat dan sakit merupakan proses yang berkaitan dengan kemampuan atau
ketidakmampuan manusia beradaptasi dengan lingkungan baik secara biologis,
psikologis maupun sosio budaya. Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari
badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan hidup produktif secara sosial dan
ekonomi. Dalam pengertian ini maka kesehatan harus dilihat sebagai satu
kesatuan yang utuh terdiri dari unsur-unsur fisik, mental dan sosial dan di
dalamnya kesehatan jiwa merupakan bagian integral kesehatan. Upaya
Kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah dan atau masyarakat. Tenaga
kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan
serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang
kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan
upaya kesehatan. Penerima Pelayanan Kesehatan adalah setiap orang yang
melakukan konsultasi tentang kesehatan untuk memperoleh pelayanan kesehatan
yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung kepada tenaga
kesehatan. (Undang-undang Kesehatan No.36 tahun, 2014).
Lanjut Usia adalah fase menurunnya kemampuan akal dan fisik, yang di
mulai dengan adanya beberapa perubahan dalam hidup. Sebagai mana di
ketahui, ketika manusia mencapai usia dewasa, ia mempunyai kemampuan
reproduksi dan melahirkan anak. Ketika kondisi hidup berubah, seseorang akan
kehilangan tugas dan fungsi ini, dan memasuki selanjutnya, yaitu usia lanjut,
kemudian mati. Bagi manusia yang normal, siapa orangnya, tentu telah siap
menerima keadaan baru dalam setiap fase hidupnya dan mencoba menyesuaikan
diri dengan kondisi lingkunganya (Darmojo, 2009).
Penyakit pada usia lanjut dengan gejala khas yaitu multipatologi (lebih
dari satu penyakit), kemampuan fisiologis tubuh yang sudah menurun, tampilan
gejala yang tidak khas/menyimpang, dan penurunan status fungsional
(kemampuan kreraktivitas). Penyakit-penyakit yang ditemukan pada pasien
geriatri umumnya adalah penyakit degeneratif kronik (Kane, 2008).
 Pengertian penyakit degeneratif secara umum dikatakan bahwa penyakit
ini merupakan proses penurunan fungsi organ tubuh yang umumnya terjadi pada
usia tua. Namun ada kalanya juga bisa terjadi pada usia muda, akibat yang
ditimbulkan adalah penurunan derajat kesehatan yang biasanya diikuti dengan
penyakit. Akibat yang paling bahaya dari penyakit ini adalah rasa sakit dan juga
sangat menyita biaya terutama saat masa tua, dan bisa juga akan berakhir dengan
kematian (Darmojo, 2009).  
Setiap orang pasti ingin memiliki masa tua yang bahagia tetapi keinginan
tidaklah selalu dapat menjadi nyata. Pada kehidupan nyata, banyak sekali lansia-
lansia yang menjadi depresi, stress, dan berpenyakitan. Banyak kita temukan
lansia yang dikirim ke panti jompo dan tidak terurus oleh keluarga, ada lansia
yang diasingkan dari kehidupan anak cucunya meskipun hidup dalam
lingkungan yang sama, ada lansia yang masih harus bekerja keras meskipun
sudah tua, dan masih banyak hal-hal lainnya yang menjadi penyebab gangguan
keselamatan dan keamanan (Lueckenotte, 2005).
Keselamatan dan keamanan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih
yang terhindari dari ancaman bahaya atau kecelakaan, keadaan aman dan
tentram. Faktor-faktor yang mempengaruhi gangguan keselamatan dan
keamanan yaitu usia, tingkat kesadaran, emosi, status mobilisasi, gangguan
sensori,informasi / komunikasi, penggunaan antibiotik yang tidak rasional,
keadaan imunitas, ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih,
status nutrisi, tingkat pengetahuan.
Jatuh merupakan masalah fisik yang sering terjadi pada lansia, dengan
bertambahnya usia kondisi fisik, mental, dan fungsi tubuh pun menurun. Jatuh
dan kecelakaan pada lansia merupakan penyebab kecacatan yang utama. Jatuh
adalah kejadian secara tiba-tiba dan tidak disengaja yang mengakibatkan
seseorang mendadak terbaring atau terduduk dilantai (Maryam, 2008).
Berdasarkan penduduk lansia di Indonesia pada tahun 2020 mendatang
sudah mencapai angka 11.4% atau tercatat sekitar 28.8 juta orang yang
menyebabkan jumlah penduduk lansia terbesar di dunia (BPS, 2007). Insiden
jatuh di Indonesia tercatat dari 115 penghuni panti sebanyak 30 lansia atau
sekitar 43.47% mengalami jatuh. Kejadian jatuh pada lansia dipengaruhi oleh
faktor intrinsik seperti gangguan gaya berjalan, kelemahan otot ekstremitas
bawah, kekakuan sendi, sinkope dan dizziness, serta faktor ekstrinsik seperti
lantai yang licin dan tidak rata, tersandung benda-benda, penglihatan kurang
karena cahaya kurang terang dan lain-lain (Darmojo, 2009).  
Penyebab jatuh pada lansia adalah penyakit yang sedang diderita, seperti
hipertensi, stroke, sakit kepala/pusing, nyeri sendi, reumatik dan diabetes.
Perubahan-perubahan akibat proses penuaan seperti penurunan pendengaran,
penglihatan, status mental, lambatnya pergerakan, hidup sendiri, kelemahan otot
kaki bawah, gangguan keseimbangan dan gaya berjalan. Faktor lingkungan
terdiri dari penerangan yang kurang, bendabenda dilantai (tersandung karpet),
tangga tanpa pagar, tempat tidur atau tempat buang air yang terlalu rendah,
lantai yang tidak rata, licin serta alat bantu jalan yang tidak tepat. Jatuh (falls)
merupakan suatu masalah yang sering terjadi pada lansia (Maryam, 2008).
Faktor risiko jatuh meliputi faktor intrinsik dan ekstrinsik, faktor
intrinsik antara lain sistem saraf pusat, demensia, gangguan sistem sensorik,
gangguan sistem kardiovaskuler, gangguan metabolisme, dan gangguan gaya
berjalan. Faktor ekstrinsik meliputi lingkungan, aktifitas, dan obat-obatan,
selama proses menua, lansia mempunyai konsekuensi untuk jatuh salah satu
masalah kesehatan yang sering terjadi pada lansia adalah instabilitas yaitu
berdiri dan berjalan tidak stabil atau mudah jatuh. Jatuh dianggap sebagai
konsekuensi alami tetapi jatuh bukan merupakan bagian normal dari proses
penuaan (Stanley, 2006).
Upaya pencegahan perlu dilakukan untuk meminimalisir kejadian jatuh
pada lansia. Pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya jatuh
pada lansia, mengidentifikasi faktor risiko dilakukan untuk mencari adanya
faktor intrinsik risiko jatuh, keadaan lingkungan rumah yang berbahaya yang
dapat menyebabkan jatuh harus dihilangkan. Penilaian keseimbangan dan gaya
berjalan dilakukan untuk berpindah tempat dan pindah posisi, penilaian postural
sangat diperlukan untuk mengurangi faktor penyebab terjadinya risiko jatuh,
serta mengatur atau mengatasi fraktur situasional dapat dicegah dengan
 melakukan pemeriksaaan rutin kesehatan lansia secara periodik (Mariyam,
2008).
Berdasarkan uraian diatas, maka penulis beralasan mengambil judul
penelitian tentang. “Asuhan Keperawatan Pada Klien Gerontik dengan
Gangguan Keamanan : Resiko Jatuh ”.

1.2 RUMUSAN MASALAH

Jatuh adalah suatu kejadian secara tiba-tiba dan tidak disengaja yang
mengakibatkan seseorang terbaring atau terduduk dilantai (Maryam, 2008).
jatuh pada lanjut usia merupakan masalah yang sering terjadi, penyebabnya
adalah multi-faktor, serta banyak yang berperan didalamnya, baik faktor
intrinsik maupun faktor ekstrinsik. Pencegahan risiko jatuh pada lansia misalnya
dengan memindahkan benda berbahaya, ruangan tidak gelap, lantai tidak licin
dan lain-lain. Peningkatan jumlah penduduk lansia berdampak pada masalah-
masalah yang ditimbulkan seperti yang diuraikan diatas salah satunya adalah
risiko jatuh.
Berdasarkan uraian dalam latar belakang diatas, maka rumusan masalah
penelitian ini adalah “Asuhan Keperawatan Pada Klien Gerontik dengan
Gangguan Keamanan : Resiko Jatuh”.

BAB II
 TINJAUAN TEORETIS
KONSEP DASAR MEDIS
A. PENGERTIAN
Jatuh merupakan masalah keperawatan utama pada lansia, yang menyebabkan
cedera, hambatan mobilitas dan kematian (Sattin, 2004).
Selain cedera fisik yang berkaitan dengan jatuh, individu dapat mengalami
dampak psikologis, seperti takut terjatuh kembali, kehilangan kepercayaan diri,
peningkatan kebergantungan dan isolasi sosial (Downton dan Andrews, 2006).
Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata
yang melihat kejadian, yang mengakibatkan seseorang mendadak
terbaring/terduduk di lantai atau tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran atau luka (Ruben, 2005).
Berdasarkan beberapa pengertian jatuh di atas, dapat disimpulkan bahwa
jatuh adalah kejadian tiba-tiba dan tidak disengaja yang mengakibatkan
seseorang terbaring atau terduduk di lantai dengan atau tanpa kehilangan
kesadaran atau luka.

B. ETIOLOGI
1. Osteoporosis menyebabkan tulang menjadi rapuh dan dapat mencetuskan
fraktur.
2. Perubahan refleks baroreseptor
Cenderung membuat lansia mengalami hipotensi postural, menyebabkan
pandangan berkunang-kunang, kehilangan keseimbangan, dan jatuh.
3. Perubahan lapang pandang, penurunan adaptasi terhadap keadaan gelap dan
penurunan penglihatan perifer, ketajaman persepsi kedalaman, dan persepsi
warna dapat menyebabkan salah interpretasi terhadap lingkungan, dan dapat
mengakibatkan lansia terpeleset dan jatuh.
4. Gaya berjalan dan keseimbangan
berubah akibat penurunan fungsi sistem saraf, otot, rangka, sensori, sirkulasi
dan pernapasan. Semua perubahan ini mengubahpusat gravitasi,
mengganggu keseimbangan tubuh dan menyebabkan limbung, yang pada
 akhirnya mengakibatkan jatuh. Perubahan keseimbangan dan properosepsi
membua lansia sangat rentan terhadap perubahan permukaan lantai (contoh
lantai licin dan mengkilat). Akhirnya, usia yang sangat tua atau penyakit
parah dapat mengganggu fungsi refleks perlindungan dan membuat individu
yang bersangkutan berisiko terhadap jatuh (Lord, 2005).

C. FAKTOR RISIKO
1. Faktor intrinsik
Faktor intrinsik yang dapat mengakibatkan insiden jatuh termasuk proses
penuaan dan beberapa kondisi penyakit, termasuk penyakit jantung, stroke
dan gangguan ortopedik serta neurologik.
Faktor intrinsik dikaitkan dengan insiden jatuh pada lansia adalah
kebutuhan eliminasi individu. Beberapa kasus jatuh terjadi saat lnsia sedang
menuju, menggunakan atau kembali dari kamar mandi. Perubahan status
mental juga berhubungan dengan peningkatan insiden jatuh.
Faktor intrinsik lain yang menimbulkan resiko jatuh adalah permukaan
lantai yang meninggi, ketinggian tmpat tidur baik yang rendah maupun yang
tinggi dan tidak ada susut tangan ditempat yang strategis seperti kamar
mandi dan lorong.

2. Faktor Ekstrinsik
Faktor ekstrinsik juga memengaruhi terjadinya jatuh. Jatuh umumnya terjadi
pada minggu pertama hospitalisasi, yang menunjukkan bahaw megenali
lingkungan sekitar dapat mengurangi kecelakaan.
Obat merupakan agen eksternal yang diberika kepada lansia dan dapat
digolongkan sebagai faktor risiko eksternal.obat yang memengaruhi sistem
kardiovaskular dan sistem saraf pusat meningkatkan risiko terjadinya jatuh,
biasanya akibat kemungkina hipotensi atau karena mengakibatkan
perubahan status ,emtal. Laksatif juga berpengaruh terhadap insida jatuh.
Individu yang mengalami hambatan mobilitas fisik cenderung
menggunakan alat bantu gerak seperti kursi roda, tongkat tunggal, tongkat
 kaki empat dan walker. Pasien yang menggunakan alat banu lebih mungkin
jatuh dibandingkan dengan pasien yang tidak menggunakan alat bantu.
Penggunaan restrain mengakibatkan kelemahan otot dan konfusi, yang
merupakan faktor ekstrinsik terjadinya jatuh.
D. KOMPLIKASI
Jatuh pada lansia menimbulkan komplikasi – komplikasi seperti : ( Kane, 2005;
Van – der – Cammen, 2000 )
1. Perlukaan ( injury )
a. Rusaknya jaringan lunak yang terasa sangat sakit berupa robek atau
tertariknya jaringan otot, robeknya arteri / vena.
b. Patah tulang ( fraktur ) : Pelvis, Femur ( terutama kollum ), humerus,
lengan bawah, tungkai bawah, kista.
c. Hematom subdural
2. Perawatan rumah sakit
a. Komplikasi akibat tidak dapat bergerak ( imobilisasi ).
b. Risiko penyakit – penyakit iatrogenik.
3. Disabilitas
a. Penurunan mobilitas yang berhubungan dengan perlukaan fisik.
b. Penurunan mobilitas akibat jatuh, kehilangan kepercayaan diri, dan
pembatasan gerak.

E. PENCEGAHAN TERHADAP JATUH

1. Mengindentifikasi faktor risiko, penilaian keseimbangan, gaya berjalan,
diberikan latihan fleksibilitas gerakan, latihan keseimbangan fisik,
koordinasi keseimbangan serta mengatasi faktor lingkungan. Setiap lansia
harus dievaluasi bagaimana keseimbangan badannya dalam melakukan
gerakan pindah tempat dan pindah posisi. Penilaian goyangan badan sangat
diperlukan untuk mencegah terjadinya jatuh, begitu pula dengan penilaian
apakah kekuatan otot ekstremitas bawah cukup untuk berjalan tanpa bantuan,
apakah lansia menapakkan kakinya dengan baik, tidak mudah goyah, dan
 mengangkat kaki dengan benar saat berjalan. Kesemuanya itu harus
diperbaiki bila terdapat penurunan.
2. Memperbaiki kondisi lingkungan yang dianggap tidak aman, misalnya
dengan memindahkan benda berbahaya, peralatan rumah dibuat yang aman
(stabil, ketinggian disesuaikan, dibuat pegangan pada meja dan tangga) serta
lantai yang tidak licin dan penerangan yang cukup.
3. Menanggapi adanya keluhan pusing, lemas atau penyakit yang baru. Apabila
keadaan lansia lemah atau lemas tunda kegiatan jalan sampai kondisi
memungkinkan dan usahakan pelan-pelan jika akan merubah posisi
(Darmojo, 2009).

F. PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan ini untuk mencegah terjadinya jatuh berulang dan
menerapi komplikasi yang terjadi, mengembalikan fungsi AKS terbaik,
mengembalikan kepercayaan diri penderita.
1. Penatalaksanaan penderita jatuh dengan mengatasi atau meneliminasi faktor
risiko, penyebab jatuh dan menangani komplikasinya. Penatalaksanaan ini
harus terpadu dan membutuhkan kerja tim yang terdiri dari dokter (geriatrik,
neurologik, bedah ortopedi, rehabilitasi medik, psikiatrik, dll), sosiomedik,
arsitek dan keluarga penderita.
2. Penatalaksanaan bersifat individual, artinya berbeda untuk setiap kasus
karena perbedaan factor – factor yang bekerjasama mengakibatkan jatuh.
Bila penyebab merupakan penyakit akut penanganannya menjadi lebih
mudah, sederhanma, dan langsung bisa menghilangkan penyebab jatuh serta
efektif. Tetapi lebih banyak pasien jatuh karena kondisi kronik,
multifaktorial sehingga diperlukan terapi gabungan antara obat rehabilitasi,
perbaikan lingkungan, dan perbaikan kebiasaan lansia itu. Pada kasus lain
intervensi diperlukan untuk mencegah terjadinya jatuh ulangan, misalnya
pembatasan bepergian / aktifitas fisik, penggunaan alat bantu gerak.
3. Untuk penderita dengan kelemahan otot ekstremitas bawah dan penurunan
fungsional terapi difokuskan untuk meningkatkan kekuatan dan ketahanan
 otot sehingga memperbaiki nfungsionalnya. Sayangnya sering terjadi
kesalahan, terapi rehabilitasi hanya diberikan sesaat sewaktu penderita
mengalami jatuh, padahal terapi ini diperlukan terus – menerus sampai
terjadi peningkatan kekuatan otot dan status fumgsional. Penelitian yang
dilakukan dalam waktu satu tahun di Amerika Serikat terhadap pasien jatuh
umur lebih dari 75 tahun, didapatkanpeningkatan kekuatan otot dan
ketahanannya baru terlihat nyata setelah menjalani terapi rehabilitasi 3 bulan,
semakin lama lansia melakukan latihan semakin baik kekuatannya.
4. Terapi untuk penderita dengan penurunan gait dan keseimbangan difokuskan
untuk mengatasi / mengeliminasi penyebabnya/faktor yang mendasarinya.
Penderita dimasukkan dalam program gait training, latihan strengthening dan
pemberian alat bantu jalan. Biasanya program rehabilitasi ini dipimpin oleh
fisioterapis. Program ini sangatmembantu penderita dengan stroke, fraktur
kolum femoris, arthritis, Parkinsonisme.
5. Penderita dengan dissines sindrom, terapi ditujukan pada penyakit
kardiovaskuler yang mendasari, menghentikan obat – obat yang
menyebabkan hipotensi postural seperti beta bloker, diuretik, anti depresan,
dll.
6. Terapi yang tidak boleh dilupakan adalah memperbaiki lingkungan rumah /
tempat kegiatan lansia seperti di pencegahan jatuh (Reuben,2005).

G. PENDEKATAN DIAGNOSTIK
Setiap penderita lansia jatuh, harus dilakukan assesmen seperti dibawah ini
1. Riwayat Penyakit ( Jatuh )
Anamnesis dilakukan baik terhadap penderita ataupun saksi mata jatuh atau
keluarganya ( Kane,2005).
Anamnesis ini meliputi :
a. Seputar jatuh : mencari penyebab jatuh misalnya terpeleset, tersandung,
berjalan, perubahan posisi badan, waktu mau berdiri dari jongkok,
sedang makan, sedang buang air kecil atau besar, sedang batuk atau
bersin, sedang menoleh tiba – tiba atau aktivitas lain.
 b. Gejala yang menyertai : nyeri dada, berdebar – debar, nyeri kepala tiba-
tiba, vertigo, pingsan, lemas, konfusio, inkontinens, sesak nafas.
c. Kondisi komorbid yang relevan : pernah stroke, Parkinsonism,
osteoporosis, sering kejang, penyakit jantung, rematik, depresi, defisit
sensorik.
d. Review obat – obatan yang diminum : antihipertensi, diuretik, autonomik
bloker, antidepresan, hipnotik, anxiolitik, analgetik, psikotropik.
e. Review keadaan lingkungan : tempat jatuh, rumah maupun tempat –
tempat kegiatanny.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vital : nadi, tensi, respirasi, suhu badan ( panas / hipotermi )
b. Kepala dan leher : penurunan visus, penurunan pendengaran, nistagmus,
gerakan yang menginduksi ketidakseimbangan, bising
c. Jantung : aritmia, kelainan katup
d. Neurologi : perubahan status mental, defisit fokal, neuropati perifer,
kelemahan otot, instabilitas, kekakuan, tremor.
e. Muskuloskeletal : perubahan sendi, pembatasan gerak sendi problem
kaki ( podiatrik ), deformitas.

BAB III
KONSEP DASAR ASKEP
1. KASUS
Dalam kunjungan rumah di Bhakti Luhur di dapatkan seorang lansia Ny.D (82 thn)
yang tinggal sendiri. Saat ditanya mengenai keluhan yang dialaminya lansia
mengatakan kakinya sering nyeri akibat pernah jatuh, karna setiap berjalan kadang
kakinya sering nyeri, lansia juga mengatakan bahwa merasa nyeri pada bagian yang
jatuh karna sering terpeleset, wajah lansia terlihat meringis kesakitan menunjukan
daerah nyeri tersebut.
1.2 Pembahasan
1. Pengkajian
A. Data Biografi
Nama : Ny.D
Umur : 82 Tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Batak Toba/Indonesia
Agama : Kristen protestan
Status Perkawinan : Menikah
Tinggi badan/berat badan : TB : 140 cm BB : 55 kg
Penampilan umum : Baik
Alamat : Jln.Bhakti Luhur Gg.Rahayu
Orang yang mudah dihubungi : Ny.S
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat dan telepon : Jln.Bhati Luhur

B. Riwayat Keluarga
Genogram
 Tn.D
Ny.D
60

Keterangan :
= Meninggal = Laki -Perempuan

= Perempuan = Pasien = tinggal

serumah

= Menikah

C. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan sebelumnya : Pedagang
Sumber-sumber pendapatan : Dibiayain Oleh Anaknya
Kecukupan terhadap kebutuhan : Cukup

D. Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal : 16x8 m
Jumlah kamar :3
Kondisi tempat tinggal : Baik, namun lantai terlihat
Licin, penerangan kurang,
tidak ada pegangan tangan
untuk toilet.
 Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah :1
Derajat privasi : Aman
Tetangga terdekat : Baik
Alamat dan telepon :

E. Riwayat Rekreasi
Hobi/minat :-
Keanggotaan dalam organisasi :-
Liburan/perjalanan :-

F. Sistem Pendukung
Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : dokter
Jarak dari rumah : 2 km
Rumah sakit : 6 km
Klinik :-
Pelayanan kesehatan dirumah :-
Makanan yang dihantarkan :-
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : keluarga merawat klien
dengan membawanya ke RS jika ada keluhan tentang kesehatan
G. Kebiasaan ritual(beribadah)
Rajin Sholat 5 waktu
H. Status Kesehatan Saat Ini
A. Obat-obatan: lansia sedang tidak minum obat apapun
B. Status imunisasi: -
C. Alergi: -
D. Penyakit yang di derita: -
I. Status kesehatan masalalu:
Klien mengatakan Empat tahun lalu terkena hipertensi dan rutin mengonsumsi
obat diuretik
J. Pemeriksaan Fisik (Tinjauan Sistem)
1. Keadaan umum
 Baik, klien tampak bersih
2. Tingkat kesadaran
 Refleks membuka mata (eye): Spontan = 4
 Respon Motorik (motorik):Respon baik dengan perintah: 6
 Respon Verbal (verbal) : Orientasi baik : 5
 Jumlah Nilai GCS = 15
 Interpretasi GCS : Normal (Compos Mentis)
3. Tanda-tanda vital
 TD :130/110 mmHg
 Nadi : 80 kali/menit
 RR : 18 kali/menit
 Suhu : 36,5 ° C
4. Sistem kardiovaskuler
 Inspeksi: ictus cordis pada ICS-5 pada linea medio klavikularis kiri
 Palpasi: teraba ictus kordis dengan telapak jari II-III-IV dan lebar iktus
kordis 1 cm
 Perkusi:
-batas atas jantung : ICS 3
-batas kanan : linea midsternalis dextra
-batas kiri : mid aksilaris sinistra
 Auskultasi : bunyi jantung I dan II terkesan murni,tunggal,irama jantung
teratur
5. Sistem pernafasan
 Inspeksi : dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu nafas
 Palpasi : tidak ada pembesaran abnormal, fremitus taktil normal
 Perkusi : bunyi normal, resonan/vesikuler, suara paru ka/ki sama dan
seimbang
 Auskultasi : tidak ada ronkhi, wheezing, krekels basah
6. Sistem integumen
- Inspeksi: tekstur kulit terlihat kendur, keriput (+)
 - Palpasi: turgor baik
- Inspeksi : baik
7. Sistem perkemihan
 Inspeksi : -
 Palpasi : tidak terdapat distensi pada kandung kemih
8. Sistem muskuloskeletal
 ROM klien baik/penuh
 Ekstremitas bawah : Kekuatan otot kaki kiri dan kanan sama yaitu pada
skala 5
 ada nyeri pada bagian bokong akibat terjatuh skala 5
9. Sistem endokrin
- Klien mengatakan tidak menderita kencing manis.
- Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar
10. Sistem immune
- Klien mengatakan sudah lengkap imunisasi
- Riwayat penyakit yang berkaitan dengan imunisasi tidak ada
11. Sistem gastrointestinal
 Bising usus normal pada auskultasi abdomen
 Klien mengatakan tidak ada kesulitan mengunyah makanan
12. Sistem reproduksi
- Klien mempunyai 2 orang anak dari hasil pernikahannya, riwayat
berhenti menstruasi 7 tahun yang lalu.
13. Sistem persyarafan
 N.I(Olfaktorius):
fungsi penghiduan/penciuman
Ketika pasien diminta menutup mata dan menutup salah satu lubang hidung kemudian
disuruh untuk menghidu bau kopi, pasien dapat menyebutkan dengan benar
 N.II(Optikus)fungi penglihatan
Pasien dapat menyebutkan angka yang ditunjukan pada jarak 1 meter
 N.III,IV,VI(Okulomotorius,Troklearis,Abdusens)
Ukuran pupil kiri kanan sama (Isokor) Refleks cahaya lambat,bola mata mampu
digerakkan ke segala arah.
 N.V (Trigeminus)
Sensorik:Pasien dapat merasakan usapan kapas pada daerah pipi dengan mata tertutup
setelah dilakukan berulang-ulang
Motorik:Terdapat gerakan tonus muskulus maseter ketika pasien disuruh mengunyah
 N.VII (Fascialis)
Sensorik:Pasien dapat merasakan teh manis yang diberikan
Motorik:Pasien dapat menaikan alis mata dan mengerutkan dahi
 N.VIII (Akustikus)
Pasien dapat mendengar detakan jam perawat ketika diletakan dibelakang telinga
 N.IX (Glossofaringeus)
Kemampuan menelan baik walaupun dilakukan perlahan-lahan ketika minum air
 N.X (Vagus)
Gerakan uvula saat pasien mengatakan “ah” dan letak uvula di tengah
 N.XI(Assesorius)
Pasien mampu menggerakan bahu kiri dan kanan dengan perlahan-lahan
 N.XII(Hypoglosus)
Pasien dapat menjulurkan lidah keluar ,dan gerakan lidah mendorong pipi kiri dan
kanan dari arah dalam
 Aktivitas Hidup Sehari-hari (berdasarkan indeks Katz, disimpulkan
Skore..)

K. Pengukuran pada kondisi ini meliputi Indeks Katz

1 Mandi Dapat mengerjakan sendiri

2 Berpakaian Seluruhnya tanpa bantuan
3 Pergi ke toilet Memerlukan bantuan
4 Berpindah (berjalan) Tanpa bantuan
5 BAB dan BAK Kadang-kadang ngompol / defekasi di tempat tidur
6 Makan Tanpa bantuan
 Berdasarkan indeks KATZS, pemenuhan kebutuhan ADL klien diskor
dengan A karena berdasarkan pengamatan, klien hanya mampu memenuhi
seluruh kebutuhan dasarnya.
L. Pemeriksaan status kognitif/afektif/sosial
1. Status kognitif/afektif
- Short potable mental status questionaire (SPMSQ) dengan skor: 10, fungsi
intelektual utuh
- Mini mental state exam (MMSE) dengan skor: 25, aspek kognitif dari
fungsi mental dalam keadaan baik
- Inventaris depresi beck, dengan skor: 3. Tidak ada tanda-tanda depresi
pada klien.
2. Status sosial
- Apgar keluarga dengan lansia, skor: 8 dimana fungsi social klien dalam
keadaan normal

Analisa Data
Data Masalah Etiologi

DS : Resiko Penglihatan
Tinggi berkurang,
 lansia mengatakan sering terpeleset saat ingin ke
kejadian lingkungan
toilet
Jatuh rumah yang
 lansia mengatakan penglihatannya sudah berkurang
berulang tidak
DO :
mendukung
 lantai terlihat Licin, penerangan kurang, tidak ada
pegangan tangan untuk toilet.
 N.II (Optikus) fungsi penglihatan
Pasien dapat menyebutkan angka yang ditunjukan
pada jarak 1 meter
 N.III,IV,VI(Okulomotorius,Troklearis,Abdusens)
 Ukuran pupil kiri kanan sama (Isokor) Refleks
cahaya lambat
DS : Nyaman trauma
/Nyeri jaringan akibat
 lansia juga mengatakan bahwa merasa nyeri pada
jatuh
bagian yang jatuh karna sering terpeleset
DO :

 wajah lansia terlihat meringis kesakitan menunjukan

daerah nyeri tersebut
 TD :160/130 mmHg
 Nadi : 80 kali/menit
 RR : 18 kali/menit
 Sistem muskuloskeletal: ada nyeri pada bagian
bokong akibat terjatuh skala 5

2. Diagnosa Keperawatan
 Resiko Tinggi kejadian Jatuh berulang b.d Penglihatan berkurang, lingkungan
rumah yang tidak mendukung
 Gangguan nyaman nyeri yang berhubungan dengan trauma jaringan akibat jatuh
3. Intervensi
Resiko Tinggi kejadian Jatuh berulang b.d Penglihatan berkurang, lingkungan
rumah yang tidak mendukung
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam klien mampu untuk
menurunkan risiko jatuh pada diri klien. Ditandai dengan:

1. Mengidentifikasi bahaya lingkungan yang dapat meningkatkan

kemungkinan cidera.
 2. Mengidentifikasi tindakan preventif atas bahaya tertentu,
3. Melaporkan penggunaan cara yang tepat dalam melindungi diri dari cidera.


Intervensi
 Lakukan modifikasi
lingkungan agar lebih aman
 Ajarkan klien tentang upaya
pencegahan cidera
(menggunakan pencahayaan
yang baik,pengunaan alat
bantu jalan seperti tongkat
,mengunakan kacamata dll).
Rasional
 Modifiasi lingkungan dapat
menurukan risiko jatuh pada
pasien.
 Meningkatkan kemandirian
pasien untuk mencegah risiko
jatuh.

2. Gangguan nyaman nyeri yang berhubungan dengan trauma jaringan akibat

jatuh Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:
- Klien menyatakan nyeri terkontrol
- Klien mampu membatasi fungsi posisi dengan pembatasan kontraktur
- Klien mampu mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi
kompensasi tubuh.
- TTV dalam batas normal

Intervensi Keperawatan Rasional

1.     Evaluasi atau lanjutkan pemantauan Tingkat aktifitas atau latihan
tingkat inflamasi atau rasa sakit pada tergantung dari perkembangan atau
daerah jatuh resolusi dari proses inflamasi
2.    Bantu dan ajari keluarga klien untuk     Istirahat sistemik dianjurkan selama
pertahankan istirahat tirah baring atau eksaserbasi akut dan seluruh fase
duduk jika diperlukan, jadwal aktifitas penyakit yang penting untuk
untuk memberikan periode istirahat mencegah kelelahan dan
yang terus menerus dan tidur dimalam mempertahankan kekuatan.
 hari yang tidak terganggu.
3.    Bantu  dan ajari keluarga dengan    Mempertahankan atau menigkatkan
rentang gerak aktifatau pasif, demikian fungsi sendi, kekuatan otot dan
juga latihan resistif dan isometric jika stamina umum. Catatan: latihan yang
memungkinkan. tidak adekuat dapat menyebabkan
kekakuan sendi
4.    Ajari klien dan keluarga ubah posisi    Menghilangkan tekanan pada jaringan
dengan sering dengan personel cukup dan meningkatkan  sirkulasi, tehnik
serta demonstrasikan atau bantu tehnik pemindahan yang tepat dapat
pemindahan dan penggunaan bantuan mencegah robekan abrasi kulit.
mobilitas, mis: trapeze
Ajarkan keluarga untuk memberikan    Menghindari cedera akibat kecelakaan
lingkungan yang aman, mis: menaikkan atau jatuh.
kursi atau kloset, menggunakan
pegangan tangga pada bak atau
pancuran dan toilet, penggunaan alat
bantu mobilitas atau kursi roda
Kolaborasi dengan dokter pemberian
obat nyeri

kl

1. Evaluasi keperawatan
S : lansia mengatakan sudah memodifikasi lingkungan dan memakai alat
bantu jalan dan melihat, pasien juga mengatakan tidak merasa nyeri lagi
O : - lantai tidak licin, pencahyaan baik, tepasang pegangan di toilet, pasien
memakai tingkat dan kacamata, pasien terlihat baik dan tidak merasa nyeri
A :  Masalah teratasi
P :  Masalah teratasi pasien pulang.