NAMA : Nurhayaty.

Pangaribuan
NIM : 170204047
KELAS : D. 4.2

Pengkajian Keperawatan :
 Ny. NA
 Usia : 32 tahun
 Alamat : Desa Dangger Kec. Gembong, Tangerang
 Agama : Islam
 Pekerjaan :Usaha warung
 Pendidikan : -
 Status : Menikah
 Masuk RSCM : Kamis, 28 Agustus 2009
 Pukul : 00.31
Keluhan utama :
 Kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri melepuh karena terkena api sejak delapan
jam sebelum masuk rumah sakit.
 Pasien kemudian dibawa ke RS Balaraja dan diberi perawatan luka dengan
menggunakan salep, kemudian dirujuk ke RS Tangerang dan diberikan perawatan
luka (diberi MEBO & kassa kering) dan obat suntik (Antibiotik, ATS/TT). Pasien
kemudian dirujuk ke RSCM atas permintaan keluarga.
 Pasien memiliki riwayat penyakit dahulu Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma
disangkal.
 
Kesadaran compos mentis, BB 55 kg
• Primary survey
A : Bebas, bulu hidung tidak terbakar
B : Spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler,
kedalaman cukup
C : Akral hangat, CRT < 2”, tekanan darah
100/80 mmHg, frekuensi nadi 112x/menit, suhu afebris
 D : GCS 15, E4M6V5
 Secondary survey
Kepala&wajah : deformitas (-), tampak bula pada sisi
kiri wajah, bibir edema (+)
Mata : kelopak atas mata kiri edema (+) dan
tidak dapat dibuka, konjungtiva tidak pucat, sklera
tidak ikterik
Leher : pembesaran KGB (-)
THT : sekret (-)
Dada : simetris dalam diam dan pergerakan
Jantung : BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, lemas, NT (-), tdk teraba massa,
BU (+) normal, H/L ttb
Ekstremitas : lihat status lokalis
Status Alokasi :
• Kepala dan leher :4%
• Trunkus anterior :0%
• Trunkus posterior :0%
• Ext. atas kanan :2%
• Ext. atas kiri : 3 %
• Ext. bawah kanan :0%
• Ext. bawah kiri :2%
• Genitalia :0%+
• Total : 11 %

Pemeriksaan penunjang
• RUTIN
Hb : 13,3 g/dL
Ht : 40 %
Leukosit : 16700/L
 Trombosit : 343.000/L
MCV : 79 fl
MCH : 27 pg
MCHC : 34 g/dL
• Lactate : 2,7 mmol/L
• PT/APTT: 10,8 (12) / 30,8 (33,5)
• URINALISIS
• Sedimen
• Sel epitel :+
• Leukosit : 1-2
• Eritrosit : 10-11
• Silinder :-
• Kristal :-
• Bakteri :-

Diagnosa Keperawatan:
 Defisit volume cairan b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar
 Gangguan pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas
 Nyeri akut b.d kerusakan kulit dan jaringan
 Gangguan integritas kulit b.d kerusakan kulit dan jaringan yang terkena luka bakar

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Defisit volume  BP 100-140/60-90  Monitor dan catat intake, output
cairan b.d mmHg (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam)
banyaknya  Produksi urine >30  Beri cairan infus yang
 penguapan/cairan ml/jam (minimal 1 mengandung elektrolit (pada 24
tubuh yang keluar ml/kg BB/jam) jam ke I), sesuai dengan rumus
(Setelah dilakukan  Ht 37-43 % formula yang dipakai
tindakan  Turgor elastic  Monitor vital sign
keperawatan dalam  Mucosa lembab  Monitor kadar Hb, Ht,
waktu 2 x 24 jam  Akral hangat elektrolit, minimal setiap 12
pemulihan cairan jam.
 Rasa haus tidak
optimal dan
ada
keseimbangan
elektrolit serta
perfusi organ vital
tercapai)
2 Gangguan  Tidak ada tanda-  Mengkaji tanda-tanda distress
pertukaran tanda sianosis nafas, bunyi, frekuensi, irama,
gas/oksigen b.d  Frekuensinafas 12 kedalaman nafas.
kerusakan jalan - 24 x/mnt  Monitor tanda-tanda hypoxia
nafas(Setelah  SP O2 > 95 (agitsi,takhipnea,
dilakukan tindakan stupor,sianosis)
keperawatan dalam  Monitor hasil laboratorium,
waktu 2 x 24 jam AGD, kadar oksihemoglobin,
oksigenasi jaringan hasil oximetri nadi.
adekuat)  Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemasangan endotracheal
tube atau tracheostomi tube bila
diperlukan.
 Kolabolarasi dengan tim medis
untuk pemasangan ventilator
bila diperlukan.
 Kolaborasi dengan tim medis
untuik pemberian inhalasi terapi
bila diperlukan
 3 Nyeri akut b.d  Skala 1-2  Kaji rasa nyeri yang dirasakan
kerusakan kulit dan  Expresi wajah klien
jaringan(Setelah tenang  Atur posisi tidur dengan
dilakukan tindakan  Nadi 60-100x/mnt nyaman
keperawatan dalam  Klien tidak gelisah  Anjurkan klien untuk teknik
selama masa relaksasi
perawatan nyeri  Lakukan prosedur pencucian
berkurang) luka dengan hati-hati
 Anjurkan klien untuk
mengekspresikan rasa nyeri
yang dirasakan
 Beri tahu klien tentang
penyebab rasa sakit pada luka
bakar
 Kolaborasi dengan tinm medis
untuik pemberian analgesik
4 Gangguan integritas  Luka sembuh  Kaji luka pada fase akut
kulit b.d kerusakan sesuai dengan fase (perubahan warna kulit)
kulit dan jaringan  penyembuhan luka  Cegah adanya gesekan pada
yang terkena luka kulit yang terdapat luka
bakar (Setelah  Lakukan perawatan pada luka
dilakukan tindakan bakar
keperawatan selama
masa penyembuhan
luka bakar sembuh
dengan baik dan
integritas kulit)

Implementasi

 Ny. NA
  Usia : 32 tahun
 Alamat : Desa Dangger Kec. Gembong, Tangerang
 Agama : Islam
 Pekerjaan :Usaha warung
 Pendidikan : -
 Status : Menikah
 Masuk RSCM : Kamis, 28 Agustus 2009
 Pukul : 00.31
Tindakan yang dilakukan
Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri
Mengajarkan pasien teknik relaksasi pernapasan dalam
Memberi analgetik inj keterolac 1 amp melalui vena

untuk istirahat saat Menganjurkan pasien merasakan nyeri

Memberikan analgetik inj. Keterolax 1 amp melalui vena
Menciptakan lingkungan yang tenang dan membatasi pengunjung - Mengkaji skala nyeri dan
lokasi nyeri

Memberikan analgetik inj. Katorolax 1 amp melalui vena - Mengajarkan pasien teknik
relaksasi pernapasan dalam

Catatan Perkembangan
Hari/ Tgl/ Perkembangan Tanda
Jam Tangan
Kamis 28 S : Klien mengatakan nyeri
Agustus pada luka
2009 O : Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Evaluasi
Dx1
S : Klien merasa tidak lemas
O : Turgor kulit baik, mukosa lembab, kadar Kalium= 4.0 mEq/L dan kadar Natrium= 135
mEq/L, intake dan output seimbang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Dx 2

S : Klien mengatakan sesak berkurang

O : Klien kadang-kadang masih terlihat bernafas cepat, RR: 25 kali/menit, SaO2 = 95 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Dx4
S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 4
O : Klien tidak meringis dan nadi 112x/menit,
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Dx5
S : Klien masih mengeluhkan perih pada luka
O : Masih ada luka terbuka
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutka