ASKEP

KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN RESIKO JATUH PADA LANSIA

Disusun Oleh :
Rizma Tia Yuniar
Nurdila Dwi Putri
Vivi Anggreini
Nurul Fajrin Desprina
Jihan Khusnul Kharimah

Dosen Pengampu :
Ns.Maswarni, S.Kep., M.Kes

FAKULTAS MATEMATIKA ILMU PENGETAHUAN ALAM DAN

KESEHATAN PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RIAU
PEKANBARU
2022
 BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang

Lanjut Usia adalah fase menurunnya kemampuan akal dan fisik, yang di mulai dengan
adanya beberapa perubahan dalam hidup. Sebagai mana di ketahui, ketika manusia mencapai
usia dewasa, ia mempunyai kemampuan reproduksi dan melahirkan anak. Ketika kondisi
hidup berubah, seseorang akan kehilangan tugas dan fungsi ini, dan memasuki selanjutnya,
yaitu usia lanjut, kemudian mati. Bagi manusia yang normal, siapa orangnya, tentu telah siap
menerima keadaan baru dalam setiap fase hidupnya dan mencoba menyesuaikan diri dengan
kondisi lingkunganya (Darmojo, 2009).
Penuaan adalah suatu proses alami yang tidak dapat dihindari, berjalan secara terus-menerus
dan berkesinambungan (Depkes RI, 2001 dalam Maryam dkk, 2011). Proses ini merupakan
tahap akhir dari siklus hidup manusia yang akan dialami oleh setiap individu (Surilena&
Agus, 2006). Pertambahan usia akan menimbulkan perubahan-perubahan pada struktur dan
fisiologis dari berbagai sel/jaringan/organ dan sistem yang ada pada tubuh manusia sehingga
menyebabkan sebagian besar lansia mengalami kemunduran atau perubahan pada fisik,
psikologis, dan sosial (Mubarak dkk, 2010; Putri dkk, 2008).
Salah satu perubahan fisik yang terjadi pada lansia yaitu perubahan morfologi pada otot yang
menyebabkan perubahan fungsional otot, yaitu terjadi penurunan kekuatan dan kontraksi otot,
elastisitas dan fleksibilitas otot, serta kecepatan dan waktu rekasi. Penurunan fungsi dan
kekuatan otot akan mengakibatkan penurunan kemampuan mempertahankan keseimbangan
poostural atau keseimbangan tubuh lansia. Gangguan keseimbangan tubuh akibat penuaan
merupakan masalah yang sering terjadi pada lansia. Apabila gangguan keseimbangan ini
tidak dikontrol maka akan meningkatkan risiko jatuh pada lansia (Kustanto dkk, 2007). Jatuh
dan kecelakaan pada lansia merupakan penyebab kecacatan yang utama. Jatuh adalah
kejadian secara tiba-tiba dan tidak disengaja yang mengakibatkan seseorang mendadak
terbaring atau terduduk dilantai (Maryam, 2008).
Berdasarkan penduduk lansia di Indonesia pada tahun 2020 mendatang sudah mencapai
angka 11.4% atau tercatat sekitar 28.8 juta orang yang menyebabkan jumlah penduduk lansia
terbesar di dunia (BPS, 2007). Insiden jatuh di Indonesia tercatat dari 115 penghuni panti
sebanyak 30 lansia atau sekitar 43.47% mengalami jatuh. Kejadian jatuh pada lansia
dipengaruhi oleh faktor intrinsik seperti gangguan gaya berjalan, kelemahan otot ekstremitas
bawah, kekakuan sendi, sinkope dan dizziness, serta faktor ekstrinsik seperti lantai yang licin
dan tidak rata, tersandung benda-benda, penglihatan kurang karena cahaya kurang terang dan
lain-lain (Darmojo, 2009).  
Penyebab jatuh pada lansia adalah penyakit yang sedang diderita, seperti hipertensi, stroke,
sakit kepala/pusing, nyeri sendi, reumatik dan diabetes. Perubahan-perubahan akibat proses
penuaan seperti penurunan pendengaran, penglihatan, status mental, lambatnya pergerakan,
hidup sendiri, kelemahan otot kaki bawah, gangguan keseimbangan dan gaya berjalan. Faktor
lingkungan terdiri dari penerangan yang kurang, bendabenda dilantai (tersandung karpet),
tangga tanpa pagar, tempat tidur atau tempat buang air yang terlalu rendah, lantai yang tidak
rata, licin serta alat bantu jalan yang tidak tepat. Jatuh (falls) merupakan suatu masalah yang
sering terjadi pada lansia (Maryam, 2008).
Faktor risiko jatuh meliputi faktor intrinsik dan ekstrinsik, faktor intrinsik antara lain sistem
saraf pusat, demensia, gangguan sistem sensorik, gangguan sistem kardiovaskuler, gangguan
metabolisme, dan gangguan gaya berjalan. Faktor ekstrinsik meliputi lingkungan, aktifitas,
dan obat-obatan, selama proses menua, lansia mempunyai konsekuensi untuk jatuh salah satu
masalah kesehatan yang sering terjadi pada lansia adalah instabilitas yaitu berdiri dan
berjalan tidak stabil atau mudah jatuh. Jatuh dianggap sebagai konsekuensi alami tetapi jatuh
bukan merupakan bagian normal dari proses penuaan (Stanley, 2006).
Upaya pencegahan perlu dilakukan untuk meminimalisir kejadian jatuh pada lansia.
Pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya jatuh pada lansia,
mengidentifikasi faktor risiko dilakukan untuk mencari adanya faktor intrinsik risiko jatuh,
keadaan lingkungan rumah yang berbahaya yang dapat menyebabkan jatuh harus
dihilangkan. Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan dilakukan untuk berpindah tempat
dan pindah posisi, penilaian postural sangat diperlukan untuk mengurangi faktor penyebab
terjadinya risiko jatuh, serta mengatur atau mengatasi fraktur situasional dapat dicegah
dengan melakukan pemeriksaaan rutin kesehatan lansia secara periodik (Mariyam, 2008).

Rumusan Masalah
Jatuh adalah suatu kejadian secara tiba-tiba dan tidak disengaja yang mengakibatkan
seseorang terbaring atau terduduk dilantai (Maryam, 2008). Jatuh pada lanjut usia
merupakan masalah yang sering terjadi, penyebabnya adalah multi-faktor, serta banyak yang
berperan didalamnya, baik faktor intrinsik maupun faktor ekstrinsik. Pencegahan risiko jatuh
pada lansia misalnya dengan memindahkan benda berbahaya, ruangan tidak gelap, lantai
tidak licin dan lain-lain. Peningkatan jumlah penduduk lansia berdampak pada masalah-
masalah yang ditimbulkan seperti yang diuraikan diatas salah satunya adalah risiko jatuh.

Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini terdiri dari tujuan umum dan tujuan khusus sebagai berikut:
Tujuan Umum
Memahami asuhan keperawatan lansia dengan permasalahan degeneratif : Jatuh
Tujuan Khusus
Memahami pengertian dari resiko jatuh.
Memahami penyebab dari jatuh pada lansia.
Memahami faktor risiko jatuh pada lansia.
Memahami pencegahan jatuh pada lansia.
Memahami komplikasi jatuh pada lansia.
Memahami pendekatan diagnostik dari jatuh pada lansia.
Memahami penatalaksanaan jatuh pada lansia.
Memahami asuhan keperawatan pada lansia.
Manfaat Penelitian
Manfaat dari penelitian ini adalah terdiri dari:
Bagi Intitusi Pendidikan
Sebagai bahan informasi untuk mengetahui asuhan keperawatan lansia dengan permasalahan
degeneratif : Jatuhdan sebagai sumber bacaan bagi mahasiswa keperawatan, diharapkan dapat
digunakan sebagai bahan perbandingan, bahan kajian, atau pengembangan terhadap ilmu
keperawatan khususnya keperawatan gerontik.
Bagi Masyarakat
Dapat memberikan informasi kepada keluarga dan masyarakat bahwa kejadian jatuh pada
lanjut usia berhubungan erat dengan faktor kondisi lingkungan fisik rumah yang
membahayakan sehingga keluarga dan masyarakat dapat memodifikasi kondisi lingkungan
fisik rumah yang baik dan aman bagi lanjut usia dalam mencegah kejadian jatuh pada lanjut
usia.
Bagi Penulis
Sebagai bahan masukan dari hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat, memberikan
kritik dan saran, serta tambahan informasi guna memecahkan masalah atau mencari solusi
untuk menurunkan faktor risiko yang dapat menyebabkan jatuh pada lansia.
 BAB II

PEMBAHASAN

Konsep jatuh
Definisi
Jatuh merupakan masalah kesehatan utama pada lansia, yang menyebabkan cidera,
hambatan mibilitas serta kematian. Selain cidera fisik yang berkaitan dengan jatuh,
individu dapat mengalami dampak psikologis seperti takut terjatuh kembali, kehilangan
kepercayaan diri, peningkatan ketergantungan, dan isolasi social. (Downton &
Andrews,1990; Tideiksaar, 1997; Tinetti & Powell, 1993).

Jatuh adalah suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang
melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di lantai /
tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka ( Reuben,
1996 ).

Faktor Risiko
Untuk dapat memahami faktor risiko jatuh, maka harus dimengerti bahwa stabilitas
badan ditentukan atau dibentuk oleh:
Sistem sensori
Yang berperan di dalamnya adalah: visus ( penglihatan ), pendengaran, fungsi
vestibuler, dan proprioseptif. Semua gangguan atau perubahan pada mata akan
menimbulkan gangguan penglihatan. Semua penyakit telinga akan menimbulkan
 gangguan pendengaran. Vertigo tipe perifer sering terjadi pada lansia yang diduga
karpena adanya perubahan fungsi vestibuler akibat proses manua. Neuropati perifer dan
penyakit degeneratif leher akan mengganggu fungsi proprioseptif ( Tinetti, 1992 ).
Gangguan sensorik tersebut menyebabkan hampir sepertiga penderita lansia mengalami
sensasi abnormal pada saat dilakukan uji klinik.
Sistem saraf pusat ( SSP )
SSP akan memberikan respon motorik untuk mengantisipasi input sensorik.
Penyakit SSP seperti stroke, Parkinson, hidrosefalus tekanan normal, sering diderita oleh
lansia dan menyebabkan gangguan fungsi SSP sehingga berespon tidak baik terhadap
input sensorik ( Tinetti, 1992 ).
Kognitif
Pada beberapa penelitian, dementia diasosiasikan dengan meningkatkan risiko jatuh.
Muskuloskeletal ( Reuben, 1996; Tinetti, 1992; Kane, 1994; Campbell, 1987; Brocklehurs,
1987 ).
Faktor ini disebutkan oleh beberapa peneliti merupakan faktor yang benar – benar murni
milik lansia yang berperan besar terhadap terjadinya jatuh. Gangguan muskuloskeletal.
Menyebabkan gangguan gaya berjalan (gait) dan ini berhubungan dengan proses menua yang
fisiologis. Gangguan gait yang terjadi akibat proses menua tersebut antara lain disebabkan
oleh:
Kekakuan jaringan penghubung
Berkurangnya massa otot
Perlambatan konduksi saraf
Penurunan visus / lapang pandang
Kerusakan proprioseptif
Semua perubahan tersebut mengakibatkan kelambanan gerak, langkah yang
pendek, penurunan irama, dan pelebaran bantuan basal. Kaki tidak dapat menapak
dengan kuat dan lebih cenderung gampang goyah. Perlambatan reaksi mengakibatkan
seorang lansia susah / terlambat mengantisipasi bila terjadi gangguan seperti terpleset,
tersandung, kejadian tiba – tiba, sehingga memudahkan jatuh.
Faktor resiko jatuh lainnya pada lansia dibagi menjadi 2 faktor yaitu faktor
intrinsik dan ekstrinsik :
Faktor intrinsik
Proses penuaan dan beberapa kondisi penyakit, termasuk penyakit jantung dan stroke dan
gangguan ortopedik serta neurologic.
Pasien yang mempunyai diagnosis kompleks, individu dengan rawat inap lebih pendek
difasilitas perawatan akut, dan individu yang menjalani fase rehabilitasi lebih cepat sangat
rentan terhadap jatuh.
Kebutuhan eliminasi individu saat dikamar mandi, diakibatkan oleh pergerakan yang tidak
focus, serta penglihatan yang kurang jelas.
Perubahan status mental misalnya agitasi, depresi, dan ansietas.
Faktor ekstrinsik
Alat – alat atau perlengkapan rumah tangga yang sudah tua, tidak stabil, atau tergeletak di
bawah
tempat tidur atau WC yang rendah / jongkok
tempat berpegangan yang tidak kuat / tidak mudah dipegang
Lantai yang tidak datar baik ada trapnya atau menurun
Karpet yang tidak dilem dengan baik, keset yang tebal / menekuk pinggirnya, dan benda-
benda alas lantai yang licin atau mudah tergeser
Lantai yang licin atau basah
Penerangan yang tidak baik (kurang atau menyilaukan)
Alat bantu jalan yang tidak tepat ukuran, berat, maupun cara penggunaannya.

Penyebab Jatuh Pada Lansia

Penyebab jatuh pada lansia biasanya merupakan gabungan beberapa faktor, antara
lain: ( Kane, 1994; Reuben , 1996; Tinetti, 1992; campbell, 1987; Brocklehurs, 1987 ).
Kecelakaan : merupakan penyebab jatuh yang utama ( 30 – 50% kasus jatuh lansia ), Murni
kecelakaan misalnya terpeleset, tersandung. Gabungan antara lingkungan yang jelek dengan
kelainan – kelainan akibat proses menua misalnya karena mata kurang awas, benda – benda
yang ada di rumah tertabrak, lalu jatuh, nyeri kepala dan atau vertigo, hipotensi orthostatic,
hipovilemia / curah jantung rendah, disfungsi otonom, penurunan kembalinya darah vena ke
jantung, terlalu lama berbaring, pengaruh obat-obat hipotensi, hipotensi sesudah makan
Obat – obatan
Diuretik / antihipertensi
Antidepresen trisiklik
Sedativa
Antipsikotik
Obat – obat hipoglikemia
Alkohol
Proses penyakit yang spesifik
Penyakit – penyakit akut seperti :
Kardiovaskuler : – aritmia
stenosis aorta
sinkope sinus carotis
Neurologi : – TIA
Stroke
Serangan kejang
Parkinson
Kompresi saraf spinal karena spondilosis
Penyakit serebelum
Idiopatik ( tak jelas sebabnya)
Sinkope : kehilangan kesadaransecara tiba-tiba
Drop attack ( serangan roboh )
Penurunan darah ke otak secara tiba – tiba
Terbakar matahari

Faktor Presipitasi Jatuh

Menurut Reuben (1996) Faktor yang mempresipitasi jatuh antara lain :
Aktivitas
Sebagian besar jatuh terjadi pada saat lansia melakukan aktivitas biasa seperti
berjalan, naik atau turun tangga, mengganti posisi. Hanya sedikit sekali ( 5% ), jatuh
terjadi pada saat lansia melakukan aktivitas berbahaya seperti mendaki gunung atau
olahraga berat. Jatuh juga sering terjadi pada lansia dengan banyak kegiatan dan olahraga,
mungkin disebabkan oleh kelelahan atau terpapar bahaya yang lebih banyak. Jatuh juga
sering terjadi pada lansia yang imobil ( jarang bergerak ) ketika tiba – tiba dia ingin
pindah tempat atau mengambil sesuatu tanpa pertolongan.
Lingkungan
Sekitar 70% jatuh pada lansia terjadi di rumah, 10% terjadi di tangga, dengan
kejadian jatuh saat turun tangga lebih banyak dibanding saat naik, yang lainnya terjadi
 karena tersandung / menabrak benda perlengkapan rumah tangga, lantai yang licin atau
tak rata, penerangan ruang yang kurang
Penyakit Akut
Dizzines dan syncope, sering menyebabkan jatuh. Eksaserbasi akut dari penyakit
kronik yang diderita lansia juga sering menyebabkan jatuh, misalnya sesak nafas akut
pada penderita penyakit paru obstruktif menahun, nyeri dada tiba – tiba pada penderita
penyakit jantung iskenmik, dan lain – lain.

Komplikasi
Jatuh pada lansia menimbulkan komplikasi – komplikasi seperti : ( Kane, 1994; Van –
der – Cammen, 1991 )
Perlukaan ( injury )
Rusaknya jaringan lunak yang terasa sangat sakit berupa robek atau tertariknya jaringan otot,
robeknya arteri / vena
Patah tulang ( fraktur ) : Pelvis, Femur ( terutama kollum ), humerus, lengan bawah, tungkai
bawah, kista
Hematom subdural
Perawatan rumah sakit
Komplikasi akibat tidak dapat bergerak ( imobilisasi )
Risiko penyakit – penyakit iatrogenic
Disabilitas
Penurunan mobilitas yang berhubungan dengan perlukaan fisik
Penurunan mobilitas akibat jatuh, kehilangan kepercayaan diri, dan pembatasan gerak
Resiko untuk dimasukkan dalam rumah perawatan ( nursing home )
Mati
Pencegahan
Usaha pencegahan merupakan langkah yang harus dilakukan karena bila sudah
terjadi jatuh pasti terjadi komplikasi, meskipun ringan tetap memberatkan.
Ada 3 usaha pokok untuk pencegahan, antara lain : ( Tinetti, 1992; Van – der –
Cammen, 1991; Reuben, 1996 )

Identifikasi faktor resiko

 Pada setiap lansia perlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari adanya faktor
intrinsik risiko jatuh, perlu dilakukan assesmen keadaan sensorik, neurologik,
muskuloskeletal dan penyakit sistemik yang sering mendasari / menyebabkan jatuh.

Keadaan leingkungan rumah yang berbahaya dan dapat menyebabkan jatuh

harus dihilangkan. Penerangan rumah harus cukup tetapi tidak menyilaukan. Lantai
rumah datar, tidak licin, bersih dari benda – benda kecil yang susah dilihat. Peralatan
rumah tangga yangsudah tidak aman ( lapuk, dapat bergeser sendiri ) sebaiknya
diganti, peralatan rumah ini sebaiknya diletakkan sedemikian rupa sehingga tidak
mengganggu jalan / tempat aktifitas lansia. Kamar mandi dibuat tidak licin, sebaiknya
diberi pegangan pada dindingnya, pintu yang mudah dibuka. WC sebaiknya dengan
kloset duduk dan diberi pegangan di dinding.

Obat – obatan yang menyebabkanhipotensi postural, hipoglikemik atau

penurunan kewaspadaan harus diberikan sangat selektif dan dengan penjelasan yang
komprehensif pada lansia dan keluargannya tentang risiko terjadinya jatuh akibat
minum obat tertentu.

Alat bantu berjalan yang dipakai lansia baik berupa tongkat, tripod, kruk atau
walker harus dibuat dari bahan yang kuat tetapi ringan, aman tidak mudah bergeser
serta sesuai dengan ukuran tinggi badan lansia.

2. Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan ( gait )

Setiap lansia harus dievaluasi bagaimana keseimbangan badannya dalam

melakukan gerakan pindah tempat, pindah posisi. Penilaian postural sway sangat
diperlukan untuk mencegah terjadinya jatuh pada lansia. Bila goyangan badan pada
saat berjalan sangat berisiko jatuh, maka diperlukan bantuan latihan oleh rehabilitasi
medik. Penilaian gaya berjalan ( gait ) juga harus dilakukan dengan cermat apakah
penderita mengangkat kaki dengan benar pada saat berjalan, apakah kekuatan otot
ekstremitas bawah penderita cukup untuk berjalan tanpa bantuan. Kesemuanya itu
harus dikoreksi bila terdapat kelainan / penurunan.

3. Mengatur / mengatasi fraktur situasional

Faktor situasional yang bersifat serangan akut / eksaserbasi akut, penyakit yang
dideriata lansia dapat dicegah dengan pemeriksaan rutin kesehatan lansia secara periodik.
Faktor situasional bahaya lingkungan dapat dicegah dengan mengusahakan perbaikan
 lingkungan seperti tersebut diatas. Faktor situasional yang berupa aktifitas fisik dapat
dibatasi sesuai dengan kondisi kesehatan penderita. Perlu diberitahukan pada penderita
aktifitas fisik seberapa jauh yang aman bagi penderita, aktifitas tersebut tidak boleh
melampaui batasan yang diperbolehkan baginya sesuai hasil pemeriksaan kondisi fisik.
Bila lansia sehat dan tidak ada batasan aktifitas fisik, maka dianjurkan lansia tidak
melakukan aktifitas fisik sangat melelahkan atau beresiko tinggi untuk terjadinya jatuh.

Konsep Asuhan Keperawatan

Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh
(Boedihartono, 1994 : 10).
Anamnesis
Riwayat medis umum
Tingkat mobilitas
Riwayat jatuh sebelumnya
Anamnesis dilakukan baik terhadap penderita ataupun saksi mata jatuh atau keluarganya.
Anamnesis ini meliputi :
Seputar jatuh : mencari penyebab jatuh misalnya terpeleset, tersandung, berjalan, perubahan
posisi badan, waktu mau berdiri dari jongkok, sedang makan, sedang buang air kecil atau
besar, sedang batuk atau bersin, sedang menoleh tiba – tiba atau aktivitas lain.
Gejala yang menyertai : nyeri dada, berdebar – debar, nyeri kepala tiba-tiba, vertigo, pingsan,
lemas, konfusio, inkontinens, sesak nafas.
Kondisi komorbid yang relevan : pernah stroke, Parkinsonism, osteoporosis, sering kejang,
penyakit jantung, rematik, depresi, defisit sensorik.
Review obat – obatan yang diminum : antihipertensi, diuretik, autonomik bloker,
antidepresan, hipnotik, anxiolitik, analgetik, psikotropik.
Review keadaan lingkungan : tempat jatuh, rumah maupun tempat – tempat kegiatannya.
Obat – obatan uang dikonsumsi : Terutama obat antihipertensi dan psikotropika
Apa yang dipikirkan pasien sebagai penyebab jatuh
Apakah pasien sadar bahwa akan jatuh?
Apakah kejadian jatuh tersebut sama sekali tak terduga?
Apakah pasien terpeleset atau terantuk?
Lingkungan sekitar tempat jatuh
Waktu di tempat jatuh
Saksi
Kenyataanya dengan perubahan postur, batuk, buang air kecil, memutar kepala
Gejala yang terkait
Kepala terasa ringan, dizziness, vertigo
Palpitasi
Nyeri dada, sesak
Gejala neurolgis fokal mendadak (kelemahan, gangguan sensorik, disertai, ataksia, bingung,
afaksia)
Inkontinensia urin atau alvi
Hilangnya kesadaran
Apakah yang langsung diingat segera setelah jatuh?
Apakah pasien dapat bangkit setelah jatuh dan jika dapat, berapa lama waktu yang diperlukan
untuk dapat bangkit setelah jatuh?
Apakah adanya hilangnya kesadaran dapat dijelaskan oleh saksi?
Pengkajian fungsional
Aktivitas/Istirahat:
Gejala : Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan stres pada sendi;
kekakuan pada pagi hari, biasanya terjadi bilateral dan simetris.
Limitasi fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang, pekerjaan,
keletihan.
Tanda :Malaise, keterbatasan rentang gerak; atrofi otot, kulit, kontraktor/ kelaianan pada
sendi.
Kardiovaskular:
Gejala : Fenomena Raynaud jari tangan/ kaki ( mis: pucat intermitten, sianosis, kemudian
kemerahan pada jari sebelum warna kembali normal).
Integritas Ego:
Gejala : Faktor-faktor stres akut/ kronis: mis; finansial, pekerjaan, ketidakmampuan,
faktor-faktor hubungan, keputusan dan ketidakberdayaan ( situasi ketidakmampuan ),
ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas pribadi ( misalnya ketergantungan pada
orang lain).
Makanan/Cairan:
Gejala ; Ketidakmampuan untuk menghasilkan/ mengkonsumsi makanan/ cairan
adekuat: mual, anoreksia, kesulitan untuk mengunyah.
Tanda : Penurunan berat badan, kekeringan pada membran mukosa.
Hygiene:
Gejala : Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan pribadi,
ketergantungan.
Neurosensori:
Gejala : Kebas, semutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari tangan.
Tanda : Pembengkakan sendi simetris.
Nyeri/Kenyamanan:
Gejala : Fase akut dari nyeri ( mungkin tidak disertai oleh pembengkakan jaringan
lunak pada sendi ).
Keamanan:
Gejala : Kulit mengkilat, tegang, nodul subkutan, Lesi kulit, ulkus kaki. Kesulitan
dalam ringan dalam menangani tugas/ pemeliharaan rumah tangga. Demam ringan menetap
Kekeringan pada mata dan membran mukosa.
Interaksi Sosial:
Gejala : Kerusakan interaksi sosial dengan keluarga/ orang lain; perubahan peran;
isolasi.
Pemeriksaan Fisik
Tanda vital : nadi, tensi, respirasi, suhu badan ( panas / hipotermi ).
Kepala dan leher : penurunan visus, penurunan pendengaran, nistagmus, gerakan yang
menginduksi ketidakseimbangan, bising Jantung : aritmia, kelainan katup.
Kulit : Turgor, trauma, kepucatan
Mata : Visus
Kardiovaskular : Aritmia, bruit karotis, tanda stenosis aorta, sensitivitas sinus karotis
Neurologi : perubahan status mental, defisit fokal, neuropati perifer, kelemahan otot,
instabilitas, kekakuan, tremor.
Muskuloskeletal : perubahan sendi, pembatasan gerak sendi problem kaki ( podiatrik ),
deformitas.
Analisa Data
Subyektif: terdapat keluhan perasaan seperti akan jatuh, disertai atau tanpa dizzi-ness,
vertigo, rasa bergoyang, rasa tidak percaya diri untuk transfer atau mobilisaasi mandiri; atau
terdapat riwayat jatuh
Obyektif: terdapat faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik untuk terjadi jatuh.
Faktor intrinsik terdiri atas faktor lokal dan faktor sistemik.
Faktor interinsik lokal:osteoaritis genu/vertebra lumbal, plantar fascitis, kelemahan otot
kuadrisep femoris, gangguan pendengaran, gangguan penglihatan, gangguan pada alat
keseimbangan seperti vertigo yang dapat ditimbulkan oleh gangguan aliran darah ke otak
akibat hiperkoagulasi, hiperagregasi, atau spondiloartosis servikal.
Faktor intrinsik sistemik: penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), pnemonia, infark miokard
akut, gagal jantung, infeksi salurankemih, gangguan aliran darah ke otak (hiperkoagulasi,
strok, dan transient ischemic attac?TIA), diabetes militus dan/atau hipertensi (terutama jika
tak terkontrol), paresis inferior, penyakit atau sindrom parkinson, demensia, gangguan saraf
lain serta gangguan metabolik seperti hiponatremia, hipoglikemia atau hiperglikemia, dan
hipoksia.
Faktor risiko ekstrinsik/lingkungan antara lain:
alas kaki yang tidak sesuai,
kain/pakaian bagian bawah, atau tidak rata,
furnitur yang terlalu rendah atau tinggi,
tangga yang tak aman
kamar mandi dengan bak mandi/closet terlalu rendah atau tinggi dan tak memiliki alat bantu
untuk berpegangan,
tali atau kabel yang berserakan dilantai
karpet yang terlipat
benda – benda di lantai yang membuat seseorang terantuk.
Diagnosa Keperawatan
Resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisik, penurunan kekuatan ekstremitas
bawah, penyakit akut.
Resiko cedera berhubungan dengan lingkungan yang tidak nyaman
Gangguan mobilitas fisik b/d pengobatan, terapi pembatasan gerak, nyeri, kerusakan persepsi
sensori, intoleransi aktivitas, malnutrisi, kerusakan neuromuskuloskeletal, penurunan
kekuatan otot.
Nyeri akut b/d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Gangguan Persepsi sensori ( penglihatan, pendengaran, kinestetik, pengecapan, perabaan,
penciuman )
Intervensi Keperawatan
Resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisik, penurunan kekuatan ekstremitas
bawah, penyakit akut.
NOC : Perilaku safety: pencegahan jatuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x...., jatuh dapat dicegah dengan kriteria
hasil :
Penggunaan penghalang
Penggunaan restrain
Penyesuaian tinggi tempat tidur
Kontrol agitasi dan restlessness
Perhatian pada penggunaan medikasi yang meningkatkan risiko jatuh
Prosedur transfer yang aman
NIC : Pencegahan jatuh
Identifikasi penurunan kogniitif atau kelemahan fisik klien yang meningkatkan potensial
jatuh
Identifiksi kebiasan dan faktor yag mempengaruhi resiko jatuh
Review riwayat jatuh klien
Identifikasi lingkungan yang dapat meningkatkan potensial jatuh
Ajrakan klien untuk meminta bantuan dalam hal perpindahan
Pasang side rail
Bantu toileting pasien
Gunakan bed alarm
Berikan pencahayaan yang cukup
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek samping pengobatan yang
berkontribusi meningktaan resiko jatuh (eg.ortostatic hipotensi)

Resiko cedera berhubungan dengan lingkungan yang tidak nyaman

NOC : Perilaku Aman: Mencegah jatuh
Indikaor
Menghindari jatuh dan terpeleset di lantai
Menggunakan tongkat
Menjauhkan bahaya yang bisa menyebabkan jatuh
Memakai alas kaki yang tidak mudah slip
Mengatur tinggi tempat tidur
Menggunakan alat Bantu penglihatan
NIC :

Manajemen Lingkungan
Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
Identifilasi kebutuhan rasa aman bagi pasien berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif dan
riwayat perilaku masa lalu
Jauhkan lingkungan yang mengancam
Jauhkan objek yang berbahaya dari lingkungan
Berikan side rail
Antarkan pasien selama aktivitas di luar rumah sakit
Mencegah Jatuh :
Kaji penyebab defisit fisik pasien
Kaji karakteristik lingkungan yang menyebabkan jatuh
Monitor gaya jalan pasien, keseimbangan, tingkat kelelahan
Berikan penerangan yang cukup
Pasang siderail tempat tidur

Gangguan mobilitas fisik b/d pengobatan, terapi pembatasan gerak, nyeri, kerusakan persepsi
sensori, intoleransi aktivitas, malnutrisi, kerusakan neuromuskuloskeletal, penurunan
kekuatan otot.
NOC : Level Mobilitas ( Mobility Level )
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2X24 jam diharapkan pasien dapat :
a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
b. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
c. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
d. Pergerakan yang seimbang
e. Klien mampu melakukan ADL secara bertahap
NIC : Terapi latihan : Mobilitas sendi
Kaji keterbatasan pergerakan sendi dan pengaruh terhadap fubgsi tubuh
Kolaborasi pada fisioterapi untuk program latihan
Jelaskan kepada pasien dan keluarga tujuan dan rencana untuk melakukan latihan sendi
Monitor daerah yang tidak nyaman atau nyeri selama pergerakan /latihan
Hindari terjadinya trauma selama latihan
Dukung untuk latihan ROM aktif/pasif sesuai indikasi
Berikan reinforcement positif untuk hasil latihan yang telah dicapai klien

Nyeri akut b/d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC : Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Kriteria Hasil :
Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
Mampu menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri
NIC : Manajemen Nyeri/ Paint management

Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi
observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam
ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif
Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri
Kaji latar belakang budaya pasien
Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan,
aktifitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran
Kaji pengalaman individu terhadap nyeri,  keluarga dengan nyeri kronis
Evaluasi  tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga
Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
pencegahan
kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan  (seperti: temperatur ruangan, penyinaran, dll)
Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti: relaksasi, guided imagery, terapi
musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)

Gangguan Persepsi sensori ( penglihatan, pendengaran, kinestetik, pengecapan, perabaan,

penciuman ) Definisi : perubahan jumlah atau pola dari rangsangan yang masuk yang disertai
dengan pengurangan, membnci, mengubah atau kerusakan respon dari berbagai rangsangan.
NOC : Fungsi sensori : penglihatan
isual (Body image, Cognitive orientation, Sensory function Auditory (Cognitive orientation.
Communicative receptive ability,Distorted thought control )
Kriteria hasil :
Menunjukkan pemahaman verbal, tulis atau sinyal respon
Menunjukkan pergerakan dan ekspresi wajah yang rileks
Menjelaskan rencana memodifikasi gaya hidup untuk mengakomodasi kerusakan visual dan
pendengaran
Bebas dari bahaya fisik karena penurunan keseimbangan pendengaran, penglihatan dan
sensasi
Memelihara kontak dengan sumber komunitas yang tepat
NIC: Terapi kegiatan
Bekerjasama dengan tenaga kesehatan, dokter, dan/atau ahli terapis dalam merencanakan dan
memantau kegiatan program sebaimana mestinya
Tentukan komitmen pasien untuk meningkatkan frekuensi dan/atau jangkauan kegiatan
Bantu untuk menemukan makna diri melalui aktivitas yang biasa (misalnya bekerja) dan/atau
aktivitas liburan yang disukai
Bantu memilih kegiatan yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi, dan social
Bantu untuk memfokuskan pada apa yang dapat dilakukan pasien bukan pada kelemahan
pasien
Bantu mengidentifikasi dan memperoleh sumber daya yang diperlukan untuk kegiatan yang
dikehendaki
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Tn. D berumur 89 tahun, yang bertempat tinggal di Desa Banjaranyar, Jl. Brawijaya
no. 8 RT 1/ III, Sokaraja, Banyumas yang tinggal bersama dengan anak, menantu dan 1 orang
cucu perempuan, klien mengeluh penglihatannya agak berkurang sejak lima tahun yang lalu
dan merasa nyeri pada daerah ekstremitas kanan bawah. Klien mengatakan sekarang sering
sakit persendian, kadang-kadang kalau sakit sampai tidak bisa jalan. Klien mengatakan rasa
sakit mulai timbul sekitar 3 bulan yang lalu. Nyeri terasa betul pada saat cuaca dingin. Rasa
nyeri berkurang jika banyak istirahat. Nyeri terasa betul pada saat cuaca dingin. Fungsi
penglihatan klien sudah mulai berkurang.

PENGKAJIAN
Identitas Klien
Nama : Tn.D
Jenis Kelamin : Laki-Laki
TTL : Banyumas, 12 Desember 1924
Pendidikan Terakhir : SR
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Suku/Bangsa : Jawa /Indonesia
TB / BB : 165 cm / 57 kg
Penampilan umum : Tinggi, badan sedang (tidak terlalu kurus atau gemuk)
Alamat : Jl. Brawijaya no. 8 Rt 1/III, Desa Banjaranyar, Kec. Sokaraja, Kab.
Banyumas.
Orang terdekat
yang bisa dihubungi : Ny. T
Hubungan dengan lansia : Anak kandung
Alamat & No. Telp : Jl. Brawijaya no. 8 Rt 1/III, Desa Banjaranyar, Kec. Sokaraja, Kab.
Banyumas., 085647980300

Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Klien mengatakan sekarang sering sakit persendian, kadang-kadang kalau sakit sampai tidak
bisa jalan.
Keluhan Tambahan
Klien mengatakan fungsi penglihatannya berkurang sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Tn.D merasa dirinya sakit tetapi sakitnya tidak terlalu parah, keluhannya yang sering adalah
merasa nyeri pada daerah ekstremitas kanan bawah. Penglihatan agak berkurang
dibandingkan lima tahun lalu.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pernah menjalani operasi katarak 5 tahun yang lalu pada mata sebelah
kirinya.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit seperti klien
alami, dan tidak ada riwayat keturunan dari keluarganya.
Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Pensiunan Veteran
Pekerjaan Sebelumnya : Veteran dan pedagang
Sumber-sumber Pendapatan : Gaji Pensiunan veteran dan dari anak
Kecukupan terhadap kebutuhan : cukup
Genogram
Beliau mempunyai 6 orang anak, semua anaknya sudah berkeluarga dan mempunyai anak
dan cucu. Anak pertama adalah perempuan, sudah mempunyai suami tetapi sudah meninggal,
dan tidak mempunyai anak; anak kedua laki-laki , sudah mempunyai istri dan mempunyai 4
orang anak (laki-laki semua) dan sudah mempunyai cucu; anak ketiga adalah perempuan,
sudah mempunyai suami, mempunyai 4 anak (perempuan, laki-laki, laki-laki,
perempuan),anak pertamanya sudah meninggal, sudah mempunyai cucu dan sekarang beliau
tinggal bersama klien; anak keempat adalah laki-laki, sudah mempunyai istri, dan
mempunyai 3 orang anak laki-laki dan cucu; anak kelima adalah perempuan, sudah bersuami
dan mempunyai 2 orang anak laki-laki dan cucu; anak terakhir adalah perempuan sudah
bersuami dan mempunyai 2 orang
anak perempuan.

Genogram :

Keterangan: : Laki-laki : : Tinggal 1 Rumah

: Perempuan : Laki-laki meninggal

: Klien : Perempuan meninggal

Riwayat Lingkungan Hidup
Klien tinggal dirumahnya bersama anak, menantu, dan cucunya. Jumlah kamar dalam rumah
tersebut berjumlah 3 kamar, kondisi kamar cukup baik, peralatan cukup rapi, kondisi tempat
tidur baik, kamar mandi berkeramik dengan wc jongkok. Namun hanya ada 1 ventilasi kecil
dalam kamar dan 1 kipas angina, Tetangga Tn.D yang tedekat adalah Tn A.

Riwayat rekreasi
Tn. D hobi berjalan-jalan dan berkunjung kerumah saudara-saudara dan anak-anaknya,
sekarang klien tidak memungkinkan untuk melakukan rekreasi/ melakukan hobinya seperti
biasa karena kondisi yang tidak memungkinkan dan lemah. Klien mengatakan
penglihatannya sudah berkurang jika melihat jarak dekat dan jauh, dan sakit pada
persendiannya.

Sistem Pendukung
Didekat rumah Tn. D terdapat Bidan Desa bernama Bidan Ny. A, jarak bidan tersebut
berjarak sekitar 200 meter , terdapat Puskesmas di daerah Banjarsari yang berjarak sekitar 1
km, dan terdapat mantra Tn. D di daerah Banjarsari yang berjarak sekitar 800 meter dari
rumah Tn. D.

Pengkajian Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Dan Manajemen Kesehatan
DS: Klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah mahal dan
penting, jika klien sakit maka akan pergi ke RS
DO Klien sering dirawat di RS Banyumas karena sakitnya
:
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
DS: Klien mengatakan bahwa tidak ada masalah dalam nafsu
makannya, porsi makan yang diberikan selalu habis dan
lahap
DO Klien makan dengan lahap dan porsi makan yang diberikan
: anaknya selalu habis
c. Pola Eliminasi
DS: Keluarga klien mengatakan bahwa klien dapat melakukan
secara mandiri untuk pergi ke kamar mandi untuk
 BAB/BAK sesekali dibantu agar tidak terpeleset, Klien
mengatakan bahwa dalam BAB tidak ada masalah dan
lancar 1x sehari, dan dalam BAK lancar tidak ada masalah,
warna kuning jernih dan berbau. BAK 3-4x sehari
DO Klien pergi BAB dan BAK sendiri ke kamar mandi dan
: sesekali dibantu agar tidak terpeleset
d. Pola Aktivitas dan Latihan
DS: Klien mengatakan bahwa dalam beraktifitas klien hanya
didalam kamar saja, karena kondisinya yang sudah tidak
memungkinkan untuk keluar rumah dan pergi. Tetapi dalam
melakukan aktifitas seperti mandi, makan, minum, BAB
dan BAK klien dapat melakukannya sendiri dan kadang-
kadang dibantu oleh anak/cucunya jika merasa
persendiannya sakit dan penglihatannya kabur.
DO: Klien terlihat agak lemah, terlihat pergi ke kamar mandi dan
melakukan aktifitas mandiri.
NO ADLs 0 1 2 3 4
1 Makan/ minum √
2 Toileting √
3 Mandi √
4 Mobilisasi tepat tidur √
5 Ambulasi √

Keterangan:
0 : Mandiri 3 :Dibantu alat dan orang lain
1 : Dibantu alat 4 : Ketergantungan total
2 : Dibantu orang lain
e. Pola Istirahat Tidur
DS: Klien mengatakan jika istirahat klien tidur dengan nyenyak,
dan sering terbangun pada malam hari karena pusing dan
gatal di kepalanya, Klien didalam kamar hanya tiduran saja.
 Siang tidur pukul 13.00 WIB atau setelah solat dhuhur, dan
pada malam hari tidur pukul 19.00 WIB setelah solat isya.
DO Tidak terlihat lemas karena kurang tidur dan klien tidak
: terlihat mengantuk,
f. Pola Persepsi Kognitif
DS: Klien mengatakan bahwa penglihatannya sudah berkurang.
Sering meminta bantuan keluarga jika berjalan atau dengan
menggunakan tongkat.
DO Klien tampak menggunakan tongkat serta sesekali dibantu
: ketika berjalan oleh keluarganya dan klien memakai
kacamata.
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
DS: Klien mengatakan ekstremitas kanannya terasa sakit disertai
penglihatannya yang sudah berkurang
DO Klien mengatakan sudah sakit sejak 3 bulan lama dan ingin
: sembuh dari penyakitnya
h. Pola Peran dan Hubungan
DS: Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berinteraksi
dengan orang lain, terjalin hubungan yang harmonis dengan
keluarga dan teman /tetangga, kadang ada yang menjenguk
klien dirumah. Keluarga selalu memperhatikan dan
memberikan kasih sayang kepada klien.
DO Pasien tinggal bersama dengan anak kandungnya, menantu
: dan seorang cucunya dan dijenguk oleh keluarga/tetangga.
i. Pola Seksualitas
DS: Klien mengatakan bahwa klien adalah laki-laki dan sudah
mempunyai istri, anak , ,cucu dan buyut.
DO Klien berumur 89 tahun dan seorang laki-laki , mempunyai
: istri, anak, cucu dan buut.
j. Pola Koping dan Toleransi Stres
DS: Klien merasakan sakit dipersendian dan gangguan
penglihatan namun klien dapat menahan sakitnya dan selalu
terbuka jika ada masalah kepada keluarga
DO Klien selalu terbuka jika ada masalah
 :
k. Pola Nilai dan keyakinan
DS: Klien mengatakan beragama islam , setiap hari selalu
berdzikir dan menjalankan solat 5 waktu dan berdoa
DO Klien terlihat sedang berdoa dan berdzikir
:
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis GCS: E3 M6 V4
TTV : TD : 130/110 mmHg R: 23x.menit
N : 88 x/menit S: 37 Celcius
Pemeriksaan Head To Toe
Integument
Terjadi perubahan pada kulit yaitu tampak keriput, perubahan pigmentasi, turgor dan tekstur
cukup baik.
Kepala
Tidak ada keluhan yang berarti
Mata
Klien mengatakan terjadi penurunan penglihatan dibanding lima tahun lalu.
Telinga
Klien masih mampu mendengar dengan nada yang sedang tapi jika menggunakan suara
dengan frekwensi yang rendah, klien kurang mendengar.
Hidung
Tidak ada keluhan
Mulut dan tenggorokan
Klien mengatakan giginya sudah tanggal semua sehingga susah untuk mengunyah makanan,
kesulitan menelan kadang terjadi bila makanan yang dikonsumsi tidak lembut, terjadi juga
perubahan pada suara klien yaitu nada yang cukup rendah/ pelan.
Leher
Tidak ada keluhan yang serius hanya klien mengatakan sedikit agak terbatas gerakan
lehernya/pelan.
Payudara
Tidak ada kelainan.
System pernafasan
Tidak ada keluhan yang serius hanya apabila klien terlalu banyak aktivitas tampak seperti
kelelahan.
System kardiovaskuler
Tidak ada keluhan yang berarti. Tidak ada kelainan bunyi jantung 1 dan 2 masih terdengar
baik. CRT < 3 detik.
System gastrointestinal
Klien mengatakan tidak bisa mengunyah makanan oleh karena gigi sudah tanggal, klien juga
mengatakan nafsu makan berkurang, pola defekasi masih normal.
System perkemihan
Frekuensi BAB klien dan BAK lancar.
System genitoreproduksi
Tidak ada keluhan penting.
System musculoskeletal
Klien mengatakan sering terasa nyeri pada ekstremitas kanan bawah terutama bila cuaca
dingin.
System sarat pusat
Tidak ada keluhan yang berati. Daya ingat, cukup baik pada masalah jangka pendek dan
jangka panjang kadang–kadang ada yang terlupakan.
System endokrin
Terjadi perubahan pigmentasi kulit, perubahan rambut.
System Sensori
Penglihatan berkurang dibandingkan lima tahun yang lalu. Pendengaran, agak berkurang
dengan frekuensi yang rendah, Pengecapan, sensitifitas pengecapan berkurang, terjadi
perubahan nafsu makan. Penciuman, masih baik.

Pengkajian fungsional klien

Modifikasi dari Barthel indeks
No Kriteria Dengan bantuan Mandiri Keterangan

1. Makan 5 10 Frekuensi : 3x/hari

Jumlah : sekali
makan hanya
habis ½ porsi
 Jenis : bubur
atau nasi dan
makanan ringan
2. Minum 5 10 Frekuensi : sering
Jumlah : 2
Liter/hari
Jenis : air
putih atau teh
manis hangat di
pagi hari
3. Berpindah dari 5-10 15 Ny. Y mampu
kursi roda ke berjalan-jalan
tempat tidur, sendiri dan
sebaliknya istirahat kalau
kelelahan
4. Personal toilet, 0 5 Frekuensi :
muka, menyisir BAK 5-6 x/hari
rambut, gosok BAB 1x/hari
gigi Gosok gigi 2x/hari

5. Keluar masuk 5 10 Pasien masih

toilet (mencuci mampu
pakaian, melakukan
menyeka personal higiene
tubuh, secara mandiri
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi : mandi
2x/hari namun
sering 1x/hari
karena Ny. Y
mengeluh dingin
7. Jalan di 0 5 Ny. Y mampu
permukaan berjalan secara
 datar mandiri

8. Naik turun 5 10 Ny. Y mengeluh

tangga tidak kuat berjalan
naik turun tangga
tanpa bantuan
9. Mengenakan 5 10
pakaian
10 Kontrol bowel 5 10 Frekuensi : BAB
(BAB) 1x/hari
Konsistensi :
padat

11 kontrol bladder 5 10 Frekuensi :

(BAK) 4-5x/hari
Warna : kuning
12 Olahraga/ 5 10 Frekuensi :
latihan kadang-kadang
Jenis : senam
lansia
13 Rekreasi/ 5 10 Frekuensi :
pemanfaatan kadang-kadang
waktu luang jenis :
mengunjungi
sanak saudara
Keterangan:
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan
c. 60 : Ketergantungan Total
Intervensi hasil menunjukkan nilai pada angka 130 dengan interpretasi Tn. D
menunjukkan keterangan Mandiri.

Pengkajian Keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, beri nilai 1 jika klien
menunjukan salah satu kondisi di bawah ini. Intervensi hasil jumlahkan semua nilai yang
diperoleh klien dan interpretasikan sebagai berikut:
0–5 : Risiko jatuh rendah
6 – 10 : Risiko jatuh sedang
11 – 15 : Risiko jatuh tinggi

Perubahan posisi/gerakan Komponen Gaya Berjalan / Gerakan

keseimbangan
Kriteria Score Kriteria Score
Tidak mampu 0 klien tidak mampu untuk 0
Bangun dari berjalan ke tempat yang
kursi ditentukan
Tidak mampu 0 Ketinggian langkah kaki 0
Duduk ke kursi (mengangkat kaki saat
melangkah)
Tidak mampu 1 Tidak ada Kontinuitas 0
Menahan langkah kaki
dorongan pada
sternum
Tidak mampu 1 Adanya 0
berjalan dengan ketidaksesimetrisan
Mata tertutup langkah
Tidak dapat 0 Adanya Penyimpangan 0
melakukan jalur pada saat berjalan
Perputaran leher
Tidak ada 0 Tidak mampu Berbalik 0
Gerakan
menggapai
sesuatu
Jumlah Score : 2 Jumlah Score : 0

Intervensi Hasil : Tn.D resiko jatuh rendah

ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
 1. DS : Klien mengatakan nyeri pada Agen injury biologis/ Nyeri akut
daerah ekstremitas kanan terganggunya system
bawah muskuloskeletal

DO : Ekspresi wajah nampak

meringis saat nyeri terasa
2. DS : Klien mengatakan sesekali Penurunan fungsi Resiko jatuh
dibantu keluarganya dalam tubuh / proses menua
beraktivitas misalnya
berjalan dikarenakan
penglihatannya yang sudah
berkurang sejak 5 tahun lalu

DO : Klien menggunakan tongkat

saat berjalan
3. DS : Klien mengatakan terjadi Gangguan penerimaan Gangguan Persepsi
perubahan pada penglihatan sensori karena proses sensori penglihatan
dibandingkan lima tahun menua
yang lalu dan klien
mempunyai riwayat post
operasi katarak 5 tahun lalu
pada mata kirinya

DO : Klien terlihat menggunakan

kacamata dan ada bekas
operasi katarak pada
matanya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis/ terganggunya system musculoskeletal
Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh / proses menua
Gangguan Persepsi sensori penglihatan berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori
karena proses menua

INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
Kriteria
Hasil
Rencana Keperawatan
1.
Nyeri akut b/d agen injury biologis
NOC : Pain Level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang atau
hilang.

Indikator

Awal
Tujuan

Mampu mengontrol nyeri

Melaporkan bahwa nyeri berkurang
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
TTV dalam batas normal
2

5
 5

Indicator scala :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
NIC : Pain Management
0. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
1. Observasi non verbal dan ketidaknyamanan
2. Gunakan tekhnik komunikasi teraupetik
3. Ajarkan teknik non farmakologis
4. Motivasi peningkatan istirahat

.
2.
Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh / proses menua

NOC: Perilaku safety: pencegahan jatuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan Jatuh tidak terjadi

Indikator

Awal

Tujuan

Klien tidak terjatuh

Klien tidak jalan sempoyongan
Klien dapat beraktivitas seperti biasa
3

Indicator scala :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
NIC : Pencegahan jatuh
Identifikasi penurunan kogniitif atau kelemahan fisik klien yang meningkatkan potensial
jatuh
Identifiksi kebiasan dan faktor yag mempengaruhi resiko jatuh
Review riwayat jatuh klien
Identifikasi lingkungan yang dapat meningkatkan potensial jatuh
Ajrakan klien untuk meminta bantuan dalam hal perpindahan
Pasang side rail
Bantu toileting pasien
Gunakan bed alarm
Berikan pencahayaan yang cukup
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek samping pengobatan yang
berkontribusi meningktaan resiko jatuh (eg.ortostatic hipotensi)

3.
Gangguan Persepsi sensori penglihatan berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori
karena proses menua

NOC: Fungsi sensori : penglihatan

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 × 24 jam pasien diharapkan fungsi
penglihatan membaik
Indikator

Awal

Tujuan

Menunjukkan pemahaman verbal, tulis atau sinyal respon

Menunjukkan pergerakan dan ekspresi wajah yang rileks
Menjelaskan rencana memodifikasi gaya hidup untuk mengakomodasi kerusakan visual dan
pendengaran
Bebas dari bahaya fisik karena penurunan keseimbangan pendengaran, penglihatan dan
sensasi
Memelihara kontak dengan sumber komunitas yang tepat

3
3

5
5

Indicator scala :
Keluhan ekstrim
Keluhan berat
Keluhan sedang
Keluhan ringan
Tidak ada keluhan
NIC: Terapi kegiatan
Kaji penyebab adanya gangguan penglihatan pada klien.
pastikan objek yang dilihat dalam lingkup lapang pandang klien.
beri waktu lebih lama untuk memfokuskan sesuatu.
bersihkan mata, apabila ada kotoran gunakan kapas basah dan bersih.
kolaborasi untuk penggunaan alat Bantu penglihatan seperti kacamata.
Berikan penerangan yang cukup.
Hindari cahaya yang menyilaukan.
Tulisan dicetak tebal dan besar untuk menandai atau pemberian informasi tertulis
Periksa kesehatan mata secara berkala.
 IMPLEMENTASI

NO
Tanggal/Waktu
Diagnosa Keperawatan
Implementasi
Respon
Paraf
1.
17/10/2016
14:00 WIB

14:10 WIB

14:20 WIB
14:35 WIB

Nyeri akut b/d agen injury biologi

Mengkaji keluhan pasien dan nyeri secara komprehensif

Mengukur tanda-tanda vital pasien

Mengajarkan relaksasi untuk mengurangi nyeri

Memotivasi peningkatan istirahat

DS : Pasien mengatakan sakit sakit pada ekstremitas kanan bawah dan kaku pada
persendiannya
DO :
P: nyeri karena proses penyakit
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada ekstermitas kanan bawah
S: Skala 5
T: Pada waktu aktifitas lama
DS : -
DO :
TD = 130/110mmHg
N = 88 x/menit
RR = 23 x/menit
S = 37o C
DS : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman.
DO : pasien dapat melakukan teknik relaksasi secara mandiri
DS : Pasien mengatakan mengerti tentang pentingnya istirahat untuk mengurangi nyeri
DO: Pasien tampak berusaha untuk istirahat
2.
17/10/2016
15.00 WIB

15.30 WIB

15.45 WIB

Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh / proses menua

Identifikasi penurunan kogniitif atau kelemahan fisik klien yang meningkatkan potensial
jatuh

Identifiksi kebiasan dan faktor yag mempengaruhi resiko jatuh

Bantu toileting pasien

DS : Pasien mengatakan penglihatannya berkurang sejak 5 tahun lalu

DO : Tampak ada bekas operasi katarak pada mata kirinya dan pasien menggunakan
kacamata
DS : Pasien mengatakan jika sakit sendinya kambuh tidak bisa berjalan ditambah dengan
penglihatanya yang sudah berkurang
DO : Pasien menggunakan tongkat saat berjalan
DS : Klien mengatakan kamar mandi dirumahnya berkeramik dengan wc jongkok
DO : Klien tampak dibantu keluarga sesekali ke kamar mandi agar tidak terpeleset

3.
17/10/2016
16.30 WIB

16.40 WIB

Gangguan Persepsi sensori penglihatan berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori

karena proses menua

Kaji penyebab adanya gangguan penglihatan pada klien.

pastikan objek yang dilihat dalam lingkup lapang pandang klien.

DS : pasien mengatakan mengalami gangguan penglihatan sejak 5 tahun lalu

DO: riwayat operasi katarak
DS : Pasien mengatakan melihat benda dari jarak sangat dekat dengan bantuan kacamata
DO : pasien memakai kacamata

EVALUASI

N Tanggal/ Diagnosa
Evaluasi Paraf
O Waktu Keperawatan
1. 19/10/201 Nyeri akut b/d S : Klien mengatakan masih merasa
6 agen injury sakit pada persendiannya terutama
16:00 biologis jika cuaca dingin
WIB P: nyeri karena proses penyakit
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada ekstremitas kanan
bawah
S: Skala 3
T: Pada waktu aktifitas lama
O : TD = 130/120 mmHg
N = 89 x/menit
RR = 24 x/menit
S = 36,8o C
A : Masalah belum teratasi

Indikator

Awal

Tujuan

Akhir

Mampu mengontrol nyeri

Melaporkan bahwa nyeri berkurang
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
TTV dalam batas normal
2

5
 5

Keterangan Skala :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi
2. 19/10/201 Risiko jatuh S : Pasien mengatakan tidak pernah
6 berhubungan jatuh ketika beraktivitas karena
16:00 dengan penurunan keluarganya terkadang membantunya
WIB fungsi tubuh / dalam berjalan
proses menua Indikator

Klien tidak jatuh

Klien tidak jalan sempoyongan
Klien dapat beraktivitas seperti biasa
Awal

Tujuan

5
 5

Akhir

O: Klien terlihat sesekali dibantu

keluarganya dalam berjalan
Keterangan skala :
Keluhan ekstrim
Keluhan berat
Keluhan sedang
Keluhan ringan
Tidak ada keluhan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

3. 19/10/201 Gangguan Persepsi S : Pasien mengatakan

6 sensori : penglihatannya kurang jelas saat
16:00 Penglihatan melihat orang lain dalam jarak
WIB jauh
O : Pasien terlihat menggunakan
 kacamata
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

BAB IV

PENUTUP

Kesimpulan
Penuaan adalah suatu proses alami yang tidak dapat dihindari, berjalan secara terus-menerus
dan berkesinambungan. Proses ini merupakan tahap akhir dari siklus hidup manusia yang
akan dialami oleh setiap individu. Salah satu perubahan fisik yang terjadi pada lansia yaitu
perubahan perubahan fungsional otot, yang akan mengakibatkan penurunan kemampuan
mempertahankan keseimbangan tubuh lansia. Hal ini lah yang menimbulkan risiko jatuh pada
lansia.
Jatuh adalah suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang melihat kejadian
mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di lantai / tempat yang lebih rendah
dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka. Risiko jatuh pada lansia banyak
dipengaruhi akibat kecelakaan, obat-obatan, proses penyakit yang spesifik serta syncope. Hal
lain yang akan mencetuskan terjadinya jatuh adalah aktivitas seperti berjalan, naik turun
tangga, serta lingkungan sekitar lansia tersebut tinggal.
Upaya yang dapat mencegah terjadinya jatuh pada lansia antara lain adalah memodifikasi
lingkungan sekitar lansia tinggal seaman mungkin, seperti menghindari pemilihan lantai yang
licin, menyediakan pegangan pada kamar mandi, memasang penghalang tempat tidur dan lain
sebagainya. Dengan adanya upaya pencegahan yang optimal, akan menghindarkan lansia
untuk jatuh serta akan menghindarkan dari terjadinya komplikasi.