FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

NAMA MAHASISWA :

NIM :

RUANG DINAS :

CI LAHAN : ---------------------------------------------------------------

CI PENDIDIKAN : ---------------------------------------------------------------

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS MIPA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RIAU
Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
- Data Dasar (Basic Conditioning Factor)
a. Identitas
1) Nama Klien :
2) Usia :
3) Agama :
4) Jenis kelamin :
5) Alamat :
6) Pendidikan :
7) Pekerjaan :
8) Status Perkawinan :
9) Sumber Informasi :
10) Tanggal masuk RS :
11) Tanggal Pengkajian :
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................

2) Riwayat penyakit sekarang

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................
3) Riwayat penyakit dahulu
..........................................................................................................................................................
......................................................................................................

4) Riwayat penyakit Keluarga

..........................................................................................................................................................
......................................................................................................
5) Sosial budaya
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................
6) Sistem pelayanan kesehatan
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................
7) Sistem keluarga
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................
8) Pola hidup
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................
9) Sumber-sumber
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................
 Petunjuk pengisian:
- Beri tanda check list (√) atau ( 0 ) pada pilihan jawaban yang sesuai
- (*) coret yang tidak perlu
- Tulis dengan isian singkat dan jelas
Therapeutik Masalah keperawatan
LIMITATION
self demand
Keseimbangan Pemeriksaan Fisik £ Bersihan jalan nafas tidak efektif (D. 0001)
pemasukan Inspeksi : £ Gangguan penyapihan ventilator (D. 0002)
udara atau £ GCS : £ Gangguan pertukaran gas (D. 0003)
oksigenasi E:.....M:.....V:..... £ Gangguan ventilasi spontan (D. 0004)
£ Penurunan kesadaran £ Pola napas tidak efektif (D. 0005)
(Apatis / Somnolen / Delirium / sopor / koma) £ Risiko aspirasi (D. 0006)
£ Pernapasan spontan / tracheostomy / RM / simple £ Penurunan curah jantung (D. 0008)
mask / NRM (…………… liter/menit) £ Perfusi perifer tidak efektif ( D. 0009)
£ Pernapasan tidak spontan: (ventilator/trakeostomi £ Risiko gangguan sirkulasi spontan (D. 0010)
£ Pola napas tidak teratur : (ya/tidak) £ Risiko penurunan curah jantung (D. 0011)
£ Jenis pola pernapasan : £ Risiko perdarahan (D.0012)
Dispneu / Bradipneu / Takipnue / Orthopnue / £ Risiko perfusi miokard tidak efektif ( D. 0014)
Biots / Kusmaul / chynestokes / Paroxysmal
£ Risiko perfusi perifer tidak efektif (D 0015)
nocturnal dispnea
£ RR : . . . . . . . . . . . . x/menit £ Risiko perfusi serebral tidak efektif (D. 0017)
£ Saturasi Oksigen : £ Nyeri Akut ( D. 0077).
£ Pernapasan £ Risiko infeksi ((D. 0142)
□ penggunaan otot bantu napas
□ cuping hidung
□ retraksi dinding dada
£ Ketidak mampuan mengeluarkan sputum
(ya/tidak)
£ Bentuk dada Abnormal
(Barel chest / Funnel chest / Pigeon chest)
£ Gangguan tulang belakang : ( + )
(kifosis / scoliosis / lordosis)
£ Clubbing finger ( +/- )
£ Nyeri dada : ya/tidak
P:
Q:
R:
S:
T:

Palpasi
£ Ekspansi dada (simetris/asimetris)
£ CRT > 3 detik (ya/tidak)
£ distensi vena jugularis ( + ) : ……… cm
£ Deviasi trakea ( + ) : kiri / kanan
£ Taktil premitus ( + /-)
£ massa, lesi, dan bengkak : (ada/tidak)
£ TD : .............................mmHg
£ Nadi radial : ............... x/menit
□ Bradikardi  Takikardi
- Irama :  Reguler
 Ireguler
- Intensitas :  Kuat
 Lemah
£ suhu : ............... 0C

Perkusi
£ Hasil perkusi
(Hypersonor/flatness/pekak)
Auskultasi
£ Bunyi napas tidak normal
(*Ronchi / Wheezing / Crekles / Rales / Stridor /
Fricson rub)
Bunyi jantung
S1 :
S2 :
Murmur :
£ Lokasi/lobus : ...........
£ Gangguan Sirkulasi Perifer
1. Kardiovaskuler
Sianosis: Ya Tidak

2. Neurologi
Baal: Ya Tidak

Kebas: Ya Tidak

3. Perkemihan
Anemia: : Ya Tidak
4. Endokrin
Lokasi luka: .......................

Kedalaman luka : ...................

Etiologi luka :
Bedah Trauma Tekanan
Lainnya
Gambaran klinis luka:
Nekrotik Slough Granulasi
Ephitelisasi

Keadaan kulit sekitar luka:

Baik Maserasi Dunudasi
Ekskloriasi

Nyeri/Pain (Skala nyeri 0-10)

Catatan: ..................................

Eksudat:
Tidak ada ada

Tipe Eksudat:
Serouse Hemoserosa Darah
Pus

Bau
Tidak Sedikit Sangat

Hasil pemeriksaan Laboratorium

AGD
£ PH :
£ PCO2 : . . . . . . . . . . mmHg
£ PaO2 : . . . . . . . . . . mmHg
£ HCO3 : . . . . . . . . . . mmol/L
£ SaO2 : . . . . . . . . . . . %
£ HBA1C : ....................
 £ Hemoglobin
£ Wanita : . . . . . . . . gr/dl
£ Pria : . . . . . . . . . . . gr/dl

£ Hematokrit
£ Wanita : . . . . . . . . . %
£ Pria : . . . . . . . . . . . . %
£ GDS
Hasil: ..............

£ Sputum
£ BTA : + / -
£ BTA : gen expert

Kesan : . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan penunjang lainnya

£ Spirometri : . . . . . . . . . . . . .
£ Bronskoskopi : . . . . . . . . . .
£ Biopsi paru : . . . . . . . . . . . .
£ Biopsi : . . . . . . . . . . . . . . . .
Keseimbangan Pemeriksaan fisik £ Gangguan sirkulasi spontan (d 0007)
Cairan dan inspeksi £ Perfusi perifer tidak efektif (D. 0009)
elektrolit £ Kekurangan cairan : £ Risiko gangguan sirkulasi spontan ( D. 0010)
£ Mukosa bibir kering £ Risiko perdarahan ( D. 0012)
£ Turgor kulit tidak elastis £ Risiko perfusi gastrointestinal tidak efektif ( D.
£ Mata cekung 0013)
£ Kelebihan cairan : £ Risiko perfusi perifer tidak efektif (D. 0015)
£ Asites £ Risiko perfusi renal tidak efektif ( D. 0016)
£ Edema (ekstremitas, anasarka) £ Risiko perfusi serebal tidak efektif ( D. 0017)
£ Sesak napas £ Diare (D 0020)
£ Balance cairan £ Hipervolemia ( D 0022)
£ Intake : £ Hipovollemia (D. 0023)
(Minum / Diet cair / Transfuse / Infuse) £ Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan (D.
Hasil : . . . . . . . . . . . . . . . 0025)
£ Risiko hipovolemia ( D. 0034)
£ Out put : £ Risiko ketidakseimbagan cairan (D 0036)
(Urin / Perdarahan / Muntah / Diare) £ Risiko ketidakseimbangan elektrolit (D. 0037).
£ Risiko Syok (D. 0039)
Hasil : . . . . . . . . . . . . . . .

£ Poliuria
£ polidipsia
£ IWL
Hasil: ..............

Total Balance Cairan:

Hasil: ......................

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
£ Elektrolit serum
Hasil : . . . . . . . . . . . .

£ Hematokrit)
Hasil : . . . . . . . . . . . .

£ pH urin
Hasil : . . . . . . . . . . . .
 £ Keton urine
Hasil: ………..

£ berat jenis urin

Hasil : . . . . . . . . . . . .

Pemenuhan Pemeriksaan fisik £ Berat badan lebih (D. 0018)

kebutuhan inspeksi £ Defisit nutrisi (D. 0019).
nutrisi  Nafsu makan £ Hypervolemia ( D. 0022)
 Anoreksia £ Hypovolemia (D 0023)
 polifagia £ Kesiapan peningkatan nutrisi ( D. 0026)
 Porsi makan : £ Ketidak stabilan kadar glukosa darah (D. 0027)
 Habis  Tidak £ Obesitas ( D. 0030)
 . . . . . . . . . . Sendok £ Risiko berat badan lebih ( D. 0031)
 Frekuensi Makan / hari : £ Risiko deficit nutrisi ( D. 0032)
£ 1  2  3  4 £ Risiko disfungsi motilitas gastrointestinal (D.
£ > 4x 0021)
£ Diet Rendah serat £ Risiko hypovolemia ( D. 0034)
£ Diet rendah kalium £ Risiko ketidak seimbangan cairan (D. 0036)
£ Diet rendah Karbohidrat £ Risiko ketidak seimbangan elektrolit (D. 0037)
 Rambut tampak : kering/ rontok/ merah/ distribusi £ Risiko ketidakstabilan kadar gluksa darah (D.
tidak merata. ( ya/tidak) 0038)
£ Risiko syok (D. 0039)
 Penurunan / Kenaikan Berat Badan :

 Tidak  Ada, _____ Kg_____%,

Lama : ______ (*hari/minggu/bln)
 berat badan, . . . . . . . . . . . . . . kg
 Tinggi Badan, . . . . . . . . . . . . . . cm
 IMT ___ Kategori :  Underweight  Healthy
 Overweight  Obese
 Konjungtiva anemis ( ya/tidak)

£ Lingkar lengan Atas, . . . . .cm

£ Mual  muntah, Frekuensi : ________

Keluhan sejak : Baru Hari ini

 __ (*hari/minggu/bln) yg lalu
£ Jenis muntah :  Proyektil  UnProyektil
£ Penyebab mual/muntah : ________________

£ Gangguan mengunyah
Karena :  Gigi geligi tidak lengkap
 Lain-lain____________
£ Gangguan proses menelan, karena :
 Stomatitis
 Faringitis
 Disfagia
 Kandidiasis oral
 Kandidiasis esophagus
 Lain-lain_____________

Hasil inspeksi
£ Poliphagia
£ Dysphagia

Auskultasi
 £ Bising usus . . . . . . . . . . . . . . x/mnt

Palpasi
£ Nyeri abdomen
P:
Q:
R:
S:
T:

Hasil palpasi
£ Hepatomegaly
Ukuran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm
£ Splenomegali
Ukuran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm
Perkusi
£ Hypertimpany
£ Pekak
£ Dulness

Pemeriksaan penunjang
£ USG abdomen
Hasil: ……………………………..

£ Rontgen
Hasil: ……………………………..

laboratorium
£ Albumin . . . . . . . . . . . . . mg/dl
£ SGOT . . . . . . . . . . . . . . . u/L
£ SGPT . . . . . . . . . . . . . . . u/L
Pemenuhan Pemeriksaan fisik £ Gangguan eliminasi urine (D. 0040)
kebutuhan Inspeksi £ Inkontenensia fekal (D. 0041)
eliminasi £ Inkontenensia urin berlanjut (D. 0042)
Eliminasi urin £ Inkontenensia urin berlebih (D. 0043)
(Dysuria / Polyuria / Inkontenensia urin / Hematuria / £ Inkontenensia urin fungsional (D. 0044)
Anuria / Nocturia ) £ Inkontenensia urin reflex ( D. 0045)
Kesan :
£ Inkontenensia urin stress (D. 0046)
£ IWL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc £ Inkontenensia urin urgensi (D. 0047)
£ SWL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc £ Kesiapan peningkatan eliminasi urin ( D. 0048)
£ Konstipasi (D. 0049)
Eliminasi fekal £ Retensi urin (D. 0050)
(Konstipasi / Diare / Melena) £ Risiko inkontinensia urin urgensi (D. 0051)
£ Risiko konstipasi (D. 0052)
Kesan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Palpasi
£ Nyeri
P:
Q:
R:
S:
T:
£ Distensi
£

Pemeriksaan lain
Bowel
Penggunaan Alat Bantu:
  pampers

Bladder
Penggunaan alat bantu :
 Cateter  Kondom cateter, Mulai Tgl :
Kebutuhan Pemeriksaan fisik £ Gangguan mobilitas fisik (D. 0054)
Aktivitas dan Inspeksi £ Gangguan pola tidur (D. 0055)
istirahat £ Intoleransi aktvitas (D. 0056)
Aktifitas £ Keletihan (D. 0057)
£ Kelemahan fisik £ Kesiapan peningkatan tidur (D. 0058)
£ Fraktur £ Risiko intoleransi aktifitas (D. 0060)
£ Rupture tendon
£ Kontraktur
£ Deformitas
£ Krepitasi

£ Pupil ( anisokor/isokor)
£ Motorik :

£ Kekuatan otot :

£ Wicara ( abnormal /normal)

£ Nyeri aktifitas
P:
Q:
R:
S:
T:

£ Atrofi
£ Keluhan sering terbangun karena :
- Nokturia ( ada/tidak)
- Sesak (ada/tidak)
-

Perkusi
£ Reflex patella : - /-
£ Reflex Babinski : - / -
£ Reflex bisep/trisep : - /-
£ Rangsang meningeal
 Kaku kuduk : +/-
 Brudzinski I : +/-
 Laseque : >70° / < 70°
 Brudzinsky II : +/-
 Kernig : >135° / < 135°
Hasil: …………………………..

istirahat
£ Tidur : . . . . . . . . . . . . . . . jam/hri
£ Insomnia
£ Keluhan sering terbangun pada pukul 3 -5 pagi
karena sesak
£ Keluhan susah untuk memulai tidur karena nyeri,
berdebar-debar
Hasil : . . . . . . . . . . . .

£ Sesak nafas psikogenik (stress/depresi)

 £ Dipsnea saat istirahat
Hasil : . . . . . . . . . . . .

£ Mata sayu
£ Lingkaran hitam sekitar kelopak mata

Gejala Sleep apnoea/hypopnoea

£ Snoring
£ Apnea yang disaksikan
£ Tidur tidak segar
£ Tidur gelisah
£ Nocturia
£ Rasa ngantuk berlebihan disiang hari
£ Konsentrasi yang terganggu
£ Episode tersedak saat tidur
£ Penurunan libido

Pemeriksaan penunjang
£ Foto Rontgen
Kesan: …………………………

£ Ct scan
Kesan: …………………………
£ MRI
Kesan: …………………………
Interaksi , £ Ketidakmampuan berinteraksi yang baik dengan £ Ansietas (D. 0080)
isolasi Sosial orang lain £ Distress spiritual (D. 0082)
dan spiritual Hasil : . . . . . . . . . . . . £ Gangguan citra tubuh (D. 0083)
£ Ganguan identitas diri (D. 0084)
£ Ketidakmampuan berbicara £ Kesiapan peningkatan konsep diri (D. 0089)
Hasil : . . . . . . . . . . . . £ Gangguan interaksi sosial (D. 0118)
£ Ketidaksesuaian budaya £ Gangguan Komunikasi verbal (D. 0119)
£ Ketidak mampuan kontak mata
£ Disfonia (suara serak)
£ Kepercayaan terkait perawatan negatif :

£ Tidak Partisipasi Rutin Dalam Komunitas Agama

£ Persepsi terkait sakit negatif : ya/tidak
Jelaskan
…………………………………………………..

£ Patisipasi dalam pemenuhan kebutuhan spriritual

Ada/tidak
Jelaskan :
……………………………………………..

Pencegahan £ Merokok
terhadap Resiko Hasil : . . . . . . . . . . . . £ Resiko cedera (D. 0136)
yang £ Resiko jatuh (D. 0143)
Mengancam £ Pengguna alcohol £ Resiko Infeksi (D. 0142)
Jiwa Hasil : . . . . . . . . . . . . £ Resiko luka tekan (D. 0144)

£ Memonitor kualitas udara/ ventilasi yang

buruk
Hasil : . . . . . . . . . . . .

£ Tidak mengerti etika batuk dan bersin

Hasil : . . . . . . . . . . . .
 £ Kekuatan otot menurun
Hasil : . . . . . . . . . . . .

£ Kekuatan sendi menurun

Hasil : . . . . . . . . . . . .
£ hipoksia jaringan
Hasil : . . . . . . . . . . . .

£ Perubahan fungsi psikomotor

Hasil : . . . . . . . . . . . .

£ Ketidaknormalan profil darah

Hasil : . . . . . . . . . . . .

£ Gangguan keseimbangan
£ Menggunakan alat bantu berjalan
Hasil : . . . . . . . . . . . .

£ TT, Hepatitis, TBC,

£ Stress
£ Depresi
£ Neuropati:
Diabetic foot ulcer: ....................
Peningkatan £ Kemampuan mandi/mengenakan pakaian /makan/ £ Defisit perawatan diri (D. 0109)
Fungsi dan ke toilet ( mandiri/dibantu keluarga) £ Defisit pengetahuan (D. 0111).
Perkembangan £ Klasifikasi tingkat ketergantungan pasien
Hidup dalam (Minimal/parsial/total)
Kelompok £ Minat melakuakan perawatan diri ( baik/kurang)
Sosial £ Keterbatasan pergerakan ( ya/tidak)
Hasil : . . . . . . . . . . . . …

£ Patuh terhadap saran yang diberikan keluarga

(ya/tidak)
£ Pengetahuan pasien dan keluarga dalam
mengertahui penyakit ( baik/cukup/kurang)
Hasil :………………………………………….

Pekanbaru, ........../............../..................
(………………………………………………………)

PROGRAM TERAPI

Nama obat Dosis Rute Fungsi

 IV. ANALISA DATA

Tanggal Data Fokus Problem Etiologi

V. DAFTAR DIAGNOSA

1. …..
2. …..
3. ….
 Nursing Care Plan (Rencana Tindakan Keperawatan)
Diagnosis Keperawatan ( SDKI )
No (Diagnostic Operations)
PES/PE
Rencana Keperawatan
Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
(Prescriptive Operations) (Plan of Care)
Implementasi dan Evaluasi Formatif (Respon Subjektif dan Objektif)
NO CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGAL JAM
Dx IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
 DISCHARGE PLANNING

No. Registrasi :
Tanggal MRS :
Diagnosa Medis :
Bagian :
Tanggal KRS :
Diagnosa Keperawatan :
Dipulangkan dari Rumah Sakit dengan Keadaan :
Sembuh/ Meneruskan dengan obat jalan /Pindah ke Rumah sakit lain /Pulang paksa /Lari /Meninggal
A. Jadwal Kontrol
Waktu /tempat :
B. Lanjutkan Perawatan di rumah ( Luka Operasi , Pemasangan Gips , Pengobatan , dll)

C. Aturan Diet / Nutrisi

D. Obat – Obatan Yang Masih di minum dan Aturan Pakai

E. Aktivitas Dan Istirahat

F. Hal Yang di bawa pulang ( Hasil Pemeriksaan Penunjang )

G. Lain -Lain

Pekanbaru,

(…………………………………….)