FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Desia Lolitha

Tempat Praktek : RS. Umum Palembang Bari
Tanggal Praktek : 27 September 2022
Pengkajian Dilakukan Tanggal : 27 September 2022 jam 10.00 WIB

1. Identitas Klien
Inisial : Tn. H No RM : 628371
Usia : 41 Tahun Tgl Masuk : 24-9-2022
Jenis : Laki-laki Tgl Pengkajian : 24-9-2022
Kelamin Sumber Informasi : Keluarga
Alamat : Jln.KI Kemas Rindo Keluarga Terdekat : Ipar
No Telepon : status : Menikah
Status : Menikah Alamat : kertapati
Agama : Islam No Telepon :-
Suku : Indonesia Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : Buruh
Lama Bekerja : -

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas

b. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien masuk ke RS. Umum Daerah Bari pada tanggal 26 September 2022.
Keluhan sesak mulai dirasakan sejak tadi pagi, pasien mengeluh adanya nyeri
dada atau pun jantung berdebar-debar berdebar-debar, selain mengeluh sesak OS
juga mengeluh batuk sejak 1 tahun lalu. BAB dan BAK tidak ada gangguan

c. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan : Tidak Ada
b. Operasi : Tidak Ada
c. Terakhir masuk RS :……………………………………
 2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)
Tidak ada alergi obat

3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll)

Tidak ada

4. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok …………… ……………… ……………....
b. Kopi …………… ……………… ……………....
c. Alkohol …………… ……………… ……………....

5. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis
…………………… ………………...…… ………………….
……………………. ………………...…… ……………….…

3. Riwayat Keluarga
......................................................................................................................................
................
4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang
rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)
......................................................................................................................................
..........................
5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)
Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di
bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom
data tambahan bila perlu.
1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang
penyakit/perawatan:................................................................................................
...............................................

2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus ( ), Halitosis ( )
Bibir: lembab( ), pucat( √ ),sianosis( ),labio/palatoskizis( ), stomatitis( )
Gusi: ( ), plak putih( √ ), lesi( )
Gigi: Normal( √ ), Ompong( ), Caries( ), Jumlah gigi: 32
Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( ), jamur ( )
 b. Leher
Kaku Kuduk (√ ) Simetris( ), Benjolan ( ) Tonsil ( )
Kelenjar Tiroid : normal ( √ ), pembesaran ( )
Tenggorok : kesulitan menelan ( ), dll

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: kg BB sakit: kg
Program Diit RS :
Makanan yang disukai :
Selera makan :........................................................................
Alat makan yang digunakan :........................................................................
Pola makan( x/ hari) :........................................................................
Porsi makan yang dihabiskan :........................................................................
Pola Minum ......................gelas/hari) jenis air minum :..............................
Intake Makanan:........................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................
Intake Cairan :.................................. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris( ), tidak simetris( ), kembung( ),asites( ),
Palpasi : massa ( ), nyeri ( )
Kuadran I :
Kuadran II :
Kuadran III :
Kuadran IV :
Auskultasi : bising usus........................x/mnt
Perkusi : Timpani ( ), redup ( )
BAB : warna................Frekuensi...........x/hari
Konsisitensi:........... lendir ( ), darah ( ), ampas ( )Konstipasi ( )
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:

3. Eliminasi dan Pertukaran

a. BAK :
b. Warna :
c. Konsistensi:
d. Frekuensi : x/ hari
e. Urine Output : cc
f. Penggunaan Kateter :
g. VesikaUrinaria: Membesar , Nyeri tekan............................
 h. Gangguan; Anuaria ( ), Oliguria ( ), Retensi Uria ( ), nokturia ( ),
Inkontinensia Urin ( ), Poliuria ( ), Dysuria ( )lan nafas: Sputum
( ), warna sputum ( ) konsisitensi:........................................
Batuk ( ) frekuensi:..............................
Dada
Bentuk: Simetris ( ), Barrel chest/dada tong( ), pigeon chest/dada burung (
) benjolan ( ), dll………………..
Paru-paru:
Inspeksi: RR………x/ min,
Palpasi: Normal ( ), ekspansi pernafasan( ), taktil fremitus( )
Perkusi: Normal/ Sonor( ), redup/pekak( ), hiper sonor( )
Auskultasi: irama( ), teratur( ),
Suara nafas: vesicular( ), bronkial( ), Amforik ( ), Cog Wheel Breath
Sound ( ) metamorphosing breath sound ( )
Suara Tambahan: Ronki ( ), pleural friction( )
Data Tambahan:

Masalah keperawatan:

4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa
saat tidur,dll):
Kebiasaan Tidur siang:......................................jam/hari
Skala Aktivitas:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Persendian:
Nyeri Sendi ( ), pergerakan
sendi:.....................................................................................
ROM ( Range Of Motion):............................................
Kekuatan Otot :................................................
Kelainan Otot :............................

Tonus/aktifitas
Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )Menagis keras ( )
lemah ( ) melengking ( ), Sulit menangis ( )
Ekstremitas
Amelia ( ), Sindaktili ( ), Polidaktili( )
Reflek Pat0logis :
Babinsky : + ( ), - ( )
Kernig : + ( ), - ( )
Brudzinsky : + ( ), - ( )
Reflek Fisiologis
Biceps : + ( ), - ( )
Triceps : + ( ), - ( )
Patella : + ( ), - ( )
Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( ), normal( ) melebar( )
Palpasi: kardiomegali( )
Perkusi: redup( ), pekak( )
Auskultasi: HR............x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( )
Mandi :...................x/mnt
Sikat gigi :........................................x/mnt
Ganti Pakaian :..................................x/mnt
Memotong kuku :...............................x/mnt
Data tambahan :
............................................................................................................................

Masalah keperawatan:

5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit: ringan ( ),sedang( ),berat ( ), pucat ( ), sesak ( ), kejang( )
1. Kepala
a. Rambut: warna...........mudah dicabut ( ), ketombe( ), kutu( )
b. Kelainan: bentuk, kepala.

2. Mata
Mata: jernih( ), mengalir, kemerahan( ), sekret( )
Visus: 6/6( ), 6/300( ), 6/ tak terhingga( ),
Pupil: Isokor( ), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif( ), negatif( ),kiri negatif( ) positif( ),
alat bantu: kacamata( ), Softlens( )
Conjungtiva: merah jambu( ), anemis( )
Sklera: Putih( ), Ikterik( )

3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal ( ) sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( )
c. Lidah: bersih ( ), kotor/ putih ( ), jamur ( )

4. Telinga, Hidung, Tenggorok

a. Telinga: Normal ( )Abnormal ( ) Sekret( )
b. Hidung: Simetris ( )Asimetris ( ) Sekret ( )
Nafas cuping hidung ( )
c. Tenggorok: Tonsil( ), radang( )

Data Tambahan
.............................................................................................................................................
...........
Masalah keperawatan:
.............................................................................................................................................
.......

6. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya ...............
Persepsi klien terhadap dirinya..............
Konsep diri...........................................
Tingkat kecemasan...............................
Citra Diri/Bodi image:..........................
Data tambahan.......................................

Masalah keperawatan:
...........................................................................................................................................
..............

7. Peran Hubungan
Budaya:
Suku:
Agama yang di anut:
Bahasa yang digunakan :
Masalah sosial yang penting:
Hubungan dengan orang tua:
Hubungan dengan saudara kandung:
Hubungan dengan lingkungan sekitar
Data Tambahan
......................................................................................................................................
...................
Masalah keperawatan:
......................................................................................................................................
.......................

8. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal( ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada ( ), atresia ani( )
Perempuan
Vagina: sekret( ), warna( )
Anus: normal/ada ( ), atresia ani( )
Riwayat kehamilan dan kelahiran :
Data Tambahan
.................................................................................................................................
............................
Masalah keperawatan:
.................................................................................................................................
..............................

9. Toleransi/Koping Stress
GCS : 15
E :4
V :5
M :6

Data Tambahan: Tidak ada

Masalah keperawatan:
 10. Prinsip Hidup
Budaya :
Spritual / Religius :
Harapan :
Psikososial :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
b. Reaksi saat interaksi Kooperatif…………Tidak kooperatif………….
c. Status emosional Tenang…….. Cemas……. Marah…….. Menarik
Diri……Tidak sabar…… lainnya:……………
Data Tambahan
.............................................................................................................................................
...............
Masalah keperawatan:
.............................................................................................................................................
.........

11. Keselamatan/Perlindungan
Tingkat Kesadaran : Composmentis ( ), Apatis ( ), Somnolen ( ),
Sopor ( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu.............O C, Nadi........x/min, TD...............mmHg, RR..........x/min
Warna kulit :
Sianosis ( ), I kterus ( ),eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ), oedema( ),
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )Echimosis ( ),
Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis ( ), tidak elastis ( )
Data Tambahan
...........................................................................................................................................
.....................
Masalah keperawatan:
...........................................................................................................................................
....................
12. Kenyamanan
Provaiking :
Quality :
Regio :
Scala :
Time :
Data Tambahan:
...........................................................................................................................................
...................
 Masalah keperawatan:
...........................................................................................................................................
.....................
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium ( Tanggal Pemeriksaan )
USG ( Tanggal Pemeriksaan )
EKG ( Tanggal Pemeriksaan )
Rontsen ( Tanggal Pemeriksaan )
EEG ( Tanggal Pemeriksaan )
Dll........................................................................................................................................
.....................................

I. Terapi

No Nama Obat Dosis Golongan Rute Indikasi Kontraindikasi

1. Ceftiaxone 2x1g Antibiotik Injeksi Untuk mengatasi Hipersensitivit

IV infeksi bakteri as terhadap
gram negative dan obat
gram positif ceftriaxone dan
(misal, infeksi golongan
intraabdomen, sefalosforin
pyelonephritis lainnya
akut
nonkomplikata,
prostatitis, infeksi
kulit dan jaringan
lunak, pneumonia,
profilaksis pada
tindakan bedah,
sifilis, gonorrhea,
meningitis dan
endocarditis
2. Amlodipin 1x5 Obat resep oral Menurunkan penggu
tekananan darah
mg naan pada
tinggi
pasien dengan
hipersensitivita
s terhadap obat
ini.
Amlodipine
juga sebaiknya
tidak
digunakan
(kontraindikasi
relatif) pada
pasien
dengan syok
kardiogenik,
stenosis aorta
berat,angina
tidak stabil,
hipotensi
berat, gagal
jantung, dan
gangguan
hepar.
3. KSR 2x1 Obat resep Oral Untuk pengobatan penggunaan
dan pencegaan
gr obat KSR yang
hipokalemia.
memiliki
kandungan
Potassium
klorida, jika
sedang
mengalami
 keluhan sakit
seperti diare,
dehidrasi,
tukak lambung
penyakit ginjal
hingga
jantung.
4. O2 3 Oxygenium Terapi untuk pemberian
Oksigen
Lpm suplementasi oksigen
oksigen pada berlebihan
kondisi dapat memicu
hipoksemia dan timbulnya
hipoksia. Terapi hiperoksemia
oksigen yang akan
diindikasikan menyebabkan
pada orang vasokonstriksi
dewasa dan anak dan gangguan
dengan PaO2<60 perfusi lebih
mmHg atau lanjut pada
saturasi oksigen jaringan.
<90% pada Beberapa studi
kondisi istirahat.. bahkan
menunjukkan
adanya
peningkatan
risiko
mortalitas pada
pasien infark
miokard akut
yang
mengalami
 hiperoksemia..
5. Furosemid 10 Deuretik Injeksi Untuk Gagal ginjal
IV mengurangi dengan anuria,
mg
gejala-gejala prekoma dan
seperti sesak koma hepatic,
napas dan defisiensi
bengkak pada elektrolit,
kaki, lengan dan hipovolemia,
perut hipersensitivita
s.

ANALISA DATA

DATA/PROBLEM ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS: Penurunan volume Penurunan curah
Pasien tampak sesak dan dada yang sekuncup jantung
berdebar-debar

DO:
- pasien tampak memegangi dadanya
- keadaan umum lemah
- kesadaran composmentis

TTV :
TD : 150/118 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36, oC
BB : 90 Kg
TB : 180 cm
IMT : 25,9 kg/m2

DS: Intoleransi aktivitas

- Ppasien mengatakan sesak napas Ketidakseimabangan antara
yang semakin memberat sejak 1 suplai dan kebutuhan
minggu sebelum masuk rumah oksigen
sakit, sesak napas bertambah saat
melakukan aktivitas
- Pasien juga mengeluhkan
lemas,lelah dan tidak berdaya sa’at
melakukan aktivitas ringan
 DO :
TD : 130 / 96 mmHg
N : 133 / menit
RR : 26 / menit
S : 36,5 ˚C
- Dispnea (Terpasang O2 3L)
- Irama nadi tidak teratur
- Konjungtiva anemis (Hb = g /dL)
BB : 70 Kg
TB : 166 cm
IMT : 25,9 kg/m2

MASALAH KEPERAWATAN
1. enurunan curah jantung d.d penurunan volume sekuncu
2. Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan
mengeluh nyeri
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan merasa lemah
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. H

Umur : 41 Tahun
Jenis kelamin: Laki-laki

No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Perawatan jantung
Pasien tampak sesak dan dada yang 3 x 24 jam di harapkan penurunan curah jantung 1. Monitor tekanan darah, suhu, nadi, dan
berdebar-debar dapat teratasi dengan kriteria hasil: status pernapasan secara rutin
1. Tidak terjadi edema perifer 2. Lakukan penilaian komprehensif pada
DO: 2. Tidak ada dyspnea saat beraktivitas sirkulasi perifer (cek nadi perifer,
- pasien tampak memegangi dadanya 3. Tanda-tanda vital dalam batas norma edema, warna, dan suhu ekstremitas)
- keadaan umum lemah secara rutin
- kesadaran composmentis 3. Instruksikan kepada pasien dan
keluarga mengenai terapi batasan
TTV : aktivitas untuk mencegah dyspnea
TD : 150/118 mmHg 4. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
Nadi : 88 x/menit 5. Kolaborasi dengan dokter mengenai
RR : 20 x/menit peresapan analgetik
Suhu : 36, oC
BB : 90 Kg
TB : 180 cm
IMT : 25,9 kg/m2
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Monitor tanda-tanda vital
3 x 24 jam diharapkan intoleransi aktivitas dapat 1. Monitor tekanan darah, suhu, nadi, dan
kelemahan ditandai dengan merasa lemah
teratasi dengan kriteria hasil: status pernapasan Perawatan Jantung :
1. . Frekuensi nadi ketika beraktivitas Rehabilitatif
DS : 2. Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas 2. Monitor toleransi pasien terhadap
- Ppasien mengatakan sesak napas normal aktivitas
yang semakin memberat sejak 1 3. Kemudahan dalam melakukan aktivitas 3. Berikan dukungan realistis pada pasien
minggu sebelum masuk rumah sakit, hidup harian 4. Instruksikan paasien dan keluarga
sesak napas bertambah saat mengenai pertimbangan khusus terkait
melakukan aktivitas dengan aktivitas sehari-
- Pasien juga mengeluhkan lemas,lelah hari(Pembatasan aktivitas dan
dan tidak berdaya sa’at melakukan meluangkan banyak waktu untuk
aktivitas ringan istirahat)
DO : 5. Kolaborasi dengan dokter mengenai
TD : 130 / 96 mmHg peresepan analgetik
N : 133 / menit
RR : 26 / menit
S : 36,5 ˚C
- Dispnea (Terpasang O2 3L)
- Irama nadi tidak teratur
- Konjungtiva anemis (Hb = g /dL)
BB : 70 Kg
TB : 166 cm
IMT : 25,9 kg/m2

IMPELENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

 Nama Pasien : Tn. H
Umur : 41 Tahun

No DIAGNOSA Hari, Tgl Implementasi Hari, Tgl EVALUASI PARA

1. Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisiologis ditandai dengan September 1.
mengeluh nyeri
DS:
P : Pasien mengeluh nyeri
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : nyeri pada ulu
hati
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul
pada saat
bergerak
DO:
- pasien tampak menahan nyeri
- pasien tampak memegangi perutnya
- keadaan umum lemah
- kesadaran composmentis
TTV :
TD : 115/57 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 24 x/menit
& Jam & Jam F
Selasa, Manajemen Nyeri Selasa, S:
27 Observasi 27 P : Pasien mengeluh nyeri
Mengide September Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
2022 ntifikasi lokasi, 2022 R : nyeri pada ulu hati
karakteristik, durasi, Pukul S : Skala nyeri 5
Pukul frekuensi, kualitas, 12.30 T : Nyeri hilang timbul pada saat
10.00 intensitas nyeri WIB bergerak
WIB R/ nyeri pada bagian ulu
hati, nyeri saat bergerak O:
dan hilang timbul - pasien tampak menahan nyeri
2. Mengidentifikasi skala - pasien tampak memegangi perutnya
nyeri R/ skala nyeri 5 - keadaan umum lemah
Terapeutik - kesadaran composmentis
1. Memberikan
tehnik nonfarmakologis TTV :
untuk mengurangi rasa TD : 115/57 mmHg
nyeri Nadi : 76 x/menit
R/pasien melakukan RR : 24 x/menit
relaksasi napas dalam Suhu : 35,4 oC
2.Memfasilitasi istirahat dan BB : 70 Kg
tidur R/ pasien mengatakan TB : 166 cm
tidak ada masalah pada IMT : 25,9 kg/m2
tidurnya
Edukasi A : Nyeri akut belum teratasi
 Suhu : 35,4 oC 1. Menjelas N Kriteria Awa S Tujua
BB : 70 Kg kan penyebab, periode dan o l n
TB : 166 cm pemicu nyeri 1. Keluha 3 3 5
IMT : 25,9 kg/m2 R/ pasien dan keluarga n nyeri
mengerti tentang penyebab
nyeri 2. Meringi 2 2 5
2.Mengajarkan tehnik s
nonfarmakologis untuk 3. Gelisah 3 3 5
mengurangi rasa nyeri R/
pasien melakukan tehnik P : Intervensi dilanjutkan
relaksasi napas dalam
Kolaborasi 1. Identifikasi skala nyeri
Mengkolaborasi pemberian 2. Berikan tehnik nonfarmakologis
analgetik untuk mengurangi rasa nyeri
R/ Pasien diberi 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
paracetamol 500mg 4. Berikan obat analgetik
(paracetamol 500mg)
2. Intoleransi aktivitas Selasa, 27 Manajemen Energi Selasa, S:
berhubungan dengan September Observasi 27 Keluarga mengatakan perut
kelemahan ditandai dengan 2022 2. mengide September pasien semakin membuncit
merasa lemah Pukul ntifikasi gangguan fungsi 2022 Keluarga mengatakan pasien lemas,
09.00 tubuh yang mengakibatkan Pukul hanya bisa berbaring miring kanan
DS : WIB kelelahan 12.30 dan kiri, tidak bisa duduk
Keluarga mengatakan perut R/pasien mengatakan WIB Keluarga mengatakan pasien
pasien semakin membuncit badannya lemah perutnya lemas
Keluarga mengatakan membuncit
pasien lemas, hanya bisa O:
berbaring miring kanan 3. Memonit - keadaan umum: lemah
dan kiri, tidak bisa duduk or pola dan jam tidur - kesadaran : composmentis
Keluarga mengatakan pasien R/pasien mengatakan pola - pasien tampak hanya bisa berbaring
 lebih sering BAB tidurnya baik dan miring kanan kiri
Keluarga mengatakan pasien Terapeutik TTV :
Lemas 4. melakuk TD : 115/57 mmHg
an latihan rentang gerak Nadi : 76 x/menit
DO: pasif dan/aktif RR : 24 x/menit
- keadaan umum: lemah R/ pasien tampak lemah Suhu : 35,4 oC
- kesadaran : composmentis 5. memberi BB : 70 Kg
- pasien tampak hanya bisa kan aktivitas distraksi yang TB : 166 cm
berbaring dan miring kanan menenangkan IMT : 25,9 kg/m2
kiri R/pasien tampak mengikuti
perintah
TTV : Edukasi A : toleransi aktivitas belum teratasi
TD : 115/57 mmHg 6. menganj N Indikator Aw S Tujua
Nadi : 76 x/menit urkan tirah baring o al n
RR : 24 x/menit R/pasien merasa nyaman 1. Pergerak 3 2 5
an
Suhu : 36,4 oC ekstremit
BB : 70 Kg 7. menganj
urkan melakukan aktivitas as
TB : 166 cm
bertahap 2. Kekuata 2 2 5
IMT : 25,9 kg/m2
R/pasien dan keluarga n otot
memahami 3. Rentang 2 2 5
Kolaborasi gerak
mengkolaborasi dengan ahli (ROM)
gizi tentang cara
meningkatkan asupan P : Intervensi dilanjutkan
makanan 8. mengidentifikas
R/ pasien diberikan i gangguan fungsi tubuh yang
makanan yang cair mengakibatkan kelelahan
9. melakukan
latihan rentang gerak pasif
 dan/aktif
10. memberikan
aktivitas distraksi yang
menenangkan
11. menganjurkan
melakukan aktivitas bertahap

3. Pola nafas tidak efektif Manajemen Jalan Napas S:

berhubungan dengan
hambatan upaya nafas
DS:
Keluarga mengatakan perut
pasien semakin membuncit
Keluarga mengatakan
pasien lemas, hanya bisa
berbaring miring kanan
dan kiri, tidak bisa duduk
Keluarga mengatakan pasien
susah bernafas
Pasien juga mengatakan
Sesak merasa tidak nyaman
DO:
- pasien tampak menahan
nyeri
- pasien tampak memegangi
perutnya
- keadaan umum baik
- kesadaran composmentis
- pasien tampak hanya bisa
Observasi Keluarga mengatakan perut pasien
1. M semakin membuncit
emonitor pola napas Keluarga mengatakan pasien lemah
(frekuensi, kedalaman, Keluarga mengatakan pasien
usaha napas) susah bernafas
R/ 24 x/menit Pasien juga mengatakan Sesak merasa tidak
nyaman
2. M O:
emonitor bunyi napas - pasien tampak menahan nyeri
tambahan - pasien tampak memegangi perutnya
R/ Tidak ada bunyi napas - keadaan umum baik
tambahan - kesadaran composmentis
Terapeutik - Pasien tampak terpasang oksigen
3. m TTV :
emposisikan semi-fowler TD : 115/57 mmHg
atau fowler Nadi : 76 x/menit
R/pasien merasa kurang RR : 24 x/menit
nyaman Suhu : 35,4 oC
4. m BB : 70 Kg
emberikan minum hangat TB : 166 cm
R/ pasien mengikuti IMT : 25,9 kg/m2
berbaring dan miring kanan perintah
kiri Edukasi A : pola nafas belum teratasi
Pasien tampak terpasang 5. mengajarkan teknik batuk No Kriteria Awa S Tujua
oksigen efektif l n
TTV : R/ pasien mengikuti dengan 1. Ventilasi 3 3 5
TD : 115/57 mmHg baik semenit
Nadi : 76 x/menit Kolaborasi 2. Tekanan 2 2 5
RR : 24 x/menit 3. mengkolaborasi ekspirasi
Suhu : 36,4 oC pemberian brondokilator, 3. Tekanan 2 2 5
BB : 70 Kg ekspektoran, mukolitik inspirasi
TB : 166 cm R/pasien terpasang oksigen
IMT : 25,9 kg/m2 nasal kanul P : Intervensi dilanjutkan
1. Memoni
tor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. mempos
isikan semi-fowler atau fowler
3. mengajarkan teknik batuk efektif
4. mengkolaborasi pemberian
brondokilator, ekspektoran,
mukolitik