FORMAT PEMERIKSAAN FISIK PASIEN DEWASA

( PSYSICAL ASSASSMENT )

1. BIODATA PASIEN

Nama : ...........................................................................................

Umur : ...........................................................................................

Jenis Kelamin : ...........................................................................................

No. Register : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

Status : ...........................................................................................

Kekuarga terdekat : ...........................................................................................

Diaqnosa Medis :............................................................................................

Tanggal Pengkajian :............................................................................................

2. ANAMNESE
a. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : ..................................................................................

Saat Pengkajian : ..................................................................................

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

.......................................................................................................................................................

c. Riwayat Penyakit Yang Lalu :

………………………………………………………...........................……………....................

d. Riwayat Kesehatan Keluarga :

.......................................................................................................................................................

3. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan
Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 JumlahWaktu / Pagi : …………… Pagi : ……………….
Siang : …………. Siang : ……………..
Malam : ……….. Malam : …………….
2 Jenis Nasi : ………….. Nasi : ..........................

Lauk: .................. Lauk: .........................

Sayur : …………. Sayur : .......................

Minum : ………... Minum/ Infus : .........

3 Pantangan

4 Kesulitan makan
dan minum
5 Usaha-usaha
mengatasi masalah

Masalah Keperawatan : ..........................................................

b. Pola Eliminasi
Pemenuhan
No Eliminasi BAB Di Rumah Di Rumah Sakit
/BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……. Pagi : ……………..

Siang : …… Siang : …………

Malam : … Malam : ……….

2 Warna

3 Bau

4 Konsistensi

5 Masalah Eliminasi

6 Cara mengatasi masalah

Masalah Keperawatan : ..........................................................

c. Pola Istirahat Tidur :

No Pemenuhan IstirahatTidur Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……….. Pagi : …………..
Siang : ……… Siang : ………..
Malam: ............ Malam : ……….
2 Gangguan Tidur

3 Upaya mengatasi gangguan tidur

4 Hal yang memper-mudah tidur

5 Hal yang memper-mudah

bangun

Masalah Keperawatan : ..........................................................

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

Pemenuhan Personal
No Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi mencuci rambut

2 Frekuensi mandi

3 Frekuensi gosok gigi

4 Keadaan kuku

Masalah Keperawatan : ..........................................................

 e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit

4. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang sosial, budaya dan spiritual klien kegiatan kemasyarakatan :

......................................................................................……………………………………....

Konflik sosial yang dialami klien :..............................................................................

Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :...........................................................

Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...........................................................

Masalah Keperawatan : ...........................................................................................

b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :

……………………………………….........................................................................

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :

………………………………………………………………....................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................................................

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
Tensi : …………… RR : ................................
Nadi : …………… Suhu : ................................
TB : .................... BB : .................................
Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

b. KEADAAN UMUM
……………………………………………………………………….........................

c. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1) Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )Warna Kulit : ………...........................

Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas ...............................................%

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik /jelek ),
Struktur ( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal/tipis ), Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah ......
Identifikasi luka / lesi pada kulit

a) Tipe Primer

Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

b) Tipe Sekunder

Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi( + / - ) Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit : ..................................................
Naevus Pigmentosus (+ / -), Hiperpigmentasi (+ / -),Vitiligo/Hipopigmentasi (+ / -), Tatto (+ / - ),
Haemangioma (+ / -), Angioma/toh (+ / -), Spider Naevi (+ / -), Strie (+ / -)
 2) Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / - ), warna Alopesia
( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )

3) Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi, warna ………....... bentuk ……......…….. kebersihan ………........…

4) Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan

Px. Kulit : .............................................................................................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

d. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1) Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan (+/-).
Hidrochepalu(+/-), Luka(+/ -), darah (+/-), Trepanasi (+ / -).

Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

2) Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a) Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b) Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c) Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),peradangan (+ /- ) luka (+ / -),
benjolan ( + / - )
d) Bulu mata : rontok atau tidak
e) Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ………...................................
f) Warna iris, reaksi pupil terhadap cahaya (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
g) Kornea : warna .............. Nigtasmus ( + / - ) Strabismus ( + / - )
h) Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ......................... OS ....................................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /Kurang )
i) Pemeriksaan lapang pandang: Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
j) Pemeriksaan tekanan bola mata: Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba
……..................................

3) Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi :
a) Amati bagian telinga luar: bentuk …………….. Ukuran: ………. Warna: ..................
Adanya lesi (+ / -), nyeri tekan (+ / -), peradangan (+ / ), penumpukan serumen (+ /-).
b) Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna ................, transparansi (+/-),
perdarahan ( + / - ), perforasi ( +/ - ).
c) Uji kemampuan kepekaan telinga :
 Tes bisik : ........................................
 Dengan arloji : ..................................
 Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
 Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibandingkan dengan
hantaran udara
 Uji swabach : memanjang / memendek / sama
 4) Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi :
a) Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak )
b) Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),Pembengkakan ( + / - ), pembesaran /
polip ( + / - )

5) Pemeriksaan Mulut dan Faring

Inspeksi dan Palpasi
a) Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna
bibir …………………., lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - )
b) Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis (+
/ - ), Warna lidah ...................Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).
c) Amati orofaring atau rongga mulut : bau mulut ………… uvula ( simetris / tidak ), benda
asing: ( ada / tidak )
d) Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
e) Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

6) Pemeriksaan Wajah
Inspeksi :
a) Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks
b) Warna dan kondisi wajah klien : …………………..,
c) Struktur wajah klien :……………. Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )

7) Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a) Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut( + / - ), perubahan
warna ( + / - ), massa ( + / - )
b) Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c) Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
d) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisitrakea
(simetris/tidak simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher ...............................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

e. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

Inspeksi :
1) Ukuran payudara:................................, bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /-).
2) Kulit payudara : warna ..................... , lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+/ - )
3) Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

Palpasi :
1) Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( +/- )
 Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :.........…......…………………….
Masalah Keperawatan : ..........................................................

f. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

Inspeksi
1) Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang
belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris), keadaan kulit
..........................
2) Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ),
Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / -).
3) Pola nafas :(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
4) Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
Palpasi
1) Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).
Lebih bergetar sisi ...................................
Perkusi
1) Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
Auskultasi
1) Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /kasar ) Area
Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2) Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )
3) Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),Pleurafricion rub ( + / - )

Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :...........................................................

g. PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi :
1) Ictus cordis ( + / - ), pelebaran cm
Palpasi
2) Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
1) Batas-batas jantung normal adalah :
2) Batas atas : .............................................. ( N = ICS III)
3) Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
4) Batas Kiri ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
5) Batas Kanan : ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
Auskultasi
1) BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar
(tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
2) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+/ - )

Keluhan lain terkait dengan jantung :................................................................................................

h. PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi :
1) Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar Massa/Benjolan (+ / -), Kesimetrisan (+ / -),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
Auskultasi :
1) Frekuensi peristaltic usus: ..................x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + /- )
Palpasi :
1) Palpasi Hepar : Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan
(halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
2) Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya............................
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke
berapa ? .........................................................( menunjukan pembesaran lien )
3) Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( +
/ -), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
4) Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi
( + / - ) Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
5) Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).(N = ginjal tidak
teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :............................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

i. PEMERIKSAAN GENETALIA
1) Genetalia Pria
Inspeksi :
a) Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
b) Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )Palpasi
c) Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
d) Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - )
e) Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia (+ / -
), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti (+ / -) Epididimitis (+/-), Torsi pada
saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
f) Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ),
pembengkakan ( + / - )
2) Pada Wanita
Inspeksi :
a) Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi (+ /- ),eritema (+ / - ), keputihan (+ /- ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

Masalah Keperawatan : ..........................................................

j. PEMERIKSAAN ANUS
Inspeksi
1) Anus : Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
2) Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
Palpasi
1) Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………....................
 Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :......................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

k. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

Inspeksi :
1) Tulang: Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
2) Fraktur : adanya fraktuk (+/-), Lokasi fraktur:………………….., Jenis fraktur :
……………………, Kebersihan luka : ......................., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

Palpasi
1) Oedem :

2) Lingkar lengan : ………………………………….

3) Lakukan uji kekuatan otat :

Masalah Keperawatan : ..........................................................

l. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1) Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
a) Menilai respon membuka mata …………..
b) Menilai respon Verbal ………….
c) Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis /Apatis / Somnolen /
Delirium / Sporo coma / Coma)
2) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak: penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku
kuduk ( + / -), mual–muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
3) Memeriksa Nervus Cranialis :
a) Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..
b) Nervus II, Opticus ( penglihatan) ...............
c) Nervus III, Ocumulatorius ...............
d) Nervus IV, Throclearis …………
e) Nervus V, Thrigeminus :
(1) Cabang optalmicus : ................
(2) Cabang maxilaris : ................
(3) Cabang Mandibularis : ................
f) Nervus VI, Abdusen …………
g) Nervus VII, Facialis .................
h) Nervus VIII, Auditorius .................
i) Nervus IX, Glosopharingeal .................
j) Nervus X, Vagus ……….....
k) Nervus XI, Accessorius .................
l) Nervus XII, Hypoglosal ..................
 4) Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yangtidak disadari oleh
klien ( + / -)

5) Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam…………….......
Menguji sensai panas / dingin, kapas halus ……....….. minyak wangi ……………………..

6) Memeriksa reflek kedalaman tendon

a) Reflek fisiologis
(1) Reflek bisep ( + / -)
(2) Reflek trisep ( + / -)
(3) Reflek brachiradialis ( + / -)
(4) Reflek patella ( + / -)
(5) Reflek achiles ( + / -)
b) Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu:
(1) Reflek babinski ( + / -)
(2) Reflek chaddok ( + / -)
(3) Reflek schaeffer ( + / -)
(4) Reflek oppenheim ( + / -)
(5) Reflek Gordon ( + / -)
(6) Reflek bing ( + / -)
(7) Reflek gonda ( + / -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :.................................................................

6. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
Menurut Skala Intensitas Numerik

● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Agency for Health Care Policy and Research

No Intensitas Nyeri
1 □ Tidak Nyeri
2 □ Nyeri ringan
3 □ Nyeri sedang
4 □ Nyeri berat
5 □ Nyeri sangatberat
Diskripsi
Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berpartisipasi dalam perawatan
Pasien mengatakan nyeri tidak dapat di tahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah
Pasienmenyatakan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok (ketergantungan), putus asa.

Masalah Keperawatan : ..........................................................

c. Status Emosi
1) Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien: .....................................................................
2) Tingkah laku yang menonjol :…………………………………………............................
3) Suasana yangmembahagiakan klien : .................................................................................
4) Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :......................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya ( spontan /
lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas
( ya / tdk ), apakah klienmenggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).

Masalah Keperawatan : ..........................................................

1) Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :……………………………………….....................................

Siapaorang yang dekat dan dipercaya klien : ………………..................................................

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipekepribadian klien

(terbuka / tertutup ).

Masalah Keperawatan : ..........................................................

2) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya:……………………....

Masalah Keperawatan : ..........................................................

3) Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :
....................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..........................................................

7. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

a. Kondisi emosi / perasaan klien
1) Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
2) Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )

Masalah Keperawatan : ..........................................................

b. Kebutuhan Spiritual Klien :
1) Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
2) Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : ..............................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

c. Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :

...............................................................................................................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

 d. Tingkat Kecemasan Klien :

Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik

No dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk ada
Orang, tempat, reaksi
waktu
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau

3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu □Tidak mampu □ Tdk ada

menyelesaikan dengan tanggapan
masalah bantuan
4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang □Tidak □ Alur fikiran
berkonse mampu mampu kacau
ntrasi dan mengingat mengingat
mengingat dan dan
dengan baik berkonsentra berkonsent
si rasi

5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

e. Konsep diri klien:

Identitas diri :..............................................................................
Ideal diri : .............................................................................
Gambaran diri : .............................................................................
Harga diri :...............................................................................
Peran : ..............................................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )

Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )

Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )

Haematokrit :............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

Masalah Keperawatan : ..........................................................

b. KIMIA DARAH :
Ureum :.................................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 0,7 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )

SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )

BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

 Masalah Keperawatan : ..........................................................

c. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )

Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )

Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

Masalah Keperawatan : ..........................................................

d. ANALISA GAS DARAH

SaO2 :. ..................................(N : >90%)
PH :. .............................. (N :7,35-7,45)
PaO2 :. .............................. (N : 80 - 100)
PaCo2 :. .............................. (N : 35-45mmHg)
Hco3 :. .............................. (N : 22 – 26 mEq/L)
Be :. .............................. (N : 2/+2)

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
a. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG,CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.
...........................................................................................................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................

10. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : (indikasi, kontra indikasi,efek samping, sinonim)

......................................................................................................................................................
11. DATA FOKUS

Data fokus Problem Etiologi

DS :

DO :

DS :

DO :

DS :

DO :

12. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1.

2.

3. .................................................................................................................................................
 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

Ruang : NIM :
No. M.R :
Diagnosa medis :

No Diagnosa SLKI SIKI

 CATATAN PERKEMBANGAN
(Catatan perkembangan dibuat setiap hari)

Nama klien :
Diagnoasa medis :
Ruang rawat :
Nama Mahasiswa :

Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf