FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN ……….. DENGAN KASUS………….

DIRUANG…………………………….
TANGGAL ketika a) masuk:...................................b) Pengkajian peserta didik:
…………

IDENTITAS PASIEN PENANGGUNGJAWAB

PASIEN

Nama : ……………….. …………………………..

Umur :………………... …………………………..
Pendidikan : ……………….. …………………………..
Pekerjaan :……………….. …………………………..
Status Pernikahan :………………... …………………………..
Alamat :………………... …………………………..
Dx Medik :………………..

1. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

 Dikirim dari (rumah sendiri, panti jompo atau lain – lain, sebutkan)
……………...
 Keluhan saat ini ( Pada saat Pengkajian)
…………………………………………..
 Riwayat penyakit saat ini (P,Q,R,S,T)
…………………………………………….
 Riwayat kesehatan lalu …………………………………………………………
 Pengobatan
Obat – obatan Dosis Keterangan
2. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunkan Short
PostableStatus Mental Questioner ( SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umur anda ?
06 Kapan anda lahir ? ( minimal tahun terakhir)
07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama Ibu anda ?
Jumlah Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun

Score Total :
Intrepresatasi hasil :

a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

b. Salah 4-5 : Kerusakanintelektualringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan inteletual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

3. POLA PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN

 Merokok : Tidak/Ya, Jumlah : < 1 bungkus/hari, 1-2 bungkus/hari, > 2
bungkus/hari
 Minuman keras
Tidak/Ya,Jenis.................................................................................
Jumlah......../hari, ............./minggu,............../bulan

 Obat – obatan terlarang : tidak/ya, jenis

..................................................................
 Alergi (obat – obatan, makanan dll) : tidak / ya
Jenis...........................................................................................................................

Reaksi .........................................................................................................................
4. POLA AKTIVITAS / LATIHAN

Kemampuan melakukan aktivitas

Aktifitas Bantuan Bantuan
Mandiri Keterangan
minimal total

Makan/minum

Mandi

Berpakaian

Ke WC

Pindah tempat

Ambulasi

Alat bantu yang digunakan :...........................................................................................

Keluhan lansia : ..............................................................................................................

Masalah keperawatan :................................................................................................

5. POLA NUTRISI
 Diet tertentu
:............................................................................................................
 Nafsu makan
o Anoreksia
o Meningkat
o Sensasi rasa menurun
o Mual
o Muntah
 Perubahan BB selama 6 bulan terakhir:
....................................................................
 Kesulitan menelan:
.....................................................................................................
 Gigi:
...........................................................................................................................
.
 Keluhan lansia:
...........................................................................................................
Masalah keperawatan: .................................................................................................
6. POLA NUTRISI

 Kebiasaan BAB:
o Normal
Frekuensi........x/hari

Warna feses .........................

Konsistensi : padat/cair/keras

Dibantu alat (jelaskan)

............................................................................................

o Konstipasi
o Diare
o Inkontinen

 Kebiasaan BAK :
o Normal
Frekuensi........x/hari

Warna urine ...............................................................................................

Jumlah..................cc/hari

Dibantu alat (jelaskan) ...............................................................................

o Disuria
o Nokturia
o Hematuria
o Inkontinen
Keluhan lansia: ...............................................................................................................

Masalah keperawatan: ....................................................................................................

7. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

 Malam .............jam (...................s/d...................)
 Siang ..............jam (......................s/d......................)
 Kebiasaan tertentu tidur :
............................................................................................
 Kesulitan tidur :
...........................................................................................................
 Kesulitan tidur :
...........................................................................................................
  Keluhan lansia :
...........................................................................................................
 Masalah keperawatan :
................................................................................................

8. PENGKAJIAN FISIK
 Data klinik :
Umur :.........th, tinggi badan : ..........Cm, BB..................Kg

Suhu : .......ºC, Nadi.........x/mnt (lemah,teratur,tidak teratur)

Tekanan darah...........mmHg

Respirasi/sirkulasi

Kecepatan : ............x/mnt (Normal , cepat , dangkal )

Batuk : ……………………………………………………………………….

Keluhan lansia : ..............................................................................................................

Masalah keperawatan : ...................................................................................................

9. SISTEM INTEGUMEN
 Kulit : Normal Sianosis Kuning
 Temperatur : Normal Hangat Dingin
 Turgor : Normal Penurunan
 Benjolan : Tidak Ada , Jelaskan
.......................................................................
 Kemerahan : Tidak Ada , Jelaskan
...................................................................
 Gatal : Tidak Ada , Jelaskan
............................................................................
Keluhan Lansia : .............................................................................................................

Masalah Keperawatan : ..................................................................................................

10. SISTEM NEUROSENSORI

 Status mental : Sadar , Disorientasi , Bingung
  Bahasa yang dipakai :
.................................................................................................
 Tremor : Tidak Ada , Jelaskan
.........................................................................
 Nyeri : Tidak Ada , Jelaskan
............................................................................
 Refleks fisiologis : Patela , Tricep , Bicep
 Refleks patologis : Babinsky , kernig , Chaddok
Keluhan lansia : ..............................................................................................................

Masalah keperawatan : ...................................................................................................

11. SISTEM MUSKULOSKELETAL

 Range of motion : Penuh Tidak penuh
 Keseimbangan : Normal Tidak
 Menggenggam : Normal Kuat Lemah
 Otot Ekstremitas : Normal Kuat Lemah
 Kekuatan otot :
Keluhan lansia : ..............................................................................................................

Masalah keperawatan : ....................................................................................................

12. POLA PERSEPSI – KOGNITIF

 Pendengaran : Normal Presbikusis
 Penglihatan : Normal Katarak lain – lain
 Jelaskan :
.....................................................................................................................
 Vertigo : Tidak Ada Jelaskan : ....................................................................
 Nyeri :
.........................................................................................................................
 Lokasi nyeri :
..............................................................................................................
 Durasi nyeri :
...............................................................................................................
 Frekuensi nyeri :
.........................................................................................................
 Pengelolaan Nyeri :
.....................................................................................................
Keluhan lansia : ..............................................................................................................

Masalahkeperawatan : ..................................................................................
13. POLA KONSEP DIRI (KOPING)
Apa pendapat lansia tentang pindah tinggal dipanti werda?

.........................................................................................................................................

Kehilangan/perubahan dalam satu tahun terakhir?

.........................................................................................................................................

Keluhan lansia : ..............................................................................................................

Masalah keperawatan : ...................................................................................................

14. POLA KASIH SAYANG

Apakah lansia orang yang penuh kasih sayang?

.........................................................................................................................................

Keluhan lansia : ..............................................................................................................

Masalah keperawatan : ...................................................................................................

15. POLA HUBUNGAN – PERAN

Bagaimana menurut keluarga lansia tentang pindah tinggal disini?

.........................................................................................................................................

Bagaimana menurut lansia tentang tinggal disini?

.........................................................................................................................................

Keluhan lansia : ..............................................................................................................

Masalah keperawatan : ...................................................................................................

16. POLA KEPERCAYAAN
Agama : ..........................................................................................................................

Kegiatan rutin keagamaan : ............................................................................................

Keyakinan tentang kesehatan : .......................................................................................

Keluhan lansia : ..............................................................................................................

Masalah keperawatan : ...................................................................................................

17. KEADAAN LINGKUNGAN

Lantai wisma : .................................................................................................................

Lantai kamar mandi : ......................................................................................................

Pegangan dikamar mandi : Ada / Tidak

Penerangan : ...................................................................................................................

18. INFORMASI PENUNJANG

Diagnosa medis : ............................................................................................................

Laboratorium : ................................................................................................................

Terapi medis : .................................................................................................................

ANALISA DATA

Nama pasien : ………………….. Diagnosa Medis :……………………

Jenis kelamin : ………………….. No.Med Record :……………………
Kamar/Bed : ………………….. Hari/Tanggal :……………………

No Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan Paraf

perawat

MASALAH KEPERAWATAN
 1. ……………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………..
3. dst

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. dst

NURSING PLANING

Nama pasien : ………………….. Diagnosa Medis : …………………………

Jenis kelamin : ………………….. Hari/Tanggal : …………………………
Kamar/Bed : ………………….. Shif : Pagi / Sore / Malam

No Diagnosa Jam NOC NIC Paraf

Keperawatan perawat

IMPLEMENTASI

Nama pasien : ………………….. Diagnosa Medis : …………………………

Jenis kelamin : ………………….. Hari/Tanggal : …………………………
Kamar/Bed : ………………….. Shif : Pagi / Sore / Malam

N o. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan