ASUHAN KEPERAWATAN ...............................

DENGAN
KASUS……………………………
DI RUANG……………………………………….
TANGGAL ketika a) masuk: ………………… b) Pengkajian peserta didik: ………………

1. INDENTITAS PASIEN Penanggung Jawab Pasien

Nama (Inisial) : .............................................. Nama :……………………………………
Umur : .............................................. Umur :……………………………………
Jenis kelamin : .............................................. Jenis kelamin:……………………………….
Alamat : .............................................. Hubungan :……………………………….…
Diagnosa medis : .............................................. Alamat :……………………………………

2. KELUHAN UTAMA (Saat Pengkajian)

.....................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Saat Ini (P,Q,R,S,T)
……………………………………………………………………………………………………………………….
3. RIWAYAT KEHAMILAN
a. Prenatal
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
b. Intranatal
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
c. Postnatal
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
a. Penyakit yang pernah di derita……………………………………………………….
b. Riwayat operasi………………………………………………………………………
c. Riwayat Pengobatan dan alergi……………………………………………………..
d. Riwayat Imunisasi……………………………………………………………………
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
...............................ibu klienmengatakan migran dn
vertigo.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
6. GENOGRAM

7. RIWAYAT SOSIAL
Dirumah jarang bermain hanya bermain disekolah

8. KEBUTUHAN DASAR
a. Makan : 3x banyak
b. Minum : banyak
c. Tidur : 1x tdk teratur
d. Eliminasi : sering berulang kali kekamar mandi
e. Personal Hygiene : 2x sehat, selama sakit 1x

9. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : lemah

b. Lingkar Kepala :
c. Tanda – Tanda Vital
TD :
HR :
RR :
Suhu :

10. DATA SISTEMIK

a. Sistem Persepsi Sensori Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
 Masalah Keperawatan…………………………………………………………….
b. Sistem Penglihatan Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Masalah Keperawatan :........................................................................................
c. Sistem Pernapasan Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Masalah Keperawatan :........................................................................................
d. Sistem Kardiovaskuler Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Masalah Keperawatan :........................................................................................
e. Sistem Saraf Pusat Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Masalah Keperawatan :........................................................................................
f. Sistem Gastrointestinal Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Masalah Keperawatan :........................................................................................
g. Sistem Muskuloskletal Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Masalah Keperawatan :.........................................................................................

h. Sistem Integumen Inspeksi :

Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Masalah Keperawatan :.........................................................................................
 i. Sistem Reproduksi Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Masalah Keperawatan :.........................................................................................
j. Sistem Perkemihan Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Masalah Keperawatan :........................................................................................
11. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI

a. TB :
b. BB :
c. Status Antropometri: tb : 51, b: 3 kg

12. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan: ……………………………..
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1
2
3

b. Diagnostik
No Jenis Pemeriksaan Hasil
1
2

c. Terapi yang diberikan

Obat/Tindakan Golongan Dosis Indikasi Kontra Indikasi
………………… ……………. …………… …………….. …………………..
………………… ……………. …………… …………….. …………………..
………………… ……………. …………… …………….. …………………..
………………… ……………. …………… …………….. …………………..
………………… ……………. …………… …………….. …………………..
………………… ……………. …………… …………….. …………………...
………………… ……………. …………… …………….. …………………...
 ………………… ……………. …………… …………….. …………………...

13. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (DENVER II TEST) a. Perilaku Sosial

............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

b. Motorik Halus
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
c. Motorik kasar
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
d. Kognitif dan bahasa
............................................................................................................................................................................ ..............
..............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Kesimpulan:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

14. PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL

1. PSIKOLOGIS
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah………tdk enak…………………………….
Cara mengatasi perasaantersebut……………manggil ibu ……………………………
Rencana klien setelah masalahnya
terselesaikan…………………………………………. Jika rencana ini tidak dapat
dilaksanakan…………………………………………………
Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada …… tau…………………………….

2. SOSIAL
 Aktifitas atau peran klien di masyarakat adalah………main hp………………………………….
Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah………main hp…………………………………
Cara mengatasinya………………………………………………………………………..
Pandangan klien tentang aktifitas sosial di lingkungannya ……………………………..

3. BUDAYA
Budaya yang diikuti adalah budaya ……malayu……..yang aktifitasnya adalah ……………….
Keberatannya dalam mengikuti budaya tersebut adalah ……………dkd keberatan……………………
Cara mengatasinya keberatan tersebut adalah……………………………………………

4. SPIRITUAL
Aktifitas ibadah yang biasa dilakukan sehari-hari adalah……………………………….
Kegiatannya keagamaan yang biasanya dilakukan adalah……………………………….
Aktifitas ibadah yang sekarang tidak dapat dilaksanakan adalah ………………………. Perasaan
klien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut ……………………………
Upaya klien mengatasi perasaan tersebut ……………………………………………….
Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Bayi : ………………………. Rumah Sakit: ……………………………… Nama

Ayah – Ibu: ……………………….. Tanggal Pengkajian: …………………….
Alamat : ………………………... Jam Pengkajian : ……………………

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

 No. Tahun Sex BB lahir Keadaan Komplikasi Jenis KET
Kelahiran bayi persalinan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

STATUS GRAVIDA
G…….P…….A…….H…….. Presentasi bayi ……………………..
Pemeriksaan antenatal: teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal: ……………………

RIWAYAT PERSALINAN

BB/TB Ibu: ………kg/………cm Persalinan di ………………………………………

Keadaan umum Ibu …………………..……… Tanda vital …………………………………
Jenis persalinan ………………………….……. Proses persalinan: Kala I…………..jam
Indikasi : …………………………………. Kala II ………menit
Komplikasi persalinan: Ibu …………….………. Janin… ……………………………………
Lamanya ketuban pecah ……………………….. Kondisi ketuban ……………………………

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal: ……………………. Jam…………………….. Sex ………………………………..

Kelahiran : Tunggal/gemelli*)

NILAI APGAR

Tanda NILAI Jumlah

0 1 2
 Denyut jantung [ ] O Tidak ada [ ] O < 100 [ ] O > 100
Usaha Napas [ ] O Tidak ada [ ] O Lambat [ ] O menangis
Tonus Otot [ ] O Lumpuh [ [ ] O Extremitas fleksi kuat
Iritabilitas ] O Tidak sedikit [ ] O Gerakan aktif
Refleks bereaksi
[ ] O Gerakan sedikit [ ] O Reaksi
Warna [ ] O Biru/pucat
[ ] O Tubuh kemerahan melawan [ ] O
tangan dan kaki biru Kemerahan
Ket: [ ] Penilaian menit ke-1 O Penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi ………………………………………………………………………

Plasenta: Berat …………………………………. Tali pusat: Panjang ……….………
Ukuran ……………………………… Jumlah pemb.darah ……………….
Kelainan ……………………………. Kelainan …………………………

X. PENGKAJIAN FISIK

Umur: ……… hari ………… jam

Berat Badan………………………………………..g Mulut O Simentris

Panjang badan………………………………….cm O Palatum mole
Suhu…………………………………………………..C O Palatum durum
Lingkar kepala ……………………………….. cm O Gigi
Lingkar dada …………………….…………. cm Hidung O Lubang hidung
O Keluaran
Lingkar perut ……………….……………….. cm
O Pernapasan cuping
KEPALA Leher O Pergerakan leher
Bentuk O Bulat
O Lain-lain TUBUH
Kepala O Molding
Warna O Pink
O Kaput
O Pucat
O Cephalhematom
O Sianosis
Ubun-ubun Besar ……………………….. O Kuning
Kecil ………………..………..
Sutura …………………….… Pergerakan O Aktif
Mata Posisi ……………………… O Kurang
O Kotoran Dada O Simetris
O Perdarahan Telinga
Posisi …………….
Bentuk …………….
 O Lubang telinga O Asimetris
O Keluaran O Retraksi
O Seesaw

Jantung & paru-paru O Normal STATUS NEUROLOGI

Bunyi napas O Ngorok Reflex: O Tendon
O Lain-lain ………………. (nilai semua) O Moro
Pernapasan …………………….x /menit O Rooting
Denyut jantung ………………...x/menit O Mengisap
O Babinski
Perut O Lembek O Menggenggam
O Kembung O Menangis
O Benjolan O Berjalan
Bising usus ……..x/mnt O Tonus leher
Lanugo …………………………………….…………. NUTRISI
Vernix ………………………………………………… Jenis makanan O ASI
Mekonium …………………………….……………… O PASI
O Lain-lain ……..
PUNGGUNG
Keadaan punggung
O Simetris ELIMINASI
O Asimetris BAB pertama, tanggal ………jam ………
O Pilonidal dimple Fleksibilitas BAK pertama, tanggal ……... jam ………
Tul.punggung O Kelainan ……….
TULANG
Genitalia O Normal Lingkaran kepala …………………… cm
Laki-laki O Hypospadius dada …………………… cm
O Epispadius perut …………………… cm
Testis ……………….
Perempuan DATA LAIN YANG MENUNJANG
Labia minora O Menonjol (Lab, psikososial, dll)
O Tertutup labia mayor
Keluaran ……………. Anus O
Kelainan ………….

EKSTREMITAS
Jari tangan O Kelainan…………………..
Jari kaki O Kelainan ……………….... KESIMPULAN
Pergerakan O Tidak aktif
O Asimetris
O Tremor
O Rotasi paha
Nadi Brachial ……………….
Femoral ……………….
Garis telapak kaki ………………………
Posisi Kaki …………………
Tangan ……………...

*Bayi baru lahir yang dikaji berusia < 24 jam