ASUHAN KEPERAWATAN PADA…………

DENGAN GANGUAN SISTEM……………………….: ……………………..

DI RUANG ………………….
RS. …………………………………………

Oleh:

………………………………………………….
…………………………………………………...

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
JAKARTA
2022
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ………….
DENGAN GANGUAN SISTEM …………………….: ……………………
DI RUANG ………………
RS. …………………………………….

Telah Disahkan Pada tanggal:

Mengetahui:

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(…………………...……..) (………………………………)

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA ………….
DENGAN GANGUAN SISTEM …………………….: ……………………
DI RUANG ………………
RS. …………………………………….

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
DX Medis :
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
………………………………………………………………………………………
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………
5. Genogram

Keterangan:

Perempuan

Laki-laki

Pasien

Tinggal satu rumah

Meninggal

6. Early Warning System (EWS)

a. Kesadaran:
b. HR :
c. RR :
d. Suhu :
e. Spo2 :
f. TD :
7. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim)
a. Sistem Pernapasan
1) Inspeksi:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2) Palpasi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3) Perkusi:
………………………………………………………………………………
4) Auskultasi:
………………………………………………………………………………
b. Sistem kardiovaskuler
1) Inspeksi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2) Palpasi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3) Perkusi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4) Auskultasi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Sistem persyarafan
1) Inspeksi:
a) N I (Olfaktorius): ………………………………………………………
b) N II (Optikus): …………………………………………………………
c) N III (Okulomotorius): …………………………………………………
d) N IV (Troklearis): ………………………………………………………
e) N V (Trigeminus):………………………………………………………
f) N VI (Abdusen):
…………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………........
g) N VII (Fasialis): ………………………………………………………..
h) N VIII (Akustikus): …………………………………………………….
i) N XI (Glosoparingeal) dan N X (Vagus):
…………………………………………………………………………
j) N IX (Aksesoris): ……………………………………………………..
k) N XII (Hipoglosus):
…………………………………………………………………………
Tingkat kesadaran dengan GCS (E= …, V=…, M=….)
E :
…………………………………………………………………………
V : ………………………………………………………………………..
M : ……………………………………………………………………….
2) Palpasi: -
3) Perkusi: -
4) Asukultasi: -
d. System perkemihan
1) Inpeksi:……………………………………………………………………
2) Palpasi: -
3) Perkusi: -
4) Auskultasi: -
e. System pencernaan
1) Inspeksi:
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2) Palpasi:
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3) Perkusi:
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4) Auskultasi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
f. System musculoskeletal
1) Inspeksi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Keterangan:
0 : otot tidak mampu bergerak/lumpuh total
1 : terdapat sedikit kontraksi otot namun tidak didapatkan gerakan pada
persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut
2 : dapat menggerakkan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah
3 : dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal misalnya dapat
menggerakkan telapak tangan dan jari
4 : dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan
5 : bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal
2) Palpasi: -
3) Perkusi: -
4) Auskultasi: -
g. System endokrin
1) Inspeksi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2) Palpasi: -
3) Perkusi: -
4) Auskultasi: -
h. System sensori persepsi/penginderaan
1) Inspeksi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2) Palpasi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3) Perkusi: -
 4) Asukultasi: -
i. System integument
1) Inspeksi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2) Palpasi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3) Perkusi: -
4) Auskultasi: -
j. System imun dan hematologi
1) Inspeksi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2) Palpasi: -
3) Perkusi: -
4) Auskultasi: -
k. System reproduksi
1) Inspeksi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2) Palpasi: -
3) Perkusi: -
4) Auskultasi: -

8. Pola Fungsional Kesehatan

a. Oksigenasi
Sebelum sakit Selama sakit

b. Cairan dan elektrolit

1) Sebelum sakit
 Intake
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 Air minum:……………………………………………………………
Air metabolisme:
……………………………………………………..
 Output
Urine: ………………………………………………………………...
IWL: 37.5
= ……………………………………………………………………..
Jadi balance cairan …... sebelum sakit dalam 24 jam intake dan
output cairan
…………………………………………………………………
2) Selama sakit
 Intake
Minum ………………………………………………………………..
Air minum: …………………………………………………………...
Infus: …………………………………………………………………
Obat injeksi: ………………………………………………………….
Air metabolisme:
……………………………………………………..
= …….+ ……... + ……. + ……. = ………
 Output:
Urine: ………………………………………………………………...
IWL: 37.5
= ……………………………………………………………………...
Jadi balance cairan ……. selama sakit dalam 24 jam intake dan
output ……… – ………= ……….
c. Nutrisi
Sebelum sakit Selama sakit

d. Aman dan nyaman

Sebelum sakit Selama sakit
 e. Eleminasi
Sebelum sakit Selama sakit
B. S

f. Aktivitas dan istirahat

Sebelum sakit Selama sakit
K .

g. Psikososial
Sebelum sakit Selama sakit

h. Komunikasi
Sebelum sakit Selama sakit

i. Seksual
Sebelum sakit Selama sakit
 j. Nilai dan keyakinan
Sebelum sakit Selama sakit

k. Belajar
Sebelum sakit Selama sakit

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Normal Interpreta
si

b. Pemeriksaan Diagnostik
 1) EKG :
2) CT Scan Kepala :
10. Program terapi
a. Injeksi:
…………………………………………………………………………….............
.....................................................................................................................
b. Oral:
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
D. ANALISA DATA

TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

E. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 F. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi TTD

Tgl/Jam Keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
 G. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/ Diagnosa Implementasi Respon TTD
Jam Keperawatan
 H. EVALUASI
LEMBAR EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD