RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MUHAMMADIYAH

KOTA PROBOLINGGO
Jl. Panglima Sudirman No.65 Tlp. (0335) 4430555 Fax.(0335) 431116
PROBOLINGGO 67214 Email : rsabm_probolinggo@yahoo.com

TRANSFER PASIEN EKSTERNAL Label Identitas Tempel disini

Ruangan Asal : ……………………………. Tempat Rujukan : …………….……..….………

Petugas yang menghubungi : ……………………....……. Petugas yang menyetujui
Tanggal dan jam berangkat : ………………..…..………. Penerimaan pasien : …………….…………...……
Alasan merujuk : LEVEL TRANSFER :
( ) Perlu perawatan lebih lanjut ( ) lain – lain ( ) Level 0 ( ) Level 0,5 ( ) Level 1 ( ) Level 2 ( ) Level 3
( ) Permintaan pasien atau keluarga ( ) Ruang rawat inap penuh
Kebutuhan pelayanan lebih lanjut : ………………………………………………………………………………………………...
Diagnosis Kerja : ……………………………………………………………………………………………………………….…..
DPJP Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..….
DPJP : ……………………………………………………………………………………………………………….......
CATATAN KLINIS :
1. Anamnesis : ……………………………………………... g) ……………………………………………………
…………………………………………………………… h) ……………………………………………………
2. Pemeriksaan Fisik i) ……………………………………………………
……………………………………………………………
j) ……………………………………………………
……………………………………………………………
3. Pemeriksaan Penunjang yang telah dilakukan k) ……………………………………………………
l) ……………………………………………………
m) ……………………………………………………
Jenis Dibawakan
7. Intervensi / prosedur yang sudah dilakukan :
a) ……………………………………………………
b) ……………………………………………………
c) ……………………………………………………
d) ……………………………………………………
8. Peralatan medis yang digunakan :
9. ( ) Infus ( ) Oksigen
( ) Cateter ( ) Bidai ( ) NGT ( ) ……….….
10. Observasi kondisi selama proses rujukan
4. Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya, …………………………. ………………………………………………………
5. Riwayat penyakit : ( ) tidak ada ( ) ada, ………………………………………………………
…………………………………………………………… ………………………………………………………
6. Pengobatan yang sudah di berikan : ………………………………………………………
a) ……………………………………………………… ………………………………………………………
b) ……………………………………………………… ………………………………………………………
c) ……………………………………………………… ………………………………………………………
d) ……………………………………………………… ………………………………………………………
e) ……………………………………………………… ………………………………………………………
f) ………………………………………………………

KONDISI PASIEN :
Pemeriksaan Sebelum dirujuk Selama proses rujukan Kondisi di tempat rujukan
Kesadaran Umum Baik / Cukup / lemah / jelek Baik / Cukup / lemah / jelek Baik / Cukup / lemah / jelek
Kesadaran / GCS
Tekanan Darah mmHg mmHg mmHg
Suhu dan Nadi ºC / x/mnt ºC / x/mnt ºC / x/mnt
RR / Saturasi x/menit / % x/menit / % x/menit / %
Skala Nyeri
Resiko Jatuh Ringan / Sedang / Berat Ringan / Sedang / Berat Ringan / Sedang / Berat

Tanggal Diterima : ………………………………………..…. Jam diterima : ……………………………..………….

Dokter yang melakukan Rujukan Petugas yang melakukan Rujukan Petugas yang menerima Rujukan

……………………………………… …………………………………….. ………………………………………

Nama Terang dan tanda tangan Nama Terang dan tanda tangan Nama Terang dan tanda tangan
Lembar putih : Arsip, lembar kuning : klaim BPJS, lembar hijau : RS Rujukan