P. 1
Clinical Pathways Kesehatan Anak RS Sardjito

Clinical Pathways Kesehatan Anak RS Sardjito

|Views: 1,761|Likes:
Dipublikasikan oleh api-3843287

More info:

Published by: api-3843287 on Oct 18, 2008
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/18/2014

pdf

text

original

1

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
DEMAM BERDARAH DENGUE
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, Leukosit
DTL, U, F
Hb,Ht,Trb, Leu

Hb,Ht,Trb, Leu
CXR RLD
Hb,Ht,Trb, Leu
Ig G/ Ig M
Hb,Ht,Trb, Leuko


…………..
Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD …………..
Obat obatan:
Parasetamol 3 x …mg
IVFD:………… cc/hr

……………….
……………….

………………..
………………..

………………..
………………..

………………..
………………..

………………..
………………..

……………….
……………….
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
Perdarahan ………………. …………… …………… …………… ……………
Syok ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Banyak minum
Tanda perdarahan
Banyak minum
Tanda
perdarahan
Banyak minum
Tanda
perdarahan
Sanitasi
Imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians: ……………….
………………
……………….
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………


Jumlah Biaya


Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama Demam Berdarah Dengue A 91 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
…………………………. ……….. Visite/Konsul: P. Fisik 89.7 Nama Dokter:
……………………
Penyerta
………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
…………………………. ……….. Pemasangan IVFD 99.2 Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
Komplikasi
………………………… ……….. Foto toraks RLD 87.44

2

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
DIARE AKUT
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………
Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin lengkap
AGD dan Elektrolit
Analisis Feses
Tes Mt
AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt ………………
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………
Obat obatan:
Oralit
IVFD::……………cc/hr
……………………………

………………………….
…………………………..
…………………………..

………………………….
…………………………..
…………………………..

………………………….
…………………………..
…………………………..

………………
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ………………
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………
Hasil (Outcome):
Kesadaran ………………. ………………. ……………….
Febris ………………. ………………. ……………….
Tanda dehidrasi ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Banyak minum
Sanitasi
Gizi
Imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians: …………………… …………………… ……………………


Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Utama Diare Akut A 08.4 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta
………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ……….. AGD dan elektrolit
………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
Nama Perawat:
…………………………….
Nama Dokter:
…………………………….
Nama Pelaksana
Verfikasi:
……………………………
Komplikasi
………………………… ……….. Analisis Feses dan Urin lengkap
3

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
PNEUMONIA
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL
AGD
CXR PA
AGD
Tes Mt
- Baca Tes Mt -
…………..

Tindakan: Oksigen
Pasang IVFD
- - Angkat IVFD - …………..
Obat obatan:
Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg
Inj. Kemicetine 4 x … mg
:…………………………..
……………………………

……………….
……………….
……………….
……………….

……………
……………
……………
…………..

……………
……………
……………
…………..

……………
……………
……………
…………..

……………
……………
……………
…………..

…………
…………
…………
…………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………


Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Utama Pneumonia J 18.0 Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta
………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44
………………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
Nama Perawat:
…………………………..
Nama Dokter:
…………………………..
Pelaksana Verifikasi:
…………………
Komplikasi
………………………… ……….. Oksigen 93.96
4

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
DEMAM TIFOID
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10

Aktivitas Pelayanan
HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS…
Diagnosis:
Penyakit Utama A 01.10
Penyakit Penyerta
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Komplikasi
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Konsultasi
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F
Widal, Tes Mt,
Biakan empedu
darah, Typhi dot
(Ig M & Ig G)
Baca
Tes Mt


…………..

Tindakan:
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Obat obatan:
Kloramfenikol 4 x .…mg
Parasetamol 3 x …. mg

………
………

………
………

………
………

………
………

………
………

………
………

………
………

………
………

………
………

………
………

…………..

Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa
…………..
Mobilisasi: Tirah Baring
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Hasil (Outcome):
Kesadaran
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Febris
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Tanda abdomen akut
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Pendidikan/ R. Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians:
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Utama Demam Tifoid A 01.0 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
…………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta
…………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
…………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
…………………… ……….. Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
……………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………………

Komplikasi
…………………… ……….. Biakan empedu darah
5

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
BAYI BARU LAHIR
2007
Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin:
……………………..
Cara Lahir:
………………………
Berat Lahir:
…………….gram
Panjang Badan:
…………..cm
Lingkar Kepala:
………………cm
Nilai Apgar:
……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
Utama ……………………………. ………………………… ………………………….
Penyerta ……………………………. ………………………… ………………………….
Komplikasi ……………………………. ………………………… ………………………….
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……………………………. ………………………… …………………………. ……………..
Konsultasi ……………………………. ………………………… …………………………. ……………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH ……………..
Tindakan: Perawatan tali pusat
……………………………..
Perawatan tali pusat
…………………………
Perawatan tali pusat
…………………………………………

……………..
Obat obatan: Inj. Vit. K
1
1 mg IM atau Vit. K
1
2 mg oral - ……………..
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……………………………. ………………………… ………………………….
Febris ……………………………. ………………………… ………………………….
Sesak ……………………………. ………………………… ………………………….
Sianosis ……………………………. ………………………… ………………………….
Ikterus ……………………………. ………………………… ………………………….
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Perawatan bayi dan tali
pusat
Perawatan mamae
Tentang ASI
Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …………………………….
……………………………….
…………………………
…………………………
…………………………….
……………………………


Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Utama ……………………….. ……… Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta
………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ……….. ASI 99.98
………………………… ……….. Injeksi obat Vitamin K1 99.2
Nama Perawat:
…………………………….
Nama Dokter:
…………………………….
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………….
Komplikasi
………………………… ……….. ………………………………………… ……..
6

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
KEJANG DEMAM
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………
Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,
Gula Darah dan Elektrolit
Pungsi Lumbal, Tes Mt
AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
………………
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………
Obat obatan:
Parasetamol 3 x …mg
atau Ibuprofen 3 x … mg
Diazepam 2 x ….mg
IVFD::……………cc/hr
……………………………

………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..

………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………….

………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………….


……………….
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ……………….
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………
Hasil (Outcome):
Kesadaran ………………. ………………. ……………….
Febris ………………. ………………. ……………….
Kejang ………………. ………………. ……………….
Defisit neurologis ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …………………… …………………… ……………………


Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Utama Diare Akut A 09 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta
………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ……….. AGD, ula Darah dan elektrolit
………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
Nama Perawat:
…………………………….
Nama Dokter:
…………………………….
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..
Komplikasi
………………………… ……….. Pungsi Lumbal
7

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
MORBILI
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Penyakit Penyerta ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Komplikasi ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Konsultasi ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Tindakan: ……………… ……………… ……………… ……………..
Obat obatan:
Parasetamol 3 x …mg
Vitamin A 100 000 IU
Talk Salisilik

…………………
…………………
…………………

…………………
…………………
…………………

…………………
…………………
…………………

………………
………………
………………

…………………
…………………
…………………

……………..
Nutrisi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Mobilisasi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Febris ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Sesak ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……………… ……………… ……………… ……………… ………………


Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Utama Morbili B 05 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta
………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ……….. Pemeriksaan rutin urin dan feses
………………………… ……….. …………………………………… ……..
Nama Perawat:
…………………………….
Nama Dokter:
…………………………….
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..
Komplikasi
………………………… ……….. …………………………………… ……..




8

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL
2007
Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin:
……………………..
Cara Lahir:
………………………
Berat Lahir:
…………….gram
Panjang Badan:
…………..cm
Lingkar Kepala:
………………cm
Nilai Apgar:
……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
Utama ……………………………. ……………………… ……………………….
Penyerta ……………………………. ……………………… ……………………….
Komplikasi ……………………………. ……………………… ……………………….
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……………………………. ……………………… ………………………. …………….
Konsultasi ……………………………. ……………………… ………………………. …………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat
apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan
Rhesus), Uji Coombs
Bilirubin total
(direk dan indirek)

…………….
Tindakan: Terapi sinar
Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat
…………….
Obat obatan: Vit. K
1
1 mg IM atau oral 2 mg - …………….
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi: ……………………………. ……………………… ……………………….
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……………………………. ……………………… ……………………….
Febris ……………………………. ……………………… ……………………….
Sesak ……………………………. ………………………. ……………………….
Sianosis ……………………………. ………………………. ……………………….
Ikterus ……………………………. ……………………… ……………………….
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Perawatan bayi dan tali pusat
Perawatan mamae
Tentang ASI
Imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians: …………………………….……. ……………………… ……………………….


Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Utama Hiperbilirubinemia P 59 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta
………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ……….. ASI 99.98
………………………… ……….. Injeksi obat 99.2
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
……………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………………
Komplikasi
………………………… ……….. Terapi sinar 99.83
9

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
BRONKIOLITIS AKUT
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL
AGD
CXR PA
AGD
Tes Mt
- Baca Tes Mt -
…………..

Tindakan: Oksigen
Pasang IVFD
- - Angkat IVFD - …………..
Obat obatan:
Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg
Inj. Kemicetine 4 x … mg
:…………………………..
……………………………

……………….
……………….
……………….
……………….

……………
……………
……………
…………..

……………
……………
……………
…………..

……………
……………
……………
…………..

……………
……………
……………
…………..

…………
…………
…………
…………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……………….
……………….
……………
……………….
……………
…………….
……………
………………
………………
………………..


Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Utama Bronkiolitis Akut J 21 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta
………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44
………………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
……………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………………
Komplikasi
………………………… ……….. Oksigen 93.96

10

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
TUBERKULOSIS PARU
2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10

Aktivitas Pelayanan
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
Penyakit Utama ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Komplikasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………….
Konsultasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses
AGD, Gula Darah dan
Elektrolit
Tes Mt
Foto toraks PA

…………………

…………………
………………..
……………….

…………………

…………………
………………..
……………….

…………………

…………………
………………..
……………….

…………………

…………………
………………..
……………….

…………………

……………………
……………..
……………….



………………
Tindakan: IVFD:…cc/hr ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ………………
Obat obatan:
INH 1 x ….mg
Rifampisin 1 x …mg
Pirazinamid 2 x … mg

…………………
…………………
…………………

…………………
…………………
…………………

…………………
…………………
…………………

…………………
…………………
…………………

……………………
……………………
…………………..


……………
Nutrisi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Mobilisasi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Febris ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Defisit neurologis ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...


Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Utama Tuberkulosis Paru A 16 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta
………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit
Komplikasi ………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
…………………………..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..
………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44

11

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
MENINGITIS TUBERKULOSIS
2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10

Aktivitas Pelayanan
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
Penyakit Utama …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Penyakit Penyerta …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Komplikasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Konsultasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:

DTL, Urin, Feses, AGD,
LP, Tes Mt, CXR PA,
CT Scan

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

………………
Tindakan: IVFD:…cc/hr …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
Obat obatan:
Parasetamol 3 x … mg
Diazepam 2 x ….mg
INH 1 x ….mg
Rifampisin 1 x …mg
Pirazinamid 2 x … mg
Prednison 3 x ..mg

……..
……..
……..
……..
……..
……..

………
………
………
………

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...



………………
Nutrisi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….…
…..


Jumlah Biaya


Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Utama Meningitis Tuberkulosis A 17 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta
………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit
………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
………………………… ……….. Pungsi Lumbal
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
…………………………..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..
Komplikasi
………………………… ……….. CT Scan
12

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
MENINGITIS BAKTERIALIS
2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10

Aktivitas Pelayanan
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Diagnosis:
Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP
Tes Mt, CXR PA, CT Scan

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……………….
Tindakan: IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
Obat obatan:
Parasetamol 3 x … mg
Diazepam 2 x ….mg
Ampicillin 6 x ….mg
Kemicetine 4 x …mg
Metilprednisolon 3 x ..mg
……………………………

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...



………………
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Utama Meningitis Bakterialis G 00 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta
………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit
………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
………………………… ……….. Pungsi Lumbal
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
…………………………..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..
Komplikasi
………………………… ……….. CT Scan
13

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
ENSEFALITIS
2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

Diagnosis:
Penyakit Utama ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Penyakit Penyerta ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Komplikasi ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Konsultasi ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP
Tes Mt, CXR PA, CT Scan

……...

……...

……...

……...

……...

……...
Tindakan: IVFD:…cc/hr Pasang IVFD ……………….. ……………….. ……………….. Angkat IVFD
Obat obatan:
Parasetamol 3 x … mg
Diazepam 2 x ….mg
Ampicillin 4 x ….mg
Kemicetine 4 x …mg
Metilprednisolon 3 x ..mg
……………………………

…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………

…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………

…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………

…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………

…………………
……………………
……………………
……………………
……………………
………



………………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Febris ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Kejang ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Defisit neurologis ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Utama Ensefalitis G 04 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Penyerta
………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit
………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
…………………………..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..
Komplikasi
………………………… ……….. Pungsi Lumbal
14

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS
2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10

Aktivitas Pelayanan
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD,
Pungsi Pleura Tes Mt, CXR
PA, USG Paru

……

………

………

………

………

………

………

………

………

………

……………….
Tindakan:
IVFD:…cc/hr
Pungsi pleura

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...…
…...

………………
Obat obatan:
Parasetamol 3 x … mg
INH 1 x ….mg
Rifampisin 1 x …mg
Pirazinamid 2 x … mg
Prednison 3 x ..mg

……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...



………………
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Utama Efusi Pleura Tuberkulosis A 15.6 Visite/Konsul Anamnesis , P F 89.0 89.7
………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta
………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit
………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
………………………… ……….. Pungsi Lumbal
Nama Perawat:
…………………………
Nama Dokter:
…………………………
.
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………
Komplikasi
………………………… ……….. Foto toraks PA, USG Paru 87.44
15
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
EFUSI PLEURA BAKTERIALIS
2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10

Aktivitas Pelayanan
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Diagnosis:
Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...

Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………..
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, Tes
Mt, CXR PA, USG Paru
Biakan cairan pleura

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……..

……...
……...
……..

……...
……...
……..

……...
……...
……..

……...
……...
……...


…………………
Tindakan:
Pungsi pleura
WSD

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…………………
Obat obatan:
Ampicillin 4 x … mg
Kemicetine 4 x ….mg
Prednison 3 x ..mg
………………………

……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...



…………………
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Sesak napas ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan
Penjelasan Penjelasan Gizi & Imunisasi Gizi & Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Utama Efusi Pleura Bakterialis J 90 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Penyerta
………………………… ……….. AGD, Gula Darah dan elektrolit
………………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
………………………… ……….. Pungsi Pleura
Foto toraks PA USG Paru 87.44
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
……………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………………
Komplikasi
………………………… ……….. WSD Paru
16
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)
2007
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 4 Minggu
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
Aktivitas Pelayanan
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
Diagnosis:
Penyakit Utama …………………… …………………… …………………… ……………………
Penyakit Penyerta …………………… …………………… …………………… ……………………
Komplikasi …………………… …………………… …………………… ……………………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …………………… …………………… …………………… …………………… ………………
Konsultasi …………………… …………………… …………………… …………………… ………………
Pemeriksaan Penunjang:

DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit,
Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG.
……………………
……………………
……………………
……………………

………………
Tindakan:
IVFD: …..cc/hari
TPN: … kkal/hari

…………………….
…………………..

…………………….
…………………..

…………………….
…………………..

…………………….
…………………..

……………….

Obat obatan:

…………………….
…………………..
…………………….
…………………..
…………………….
…………………..
…………………….
…………………..

……………….
Nutrisi:

…………………….
…………………..
…………………….
…………………..
…………………….
…………………..
…………………….
…………………..

……………….
Mobilisasi: …………………. …………………. …………………. …………………. ……………….
Hasil (Outcome):
BB, LLA

…………………….

……………………

…………………….

…………………….

Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan
Imunisasi.
Kontrol Polilinik
Varians:

…………………………
………………
……………………
……………………
……………………
……………………
…………………………
………………………….


Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Kwashiorkor E40 Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Marasmus E41 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Utama
Marasmik Kwashiorkor E42 Pemasangan IVFD 99.2
………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44 Penyerta
………………………… ……….. AGD, Gula Darah, elektrolit ………….
………………………… ……….. EKG ………….
Nama Perawat:
……………………………….

Nama Dokter:
………………………………

Nama Pelaksana Verifikasi:
……………………………….
Komplikasi
………………………… ……….. ……………………………….. ……………






17

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
HIV BAYI BARU LAHIR
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………gram
Tinggi Badan:
…………..cm
Nilai APGAR:
………………
No. R M
…………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi
Ginjal,PCR-RNA, Western blot.
…………… …………… ……………
…………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:


2DV + 3 TC
NVP
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
……………….

Nutrisi: PASI …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
………………. …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……………….
………………
……………….
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………


Jumlah Biaya


Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
………………………. ……….. Nama Dokter:
……………………
Penyerta
……………………… ………..
Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses
rutin

………………………. ……….. Pemeriksan PCR-RNA Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
Komplikasi
……………………… ……….. Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

18

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 6 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Penyakit Penyerta …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Komplikasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Konsultasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,
Biakan darah, Typhi dot,
Biakan empedu.

……………..

……………..

……………..

……………..

…………..
Tindakan: Pasang IVFD …………….. …………….. …………….. Angkat IVFD …………….. …………..
Obat obatan:
Inj. Ampicilin 4 x ……mg
Inj. Kemicetine 4 x …mg
Parasetamol 3 x …..mg

……………..
…………….
…………….

……………..
…………….
…………….

……………..
…………….
…………….

……………..
…………….
…………….

……………..
…………….
…………….

……………..
…………….
…………….

……………….

Nutrisi: Makanan lunak …….kkal/hr …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Mobilisasi: …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Hasil (Outcome):
Febris …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Kesadaran …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
poliklinik
Varians: ……………..
…………….
……………..
…………….
……………..
…………….
……………..
…………….
……………..
…………….
……………..
…………….

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
………………………. ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Nama Dokter:
……………………
Penyerta
……………………… ……….. Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes
Mt)
99.2
………………………. ……….. Serologi Widal dan Igm IgG (typhi
dot)
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
Komplikasi
………………………. ……….. Biakan darah dan empedu
19

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
HIV ANAK
2007

Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 7 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7

Aktivitas Pelayanan
HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ……….
Diagnosis:
Penyakit Utama …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Penyakit Penyerta …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Komplikasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Konsultasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Ginjal,
CD 4, Limfosit total,
Serologi HIV, PCR-RNA,
CXR PA/Lat, Tes Mt
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………


………..
Tindakan: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Obat obatan:
ZDV + 3 TC 2mg/kgbb
NVP 2 mg/kgbb
SMT-TMP 6 mg/kgbb
Parasetamol 3 x …….mg

……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………



………..
Nutrisi: NGT …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Mobilisasi: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Hasil (Outcome):
…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
poliklinik
Varians: …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter:
……………………
Penyerta ……………………….
………………………
………..…
…………..
Pemeriksaan darah tepi lengkap,
Urin dan Feses rutin

Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,
PCR -RNA

CXR PA/Lateral
Tes Mantoux
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
Komplikasi ……………………….
………………………
………………………
…………..
…………..
………….
Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

20

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
HEPATITIS AKUT
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10

Aktivitas Pelayanan
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
Diagnosis:
Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,SGOT, SGPT,
γGT, anti HAV, Ig M anti
HAV, HBs Ag , Tes Mt
Urin rutin,
SGOT, SGPT
Urin rutin,
SGOT, SGPT

………………
Tindakan: IVFD ………………
Obat obatan:
Hepatoprotektor

………………
Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ………………
Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Hasil (Outcome):
Febris
Ikterik
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….

Jumlah Biaya


Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Penyerta ……………………….
……………………….
………..
………..
Pemeriksaan darah tepi lengkap,
Urin dan Feses rutin
Nama Dokter:

…………………… Pemeriksan enzim hati
Serologi marker hepatitis
Tes Mantoux
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
Komplikasi ……………………….
………………………
………..
………..
Pemasangan IVFD


21

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu)
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10

Aktivitas Pelayanan
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
Diagnosis:
Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Biakan darah dan
urin, Biakan empedu, Widal,
Typhi dot, Faal hati dan
ginjal, CXR PA/Lat, ANA,
CRP, ASTO, Tes Mt
……
……
……
……
…….
USG
Abdo
men
……
…….
……
……
……
……
…….
CT Scan
Kepala
………………
………………
……………..
……
………
………
…….
……
………
………
…….

………………
Tindakan: IVFD ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Obat obatan:
Inj. Ampicillin 4 x ……mg
Inj. Kemicetine 4 x ….mg
Parasetamol 3 x …mg
……………………….

………..
………..
………..
………..

………..
………..
………..
………..

……..
……..
……..
……..

……
……..
……..
……..

……..
……..
……..
……..

……
……..
……..
……..

……..
……..
……..
……..

……
……..
……..
……..

……..
……..
……..
……..

……
……..
……..
……..



………………
Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ………………
Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Hasil (Outcome):
Febris ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Ikterik ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama ……………………… …………… Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Pemeriksaan darah tepi lengkap,
Urin dan Feses rutin
Nama Dokter:

……………………
Penyerta ……………………….
………………………
………………………
……………
……………
…………….. Biakan darah, urin dan empedu
Pemeriksaan faal hati dan ginjal
Serologi ANA, CRP, ASTO
Inj. Obat dan Tes Mantoux
CXR PA/Lateral
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
Komplikasi ……………………….
………………………
………………………
………………………
……………………….
……………
……………
……………
……………
……………
Pemasangan IVFD
22

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
DIFTERI
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR
1
HR
2
HR
3
HR
4
HR
5
HR
6
HR
7
HR
8
HR
9
HR
10
HR
11
HR
12
HR
13
HR
14

Aktivitas Pelayanan
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
Diagnosis:
Penyakit Utama Difteri
Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT,
Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan
CXR PA/Lateral,
EKG

EKG

EKG

EKG

………..
Tindakan:
IVFD, NGT, Trakeostomi
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
.………..
Obat obatan:
ADS ……IU
PP 2 x …….mg atau
Pen G 4 x …..mg atau
Erithromisin 3 x ……mg
Parasetamol 3 x ……mg

…...
…...


…...

…...
…...


…...

…...
…...


…...

…...
…...


…...

…...
…...


…...

…...
…...


…...

…...
…...


…...

…...
…...


…...

…...
…...


…...

…...
…...


…...

…...
…...


…...

…...
…...


…...

DPT
………



………..
Nutrisi: Makanan cair …….cc/hari ………..
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..
Hasil (Outcome):
Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Obstruksi laring …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Karditis …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklink
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...

Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama …………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
……………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ……………. Nama Dokter:
……………………
Penyerta
…………………… ……….. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan ……………..
……………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
…………………… ……….. EKG ……………..
……………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
Komplikasi
…………………… ……….. ………………………………………………… ……………..

23

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
TETANUS
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR
1
HR
2
HR
3
HR
4
HR
5
HR
6
HR
7
HR
8
HR
9
HR
10
HR
11
HR
12
HR
13
HR
14

Aktivitas Pelayanan
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
Penyakit Utama Tetanus
Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur
infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Tindakan:
IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Obat obatan:
TIG 3 000 IU IM atau
ATS 50 000 IU IM
PP 4 x ……..IU IV
Fenobarbital 6 x…mg IM
Diazepam 6 x … mg IV
Parasetamol 3 x ….mg


…...
…...
…...
…...
…...


…...
…...
…...
…...
…...


…...
…...
…...
…...
…...


…...
…...
…...
…...
…...


…...
…...
…...
…...
…...


…...
…...
…...
…...
…...


…...
…...
…...
…...
…...


…...
…...
…...
…...
…...


…...
…...
…...
…...
…...


…...
…...
…...
…...
…...


…...
…...
…...
…...
…...


…...
…...
…...
…...
…...


…...
…...
…...
…...
…...


…...
…...
…...
…...
…...




………..
Nutrisi: Makanan cair ………...cc/hari Makanan lunak ….. kkal/hari ………..
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..
Hasil (Outcome):
Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Kesadaran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Kejang …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...

Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ……………. Nama Dokter:
……………………
Penyerta
……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..
Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Kalsium darah …………….
Nama Pelaksana
Verifikasi:…………
…………………….
Komplikasi ……………………….
……………………….
………..
………….
IVFD, NGT …………….
24

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
SEPSIS PADA ANAK.
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
14 hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR
1
HR
2
HR
3
HR
4
HR
5
HR
6
HR
7
HR
8
HR
9
HR
10
HR
11
HR
12
HR
13
HR
14

Aktivitas Pelayanan
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
Penyakit Utama Sepsis
Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, U, F,
Kultur darah dan urin,
LP,
CXR PA/Lat

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..


…………….
Tindakan: O
2
IVFD
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Obat obatan:
Inj. Sefotaksim 2 x … mg
Inj. Amikasin 2 x …..mg
Inj. Deksametason 3 x …mg
Parasetamol 3 x ….mg

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…...
…...
…...
…..

…………….
Nutrisi: TPN ……………. …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap …………….
Hasil (Outcome):
Kesadran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Perdarahan sal. cerna …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...

Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama Sepsis ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ……………. Nama Dokter:
……………………
Penyerta
……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..
……………………… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
………………………. ……….. LP ……………..
Nama Pelaksana
Verifikasi:…………
Komplikasi
………………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….
25



CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
……………………………………………………………..
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR
10
HR
11
HR
12

Aktivitas Pelayanan
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter …………..
Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:



……………….

Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

Varians:

Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ………..
………………………. ……….. Nama Dokter:
……………………
Penyerta
……………………… ………..
………………………. ……….. Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
Komplikasi
……………………… ………..


26

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
……………………………………………………………..
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR
1
HR
2
HR
3
HR
4
HR
5
HR
6
HR
7
HR
8
HR
9
HR
10
HR
11
HR
12
HR
13
HR
14

Aktivitas Pelayanan
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ………..
Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan:


………..
Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

Varians:


Jumlah Biaya


Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ………..
………………………. ……….. Nama Dokter:
……………………
Penyerta
……………………… ………..
………………………. ……….. Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
Komplikasi
……………………… ………..

27

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
……………….
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… ……………
…………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:



……………….
……………….

………………..
………………..

………………..
………………..

………………..
………………..

………………..
………………..

……………….

Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
………………. …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
………………. …………… …………… …………… ……………
Varians: ……………….
………………
……………….
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………


Jumlah Biaya


Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ………..
………………………. ……….. Nama Dokter:
……………………
Penyerta
……………………… ………..
………………………. ……….. Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
Komplikasi
……………………… ………..


28

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
……………………………………………………………..
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter …………..
Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:



……………….

Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

Varians:


Jumlah Biaya


Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ………..
………………………. ……….. Nama Dokter:
……………………
Penyerta
……………………… ………..
………………………. ……….. Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
Komplikasi
……………………… ………..


29

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
……………………………………………………………..
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Hari Rawat
1
Hari Rawat
2
Hari Rawat
3
Hari Rawat
4
Hari Rawat
5
Hari Rawat
6
Hari Rawat
7

Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ………..
Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan:


………..
Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

Varians:


Jumlah Biaya


Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ………..
………………………. ……….. Nama Dokter:
……………………
Penyerta
……………………… ………..
………………………. ……….. Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
Komplikasi
……………………… ………..



You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->