CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
DEMAM BERDARAH DENGUE
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 5 hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
……………….
……………….
……...
hari
……..
………….
……………
…………….
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
ƒ Parasetamol 3 x …mg
ƒ IVFD:………… cc/hr
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ Febris
ƒ Perdarahan
ƒ Syok
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………

ƒ
ƒ
ƒ

……………….
……………….
……………….

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………….
……………….
Hb,Ht,Trb, Leukosit
DTL, U, F
Pasang IVFD

……………
……………
Hb,Ht,Trb, Leu

……………
……………
Hb,Ht,Trb, Leu
Ig G/ Ig M
-

……………
……………
Hb,Ht,Trb, Leuko

-

……………
……………
Hb,Ht,Trb, Leu
CXR RLD
-

Angkat IVFD

…………..
…………..

……………….
……………….
……………….
……………….

………………..
………………..
……………
……………

………………..
………………..
……………
……………

………………..
………………..
……………
……………

………………..
………………..
……………
……………

……………….
……………….
…………..
…………..

……………….
……………….
……………….
Banyak minum
Tanda perdarahan

……………
……………
……………
Banyak minum
Tanda
perdarahan

……………
……………
……………
Banyak minum
Tanda
perdarahan

……………
……………
……………
Sanitasi
Imunisasi

……………
……………
……………
Kontrol poliklinik

……………….
………………
……………….

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

Diagnosis Akhir:
Demam Berdarah Dengue
………………………….
…………………………
Komplikasi
………………………….
…………………………
Utama
Penyerta

Kode ICD 10
A 91
………..
………..
………..
………..

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

…………..
…………..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
Visite/Konsul: Anamnesis
89.0
Visite/Konsul: P. Fisik
89.7
Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
Pemasangan IVFD
99.2
Foto toraks RLD
87.44

1

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
DIARE AKUT
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 3 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
………………
………………
……...
hari
……..
………….
…………….
…………….
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

……………….
……………….
……………….

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

Tindakan:
Obat obatan:
ƒ Oralit
ƒ IVFD::……………cc/hr
ƒ ……………………………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ Kesadaran
ƒ Febris
ƒ Tanda dehidrasi
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
…………………………….
Nama Dokter:
…………………………….
Nama Pelaksana
Verfikasi:
……………………………

ƒ
ƒ
ƒ

……………….
……………….
DTL, Urin lengkap
AGD dan Elektrolit
Analisis Feses
Tes Mt
Pasang IVFD

……………….
……………….
……………….

……………….
……………….
……………….

……………….
……………….
AGD dan Elektrolit

……………….
……………….
Baca Tes Mt

………………
………………
………………

Angkat IVFD

………………
………………

………………………….
…………………………..
…………………………..
……………….
……………….

………………………….
…………………………..
…………………………..
……………….
……………….

………………………….
…………………………..
…………………………..
……………….
……………….

……………….
……………….
……………….
Banyak minum
Sanitasi
……………………

……………….
……………….
……………….
Gizi
Imunisasi
……………………

……………….
……………….
……………….
Kontrol poliklinik

Diagnosis Akhir:
Utama
Diare Akut
Penyerta
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………

ICD 10
A 08.4
………..
………..
………..
………..
………..

………………
………………

……………………

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Analisis Feses dan Urin lengkap

ICD 9 – CM
89.0
89.7
90.5
99.2

2

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
PNEUMONIA
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 5 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
………………
………………
……...
hari
……..
………….
…………….
…………….
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

……………….
……………….
……………….

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

Tindakan:
Obat obatan:
ƒ Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg
ƒ Inj. Kemicetine 4 x … mg
ƒ :…………………………..
ƒ ……………………………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ Kesadaran
ƒ Febris
ƒ Sesak
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
…………………………..
Nama Dokter:
…………………………..
Pelaksana Verifikasi:
…………………

ƒ
ƒ
ƒ

……………….
……………….
DTL
AGD
CXR PA
Oksigen
Pasang IVFD
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
ƒ AGD
ƒ Tes Mt

……………
……………
-

……………
……………
Baca Tes Mt

……………
……………
-

…………..

-

-

……………
……………
……………
…………..
……………
……………

……………
……………
……………
…………..
……………
……………

……………….
……………
……………….
……………
……………….
……………
Penjelasan penyakit.
……………….
……………
Diagnosis Akhir:
Utama
Pneumonia
Penyerta
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………

…………..
…………..

Angkat IVFD
……………
……………
……………
…………..
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………
Gizi dan Imunisasi
……………
……………
ICD 10
J 18.0
………..
………..
………..
………..

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

……………
……………
……………
…………..
……………
……………

…………..
…………
…………
…………
…………..
…………..
…………..

……………
……………
……………
Kontrol poliklinik
……………

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
ICD 9 – CM
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
Foto toraks PA
87.44
Pemasangan IVFD & Inj. obat
99.2
Oksigen
93.96

3

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
DEMAM TIFOID
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 10 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
………………
………………
……...
hari
……..
………….
…………..
…………….
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 9
HR 10
HS…
HS…
HS…
HS…
HS…
HS…
HS…
HS…
HS…
HS…

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi

………..
………..

Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan:
Obat obatan:
ƒ Kloramfenikol 4 x .…mg
ƒ Parasetamol 3 x …. mg

………..
………..

………..
………..

………..
………..

………..
………..

………..
………..

………..
………..

………..
………..

………..
………..

………..
………..

……….. ………..
……….. ………..
DTL, U, F
Widal, Tes Mt,
Biakan empedu
darah, Typhi dot
(Ig M & Ig G)
……….. ………..

………..
………..

………..
………..
Baca
Tes Mt

………..
………..

………..

………..

………..

………..

………..

………..

………..

………..

…………..

………
………

………
………

………
………

………
………

………
………

………
………

………
………

………
………

………
………

…………..

………..

…………..
…………..

………
………

Makanan lunak
Tirah Baring
………..

Hasil (Outcome):
ƒ Kesadaran
ƒ Febris
ƒ Tanda abdomen akut
Pendidikan/ R. Pemulangan:
Varians:

……….. ………..
……….. ………..
……….. ………..
Penjelasan penyakit
……….. ……….. ………..

Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
……………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………………

Diagnosis Akhir:
Utama
Demam Tifoid
Penyerta
……………………
……………………
Komplikasi
……………………
……………………
……………………

ƒ

………..
………..

………..
………..

Nutrisi:
Mobilisasi:

ƒ
ƒ

A 01.10
……….. ………..
……….. ………..

………..
………..
………..

………..
………..
………..
………..

………..
………..

…………..
…………..

…………..

Makanan biasa
………..

………..

………..

………..

……….. ………..
……….. ………..
……….. ………..
Gizi dan Imunisasi
……….. ……….. ………..

………..
………..
………..

………..
………..
………..

ICD 10
A 01.0
………..
………..
………..
………..
………..

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

………..

……….. ………..
……….. ………..
……….. ………..
Kontrol poliklinik
……….. ……….. ………..
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
ICD 9 – CM
Visite/Konsul: Anamnesis
89.0
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
89.7
Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
Pemasangan IVFD & Inj. obat
99.2
Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)
Biakan empedu darah

4

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
BAYI BARU LAHIR
2007
Nama Pasien: …………………………………
No. Rekam Medis: ………………….
Tgl Lahir:
……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin:
Cara Lahir:
Berat Lahir:
Panjang Badan:
Lingkar Kepala:
Nilai Apgar:
……………………..
………………………
…………….gram
…………..cm
………………cm
……………….
Diagnosis Awal: ……………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan
Tgl/Jam
msk:
Tgl/Jam
klr:
Lama
Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat
……... hari
……..
………….
…………..
……………. ……………… ………………
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Diagnosis:
ƒ Utama
…………………………….
…………………………
………………………….
ƒ Penyerta
…………………………….
…………………………
………………………….
ƒ Komplikasi
…………………………….
…………………………
………………………….
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
…………………………….
…………………………
………………………….
……………..
ƒ Konsultasi
…………………………….
…………………………
………………………….
……………..
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Gula Darah
Skrining TSH
……………..
Tindakan:
Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat
……………………………..
………………………… …………………………………………
……………..
Obat obatan:
Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral
……………..
Nutrisi:
ASI ad libitum
ASI ad libitum
ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ Kesadaran
…………………………….
…………………………
………………………….
ƒ Febris
…………………………….
…………………………
………………………….
ƒ Sesak
…………………………….
…………………………
………………………….
ƒ Sianosis
…………………………….
…………………………
………………………….
ƒ Ikterus
…………………………….
…………………………
………………………….
ƒ Kontrol poliklinik
Pendidikan/Rencana
ƒ Perawatan bayi dan tali ƒ Imunisasi
Pemulangan:
pusat
ƒ Perawatan mamae
ƒ Tentang ASI
Varians:
…………………………….
…………………………
…………………………….
……………………………….
…………………………
……………………………
Nama Perawat:
…………………………….
Nama Dokter:
…………………………….
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………….

ƒ
ƒ
ƒ

Diagnosis Akhir:
Utama
………………………..
Penyerta
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………

ICD 10
………
………..
………..
………..
………..
………..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
ƒ Visite/Konsul: Anamnesis
ƒ Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
ƒ Pemeriksaan mikroskop darah
ƒ ASI
ƒ Injeksi obat Vitamin K1
…………………………………………

ICD 9 – CM
89.0
89.7
90.5
99.98
99.2
……..

5

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
KEJANG DEMAM
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 3 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
………………
………………
……...
hari
……..
………….
…………..
…………….
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
ƒ Parasetamol 3 x …mg
atau Ibuprofen 3 x … mg
ƒ Diazepam 2 x ….mg
ƒ IVFD::……………cc/hr
ƒ ……………………………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ Kesadaran
ƒ Febris
ƒ Kejang
ƒ Defisit neurologis
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
…………………………….
Nama Dokter:
…………………………….
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..

ƒ
ƒ
ƒ

……………….
……………….
……………….

……………….
……………….
……………….

……………….
……………….
……………….

……………….
……………….

……………….
……………….

……………….
……………….

DTL, Urin, Feses, AGD,
Gula Darah dan Elektrolit
Pungsi Lumbal, Tes Mt
Pasang IVFD

AGD dan Elektrolit

Baca Tes Mt

………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..

………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………….

………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………….

……………….
……………….

……………….
……………….

……………….
……………….

……………….
……………….
……………….
……………….

……………….
……………….
……………….
……………….

……………….
……………….
……………….
……………….

Penjelasan penyakit.
……………………

Gizi dan Imunisasi
……………………

Kontrol poliklinik
……………………

………………
………………
………………

Angkat IVFD

Diagnosis Akhir:
Utama
Diare Akut
Penyerta
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………

ICD 10
A 09
………..
………..
………..
………..
………..

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, ula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal

………………
……………….

……………….
………………

ICD 9 – CM
89.0
89.7
90.5
99.2

6

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
MORBILI
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 5 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
………………
………………
……...
hari
……..
………….
…………..
…………….
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
ƒ Parasetamol 3 x …mg
ƒ Vitamin A 100 000 IU
ƒ Talk Salisilik
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ Kesadaran
ƒ Febris
ƒ Sesak
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
…………………………….
Nama Dokter:
…………………………….
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..

………………
………………
………………

………………
………………
………………

………………
………………
………………

………………
………………
………………

………………
………………
………………

………………
………………
DTL, U, F

………………
………………
………………
………………

………………
………………
………………
………………

………………
………………
………………

………………
………………
………………
………………

………………
……………..
……………..
……………..

…………………
…………………
…………………
………………
………………

…………………
…………………
…………………
………………
………………

…………………
…………………
…………………
………………
………………

………………
………………
………………
………………
………………

…………………
…………………
…………………
………………
………………

……………..

………………
………………
………………
………………
………………
………………
Penjelasan penyakit.
………………
………………

ƒ
ƒ
ƒ

Diagnosis Akhir:
Utama
Morbili
Penyerta
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………

………………
………………
………………
………………
………………
………………
Gizi dan Imunisasi
………………
………………
ICD 10
B 05
………..
………..
………..
………..
………..

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

……………..
……………..

………………
………………
………………
Kontrol poliklinik
………………

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
Pemeriksaan rutin urin dan feses
……………………………………
……………………………………

ICD 9 – CM
89.0
89.7
90.5
……..
……..

7

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL
2007
Nama Pasien: …………………………………
No. Rekam Medis: ………………….
Tgl Lahir:
……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin:
Cara Lahir:
Berat Lahir:
Panjang Badan:
Lingkar Kepala:
Nilai Apgar:
……………………..
………………………
…………….gram
…………..cm
………………cm
……………….
Diagnosis Awal: ……………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 3 hari
Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
………………
………………
……...
hari
……..
………….
…………..
…………….
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Diagnosis:
ƒ Utama
…………………………….
………………………
……………………….
ƒ Penyerta
…………………………….
………………………
……………………….
ƒ Komplikasi
…………………………….
………………………
……………………….
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
…………………………….
………………………
……………………….
…………….
ƒ Konsultasi
…………………………….
………………………
……………………….
…………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat
Bilirubin total
apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan
(direk dan indirek)
…………….
Rhesus), Uji Coombs
Tindakan:
Terapi sinar
Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat
…………….
Obat obatan:
Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg
…………….
Nutrisi:
ASI ad libitum
ASI ad libitum
ASI ad libitum
Mobilisasi:
…………………………….
………………………
……………………….
Hasil (Outcome):
ƒ Kesadaran
…………………………….
………………………
……………………….
ƒ Febris
…………………………….
………………………
……………………….
ƒ Sesak
…………………………….
……………………….
……………………….
ƒ Sianosis
…………………………….
……………………….
……………………….
ƒ Ikterus
…………………………….
………………………
……………………….
ƒ Kontrol poliklinik
Pendidikan/Rencana
ƒ Perawatan bayi dan tali pusat
Pemulangan:
ƒ Perawatan mamae
ƒ Tentang ASI
ƒ Imunisasi
Varians:
…………………………….…….
………………………
……………………….
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
……………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………………

ƒ
ƒ
ƒ

Diagnosis Akhir:
Utama
Hiperbilirubinemia
Penyerta
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………

ICD 10
P 59
………..
………..
………..
………..
………..

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
ASI
Injeksi obat
Terapi sinar

ICD 9 – CM
89.0
89.7
90.5
99.98
99.2
99.83

8

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
BRONKIOLITIS AKUT
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 5 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
………………
………………
……...
hari
……..
………….
…………..
…………….
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

……………….
……………….
……………….

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

Tindakan:
Obat obatan:
ƒ Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg
ƒ Inj. Kemicetine 4 x … mg
ƒ :…………………………..
ƒ ……………………………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ Kesadaran
ƒ Febris
ƒ Sesak
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
……………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………………

ƒ
ƒ
ƒ

……………….
……………….
DTL
AGD
CXR PA
Oksigen
Pasang IVFD
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
ƒ AGD
ƒ Tes Mt

……………
……………
-

……………
……………
Baca Tes Mt

……………
……………
-

…………..

-

-

……………
……………
……………
…………..
……………
……………

……………
……………
……………
…………..
……………
……………

……………….
……………
……………….
……………
……………….
……………
Penjelasan penyakit.
……………….
……………
……………….
……………….
Diagnosis Akhir:
Utama
Bronkiolitis Akut
Penyerta
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………

…………..
…………..

Angkat IVFD
……………
……………
……………
…………..
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………
Gizi dan imunisasi
……………
……………
…………….
………………
ICD 10
J 21
………..
………..
………..
………..
………..

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

……………
……………
……………
…………..
……………
……………

…………..
…………
…………
…………
…………..
…………..
…………..

……………
……………
……………
Kontrol poliklinik
………………
………………..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
Foto toraks PA
Pemasangan IVFD & Inj. obat
Oksigen

ICD 9 – CM
89.0
89.7
90.5
87.44
99.2
93.96

9

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
TUBERKULOSIS PARU
2007
Nama Pasien: …………………………
Diagnosis Awal: ………………………

Umur:…………
Berat Badan:…..kg
Tinggi Badan: …..cm
No. Rekam Medis:………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 5 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
……... hari
……..
………….
…………..
……………. ……………… ………………
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 9
HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
……...……...
……...……...
ƒ Penyakit Penyerta
……...……...
……...……...
ƒ Komplikasi
……...……...
……...……...
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
……...……...
……...……...
ƒ Konsultasi
……...……...
……...……...
Pemeriksaan Penunjang:
………………… …………………
ƒ DTL, Urin, Feses
ƒ AGD, Gula Darah dan
………………… …………………
Elektrolit
………………..
………………..
ƒ Tes Mt
……………….
……………….
ƒ Foto toraks PA
ƒ Tindakan: IVFD:…cc/hr
……...……...
……...……...
Obat obatan:
………………… …………………
ƒ INH 1 x ….mg
………………… …………………
ƒ Rifampisin 1 x …mg
………………… …………………
ƒ Pirazinamid 2 x … mg
Nutrisi:
……...……...
……...……...
Mobilisasi:
……...……...
……...……...
Hasil (Outcome):
ƒ Kesadaran
……...……...
……...……...
ƒ Febris
……...……...
……...……...
ƒ Defisit neurologis
……...……...
……...……...
Pendidikan/R. Pemulangan:
Penjelasan Penyakit
Varians:
……...……...
……...……...
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
…………………………..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..

ƒ
ƒ
ƒ

……...……...
……...……...
……...……...

……...……...
……...……...
……...……...

……...……...
……...……...
……...……...

……...……...
……...……...

……...……...
……...……...

……...……...
……...……...

…………………

…………………

…………………

…………………
………………..
……………….
……...……...

…………………
………………..
……………….
……...……...

……………………
……………..
……………….
……...……...

…………………
…………………
…………………
……...……...
……...……...

…………………
…………………
…………………
……...……...
……...……...

……………………
……………………
…………………..
……...……...
……...……...

Diagnosis Akhir:
Utama
Tuberkulosis Paru
Penyerta
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………

……...……...
……...……...
……...……...
……...……...
……...……...
……...……...
Gizi dan Imunisasi
……...……...
……...……...
ICD 10
A 16
………..
………..
………..
………..

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

……………….
……………….

………………
………………
……………

……...……...
……...……...
……...……...
Kontrol poliklinik
……...……...

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul Anamnesis & P F
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Foto toraks PA

ICD 9 – CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2
87.44

10

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
MENINGITIS TUBERKULOSIS
2007
Nama Pasien: …………………………
Diagnosis Awal: ………………………

Umur:…………
Berat Badan:…..kg
Tinggi Badan: …..cm
No. Rekam Medis:………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 10 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
……..
………….
…………..
……………. ……………… ……………… ……... hari
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 9
HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

……..
……..
……..

Tindakan: IVFD:…cc/hr
Obat obatan:
ƒ Parasetamol 3 x … mg
ƒ Diazepam 2 x ….mg
ƒ INH 1 x ….mg
ƒ Rifampisin 1 x …mg
ƒ Pirazinamid 2 x … mg
ƒ Prednison 3 x ..mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ Kesadaran
ƒ Febris
ƒ Kejang
ƒ Defisit neurologis
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
…………………………..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……..
……
……...
……..
……
……...
DTL, Urin, Feses, AGD,
LP, Tes Mt, CXR PA,
CT Scan
……..
……
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……………….
……………….

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

………………

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

………………

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
Penjelasan Penyakit
…….
…….
…….
…….
…….. …….. …….. ……..

……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
Kontrol poliklinik
…….
…….…
……..
…..

……..
……..
……..
……..
……..
……..
……..
……..
……...
……...
……...
……...

ƒ
ƒ
ƒ

……
……
……

………
………
………
………
……
……

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
Gizi dan Imunisasi
…….
…….
…….
…….. …….. ……..

Diagnosis Akhir:
Utama
Meningitis Tuberkulosis
Penyerta
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………

ICD 10
A 17
………..
………..
………..
………..
………..

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

…….
……..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul Anamnesis & P F
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal
CT Scan

………………

ICD 9 – CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2

11

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
MENINGITIS BAKTERIALIS
2007
Nama Pasien: …………………………
Diagnosis Awal: ………………………

Umur:…………
Berat Badan:…..kg
Tinggi Badan: …..cm
No. Rekam Medis:………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 10 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
……..
………….
…………..
……………. ……………… ……………… ……... hari
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 9
HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr
Obat obatan:
ƒ Parasetamol 3 x … mg
ƒ Diazepam 2 x ….mg
ƒ Ampicillin 6 x ….mg
ƒ Kemicetine 4 x …mg
ƒ Metilprednisolon 3 x ..mg
ƒ ……………………………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ Kesadaran
ƒ Febris
ƒ Kejang
ƒ Defisit neurologis
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
…………………………..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..

ƒ
ƒ
ƒ

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……………….
……………….

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……………….

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

……...

………………

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
Penjelasan Penyakit
……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……...

……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...

……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
Gizi dan Imunisasi
……... ……... ……...
……... ……... ……...

Diagnosis Akhir:
Meningitis Bakterialis
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
Utama
Penyerta

ICD 10
G 00
………..
………..
………..
………..
………..
………..

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
Kontrol poliklinik
……... ……...
……...
……... ……...
……...
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal
CT Scan

………………

……...
……...
……...
……...

ICD 9 – CM
89.0
89.7
90.5
99.2

12

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
ENSEFALITIS
2007
Nama Pasien: …………………………
Diagnosis Awal: ………………………

Umur:…………
Berat Badan:…..kg
Tinggi Badan: …..cm
No. Rekam Medis:………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 5 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
……..
………….
…………..
……………. ……………… ……………… ……... hari
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr
Obat obatan:
ƒ Parasetamol 3 x … mg
ƒ Diazepam 2 x ….mg
ƒ Ampicillin 4 x ….mg
ƒ Kemicetine 4 x …mg
ƒ Metilprednisolon 3 x ..mg
ƒ ……………………………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ Kesadaran
ƒ Febris
ƒ Kejang
ƒ Defisit neurologis
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
…………………………..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..

ƒ
ƒ
ƒ

………………..
…………………
…………………

………………..
…………………
…………………

………………..
…………………
…………………

………………..
…………………
…………………

………………..
…………………
…………………

……………….
………………..

……………….
………………..

……………….
………………..

……………….
………………..

……………….
………………..

……………….
……………….

……...

……...

……...

……...

……...

……...

Pasang IVFD

………………..

………………..

………………..

Angkat IVFD

…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………

…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………

…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………

…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………

…………………
……………………
……………………
……………………
……………………
………

………………..
…………………
…………………
……………….

………………..
…………………
…………………
……………….

………………..
………………..
………………… …………………
………………… …………………
……………….
……………….
Gizi dan Imunisasi
……………….
……………….

………………..
…………………
…………………
……………….
Kontrol poliklinik
……………….

Penjelasan penyakit.
……………….

……………….

Diagnosis Akhir:
Ensefalitis
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………
Utama
Penyerta

ICD 10
G 04
………..
………..
………..
………..
………..

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal

………………

ICD 9 – CM
89.0
89.7
90.5
99.2

13

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS
2007
Nama Pasien: …………………………
Diagnosis Awal: ………………………

Umur:…………
Berat Badan:…..kg
Tinggi Badan: …..cm
No. Rekam Medis:………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 10 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
……..
………….
…………..
……………. ……………… ……………… ……... hari
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 9
HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD,
Pungsi Pleura Tes Mt, CXR
PA, USG Paru
Tindakan:
ƒ IVFD:…cc/hr
ƒ Pungsi pleura
Obat obatan:
ƒ Parasetamol 3 x … mg
ƒ INH 1 x ….mg
ƒ Rifampisin 1 x …mg
ƒ Pirazinamid 2 x … mg
ƒ Prednison 3 x ..mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ Kesadaran
ƒ Febris
ƒ Defisit neurologis
Pendidikan/R. Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
…………………………
Nama Dokter:
…………………………
.
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………

ƒ
ƒ
ƒ

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……………….
……………….

……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

………

……………….

………………

……

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...…
…...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...

……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
Penjelasan Penyakit
……... ……... ……... ……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……... ……...
……... ……...
……... ……...
Gizi dan Imunisasi
……... ……... ……...

Diagnosis Akhir:
Efusi Pleura Tuberkulosis
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………
Utama
Penyerta

ICD 10
A 15.6
………..
………..
………..
………..
………..

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

……...
……...
……...
……...
……...
……...
Kontrol poliklinik
……... ……...
……...
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul Anamnesis , P F
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal
Foto toraks PA, USG Paru

………………

……...
……...
……...

ICD 9 – CM
89.0 89.7
90.5
99.2
87.44

14

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
EFUSI PLEURA BAKTERIALIS
2007
Nama Pasien: …………………………
Diagnosis Awal: ………………………

Umur:…………
Berat Badan:…..kg
Tinggi Badan: …..cm
No. Rekam Medis:………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 10 hari
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
……..
………….
…………..
……………. ……………… ……………… ……... hari
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HR 8
HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, Tes
Mt, CXR PA, USG Paru
Biakan cairan pleura
Tindakan:
ƒ Pungsi pleura
ƒ WSD
Obat obatan:
ƒ Ampicillin 4 x … mg
ƒ Kemicetine 4 x ….mg
ƒ Prednison 3 x ..mg
ƒ ………………………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ Kesadaran
ƒ Febris
ƒ Sesak napas
Pendidikan
Varians:
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
……………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………………

ƒ
ƒ
ƒ

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……...
……...

……………….
………………..

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……..

……...
……...
……..

……...
……...
……..

……...
……...
……..

……...
……...
……...

…………………

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

…….
……..

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...
……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

……...
……...
……...

Penjelasan

……...

Penjelasan

……...

……...

……...

Gizi & Imunisasi

……...

Diagnosis Akhir:
Utama
Efusi Pleura Bakterialis
Penyerta
…………………………
…………………………
Komplikasi
…………………………
…………………………
…………………………

Gizi & Imunisasi

……...

ICD 10
J 90
………..
………..
………..
………..
………..

……...
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

…………………

…………………

Kontrol poliklinik

……...

……... ……...
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul Anamnesis & P F
Pemeriksaan mikroskop darah
AGD, Gula Darah dan elektrolit
Pemasangan IVFD
Pungsi Pleura
Foto toraks PA USG Paru
WSD Paru

ICD 9 – CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2
87.44

15

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)
2007
Nama Pasien: …………………………
Umur:…………
Berat Badan:…..kg
Tinggi Badan: …..cm
No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ………………………
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 4 Minggu
Aktivitas Pelayanan
Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr:
Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp):
R. Rawat
……………… ……………… ……... hari
……..
………….
…………..
…………….
Minggu I
Minggu II
Minggu III
Minggu IV
Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
……………………
……………………
……………………
……………………
ƒ Penyakit Penyerta
……………………
……………………
……………………
……………………
ƒ Komplikasi
……………………
……………………
……………………
……………………
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
……………………
……………………
……………………
……………………
………………
ƒ Konsultasi
……………………
……………………
……………………
……………………
………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit, ……………………
……………………
Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG. ……………………
……………………
………………
Tindakan:
……………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
ƒ IVFD: …..cc/hari
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
ƒ TPN: … kkal/hari
Obat obatan:
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
……………….
Nutrisi:
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
……………….
Mobilisasi:
………………….
………………….
………………….
………………….
……………….
Hasil (Outcome):
ƒ BB, LLA
…………………….
……………………
…………………….
…………………….
Pendidikan:
Gizi dan cara pemberian makanan
Kontrol Polilinik
Imunisasi.
Varians:
…………………………
……………………
……………………
…………………………
………………
……………………
…………………… ………………………….
Nama Perawat:
………………………………. ƒ

Utama

Nama Dokter:
………………………………

Penyerta

ƒ

Nama Pelaksana Verifikasi: ƒ
……………………………….

Komplikasi

Diagnosis Akhir:
Kwashiorkor
Marasmus
Marasmik Kwashiorkor
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………

ICD 10
E40
E41
E42
………..
………..
………..
………..

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Visite/Konsul Anamnesis & PF
Pemeriksaan mikroskop darah
Pemasangan IVFD
Foto toraks PA
AGD, Gula Darah, elektrolit
EKG
………………………………..

ICD 9 – CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2
87.44
………….
………….
……………

16

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
HIV BAYI BARU LAHIR
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ
ƒ
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nilai APGAR:
No. R M
………………
……………gram
…………..cm
………………
…………………
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 5 hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
……………….
……………….
……...
hari
……..
………….
……………
…………….
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …

……………….
……………….
……………….

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………….
……………….

……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………

DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi
Ginjal,PCR-RNA, Western blot.

……………….

……………

……………

……………

2DV + 3 TC
NVP

………………..
………………..

………………..
………………..

………………..
………………..

……………….

……………

PASI
……………

……………

……………

……………….
……………….

……………
……………

……………
……………

……………
……………

……………
……………

Penjelasan penyakit

……………….
………………
……………….

ƒ
ƒ
ƒ

Gizi dan Imunisasi

……………
……………
……………

Diagnosis Akhir:
Utama
………………………
Penyerta
……………………….
………………………
Komplikasi
……………………….
………………………

……………
……………
……………

Kode ICD 10
………..
………..
………..
………..
………..

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

……………
……………
……………

………………..
………………..

…………..
…………..
…………..
…………..
……………….

…………..
…………..

Kontrol poliklinik

……………
……………
……………

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
Visite/Konsul Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses
rutin
Pemeriksan PCR-RNA
Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

17

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
ƒ Inj. Ampicilin 4 x ……mg
ƒ Inj. Kemicetine 4 x …mg
ƒ Parasetamol 3 x …..mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ Febris
ƒ Kesadaran
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………

……………..
……………..
……………..

……………..
……………..
……………..

……………..
……………..
……………..

……………..
……………..
……………..

……………..
……………..
……………..

……………..
……………..
……………..

…………….. ……………..
…………….. ……………..
DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,
Biakan darah, Typhi dot,
Biakan empedu.
Pasang IVFD ……………..

……………..
……………..

……………..
……………..

……………..
……………..

……………..
……………..

…………..
…………..

……………..

……………..

……………..

……………..

…………..

……………..

……………..

Angkat IVFD

……………..

…………..

……………..
…………….
…………….
……………..
……………..

……………..
…………….
…………….
……………..
……………..

……………..
…………….
…………….
……………..
……………..

……………..
…………….
…………….
……………..
……………..

……………….

R. Rawat

Aktivitas Pelayanan

Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………

…………….
Hari Rawat 1
Hari Sakit: …

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 6 hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

…………….. ……………..
…………….
…………….
…………….
…………….
Makanan lunak …….kkal/hr
…………….. ……………..

…………….. …………….. ……………..
…………….. …………….. ……………..
Penjelasan penyakit

…………….. ……………..
…………….. ……………..
Gizi dan Imunisasi

……………..
…………….

……………..
…………….

……………..
…………….

ƒ
ƒ

Diagnosis Akhir:
Utama
………………………
Penyerta
……………………….
………………………

ƒ

Komplikasi

……………..
…………….

Kode ICD 10
………..
………..
………..

ƒ
ƒ
ƒ

……………………….

………..

ƒ

……………………….

………..

ƒ

…………..
…………..

……………..
……………..
Kontrol
poliklinik
…………….. ……………..
…………….
…………….
Jumlah Biaya

Jenis Tindakan:
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
Pemeriksaan mikroskop darah
Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes
Mt)
Serologi Widal dan Igm IgG (typhi
dot)
Biakan darah dan empedu

Kode ICD 9 – CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2

18

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
HIV ANAK
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 7 hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
……………….
……………….
……...
hari
……..
………….
……………
…………….
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HR 6
HR 7
HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ……….

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

……………
……………
……………

Tindakan:
Obat obatan:
ƒ ZDV + 3 TC 2mg/kgbb
ƒ NVP 2 mg/kgbb
ƒ SMT-TMP 6 mg/kgbb
ƒ Parasetamol 3 x …….mg
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ
ƒ
ƒ
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………

ƒ
ƒ
ƒ

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

…………… ……………
…………… ……………
DTL, U, F, Faal Ginjal,
CD 4, Limfosit total,
Serologi HIV, PCR-RNA,
CXR PA/Lat, Tes Mt
…………… ……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………
NGT
……………

…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
Penjelasan penyakit

………..
………..
………..
………..

………..
……………

………..

…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
Gizi dan Imunisasi

……………
……………
……………
Kontrol
poliklinik
…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
Utama
………………………
………..
ƒ Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Penyerta
……………………….
………..… ƒ Pemeriksaan darah tepi lengkap,
………………………
…………..
Urin dan Feses rutin
Komplikasi
……………………….
………….. ƒ Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,
………………………
…………..
PCR -RNA
………………………
………….
ƒ CXR PA/Lateral
ƒ Tes Mantoux
ƒ Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

19

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
HEPATITIS AKUT
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
ƒ Hepatoprotektor
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ Febris
ƒ Ikterik
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 10 hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
……………….
……………….
……...
hari
……..
………….
……………
…………….
HR 1
HR 2
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8
HR 9
HR 10
HS ….
HS ….
HS .
HS .
HS .
HS .
HS .
HS . HS …. HS ….

………..
………..
………..

……..
……..
……..

……
……
……

……..
……..
……..

……..
……..
……..

……..
……..
……..

……..
……..
……..

………. ……….
………. ……….
………. ……….

……….. ……….. ……..
……….. ……….. ……..
DTL, U, F,SGOT, SGPT,
γGT, anti HAV, Ig M anti
HAV, HBs Ag , Tes Mt
IVFD

……
……

…….. ……..
…….. ……..
Urin rutin,
SGOT, SGPT

……..
……..

……..
……..

………. ………. ………………
………. ………. ………………
Urin rutin,
SGOT, SGPT
………………

………..

………..
………..
………..

………..

……..

………………
………………
Diet Hati ……. kkal/hr
…… …….. …….. ……..

Penjelasan Penyakit
………..

ƒ
ƒ
ƒ

………..

……..

Diagnosis Akhir:
Utama
………………………
Penyerta
……………………….
……………………….
Komplikasi
……………………….
………………………

……..

Gizi dan Imunisasi
……

……..

Kode ICD 10
………..
………..
………..
………..
………..

……..

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

……..

……….

………………
………. ………………

Kontrol poliklinik
……..

……….

……….

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan darah tepi lengkap,
Urin dan Feses rutin
Pemeriksan enzim hati
Serologi marker hepatitis
Tes Mantoux
Pemasangan IVFD

20

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu)
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : 10 hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
……………….
……………….
……...
hari
……..
………….
……………
…………….
HR 1
HR 2
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8
HR 9
HR 10
HS ….
HS ….
HS .
HS .
HS .
HS .
HS .
HS . HS …. HS ….

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

………..
………..
………..

Tindakan:
Obat obatan:
ƒ Inj. Ampicillin 4 x ……mg
ƒ Inj. Kemicetine 4 x ….mg
ƒ Parasetamol 3 x …mg
ƒ ……………………….
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ Febris
ƒ Ikterik
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………

ƒ
ƒ
ƒ

………..
………..
………..

……..
……..
……..

……
……
……

……..
……..
……..

……..
……..
……..

……..
……..
……..

……….. ……….. ……..
……….. ……….. ……..
DTL, U, F, Biakan darah dan
urin, Biakan empedu, Widal,
Typhi dot, Faal hati dan
ginjal, CXR PA/Lat, ANA,
CRP, ASTO, Tes Mt
IVFD
……….. ……..

……
……
……
……
……
……
…….
……

……..
……..
USG
Abdo
men
……
…….
……..

……..
……..
……
……
……
……
…….
……..

…….. ……..
…….. ……..
CT Scan
Kepala
………………
………………
……………..
…….. ……..

………..
………..
………..
………..

………..
………..
………..
………..

……..
……..
……..
……..

………..

………..

……..

………..
………..
………..

……….. ……..
……….. ……..
Penjelasan Penyakit
………..

……..

Diagnosis Akhir:
Utama
………………………
Penyerta
……………………….
………………………
………………………
Komplikasi
……………………….
………………………
………………………
………………………
……………………….

…… …….. ……
…….. …….. ……..
…….. …….. ……..
…….. …….. ……..
Diet Hati ……. kkal/hr
…… …….. ……..
……
……

……..
……..

……

……..

Kode ICD 10
……………
……………
……………
……………..
……………
……………
……………
……………
……………

……..
……..
……..

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

………. ………. ………………
………. ………. ………………
……
……
……… ……… ………………
……… ………
…….
…….
……….

………. ………………

……..
……..
……..
……..

……
……..
……..
……..

……..
……..
……..
……..

……
……..
……..
……..

……..

……..

……….

………………
………. ………………

…….. …….. ……..
…….. …….. ……..
Gizi dan Imunisasi
……..

………. ……….
………. ……….
………. ……….

……..

………………

………. ……….
………. ……….
Kontrol poliklinik

……..

………. ……….
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan darah tepi lengkap,
Urin dan Feses rutin
Biakan darah, urin dan empedu
Pemeriksaan faal hati dan ginjal
Serologi ANA, CRP, ASTO
Inj. Obat dan Tes Mantoux
CXR PA/Lateral
Pemasangan IVFD

21

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
DIFTERI
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Umur:
Berat Badan:
………………
……………..kg
Kode ICD 10 : ……………………
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
……………….
……………….
…………….
HR HR HR HR HR HR HR HR
1
2
3
4
5
6
7
8
HS HS HS HS HS HS HS HS
….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
…………..cm
…………………………….
Rencana rawat : 14 hari
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……... hari ……..
………….
……………
HR HR HR HR HR HR
9
10
11
12
13
14
HS HS HS HS HS HS
….. ….. ….. ….. ….. …..

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
Difteri
ƒ Penyakit Penyerta
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
ƒ Komplikasi
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
ƒ Konsultasi
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT,
CXR PA/Lateral,
EKG
EKG
EKG
………..
Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan
EKG
Tindakan:
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
IVFD, NGT, Trakeostomi
.………..
Obat obatan:
DPT
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
ƒ ADS ……IU
………
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
ƒ PP 2 x …….mg atau
………..
Pen G 4 x …..mg atau
Erithromisin 3 x ……mg
ƒ Parasetamol 3 x ……mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Nutrisi:
Makanan cair …….cc/hari
………..
Mobilisasi:
Tirah baring
Mobilisasi bertahap
………..
Hasil (Outcome):
ƒ Febris
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
ƒ Obstruksi laring
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
ƒ Karditis
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana :
Penjelasan penyakit
Penyuluhan Gizi dan Imunisasi
Kontrol poliklink
Varians:
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Nama Perawat:
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama
……………………
………..
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Nama Dokter:
Penyerta
…………………….
………..
Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses
…………….
……………………
……………………
………..
Biakan dari hidung dan lesi mukokutan
……………..
Komplikasi
Nama Pelaksana
…………………….
………..
Inj. Obat dan Tes Mantoux
…………….
Verifikasi:
……………………
………..
EKG
……………..
……………………
…………………….
………..
CXR PA/Lateral
…………….
……………………
………..
…………………………………………………
……………..

22

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
TETANUS
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Umur:
Berat Badan:
………………
……………..kg
Kode ICD 10 : ……………………
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
……………….
……………….
…………….
HR HR HR HR HR HR HR HR
1
2
3
4
5
6
7
8
HS

HS

HS

HS

HS

HS

HS

HS

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
…………..cm
…………………………….
Rencana rawat : 14 hari
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……... hari ……..
………….
……………
HR HR HR HR HR HR
9
10
11
12
13
14
HS

HS

HS

HS

HS

HS

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
Tetanus
ƒ Penyakit Penyerta
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
ƒ Komplikasi
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
ƒ Konsultasi
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux
Tindakan:
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal
Obat obatan:
ƒ TIG 3 000 IU IM atau
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
ATS 50 000 IU IM
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
ƒ PP 4 x ……..IU IV
ƒ Fenobarbital 6 x…mg IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
ƒ Diazepam 6 x … mg IV
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
ƒ Parasetamol 3 x ….mg
Nutrisi:
Makanan cair ………...cc/hari
Makanan lunak ….. kkal/hari
………..
Mobilisasi:
Tirah baring
Mobilisasi bertahap
………..
Hasil (Outcome):
ƒ Febris
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
ƒ Kesadaran
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
ƒ Kejang
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana :
Penjelasan penyakit
Gizi dan Imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians:
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Nama Perawat:
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama
………………………
………..
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Nama Dokter:
Penyerta
……………………….
………..
Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses
…………….
……………………
………………………
………..
Biakan Infeksi fokal
……………..
Nama Pelaksana
Komplikasi
……………………….
………..
Inj. Obat dan Tes Mantoux
…………….
Verifikasi:…………
……………………….
………….
Kalsium darah
…………….
…………………….
IVFD, NGT
…………….

23

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
SEPSIS PADA ANAK.
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
ƒ DTL, U, F,
ƒ Kultur darah dan urin,
ƒ LP,
ƒ CXR PA/Lat
Tindakan:
Obat obatan:
Inj. Sefotaksim 2 x … mg
Inj. Amikasin 2 x …..mg
Inj. Deksametason 3 x …mg
Parasetamol 3 x ….mg
Nutrisi: TPN …………….
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ Kesadran
ƒ Febris
ƒ Perdarahan sal. cerna
Pendidikan/Rencana :
Varians:
Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:…………

Umur:
Berat Badan:
………………
……………..kg
Kode ICD 10 : ……………………
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
……………….
……………….
…………….
HR HR HR HR HR HR HR HR
1
2
3
4
5
6
7
8
HS HS HS HS HS HS HS HS

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
…………..cm
…………………………….
Rencana rawat : …… hari
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
14 hari
……..
………….
……………
HR HR HR HR HR HR
9
10
11
12
13
14
HS HS HS HS HS HS

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

Sepsis
…... …...
…... …...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...
…...
…..
O2

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…... …... …...
…... …... …...
…... …... …...
….. ….. …..
…... …... …...
Tirah baring

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…... …... …...
…... …... …...
…... …... …...
….. ….. …..
…... …... …...
Mobilisasi bertahap

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...
…..
…...

…...
…...
…...

…...
…...
…...

…...

…...

…... …... …... …...
…... …... …... …...
…... …... …... …...
Gizi dan Imunisasi
…... …... …... …...

IVFD

…...
…...
…...

…... …... …...
…... …... …...
…... …... …...
Penjelasan penyakit
…... …... …... …...

Diagnosis Akhir:
Utama
Sepsis
Penyerta
……………………….
………………………
Komplikasi
………………………
……………………….
……………………….

Kode ICD 10
………..
………..
………..
………..
………..
………..

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...

…...
…...
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….

…………….
…………….

…...
…...
…...

…... …... …...
…... …... …...
…... …... …...
Kontrol poliklinik
…... …... …... …...
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
Visite/Konsul: Anamnesis & PF
89.0 dan 89.7
Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses
…………….
Biakan Infeksi fokal
……………..
Inj. Obat dan Tes Mantoux
…………….
LP
……………..
CXR PA/Lateral
…………….

24

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
……………………………………………………………..
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

R. Rawat
…………….
HR 1 HR 2
HS ..

HS ..

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : …… hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR
HR
HR
10
11
12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

…………..
…………..
…………..
…………..

Tindakan:
Obat obatan:
ƒ

……………….

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ
ƒ
ƒ
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Nama Perawat:
…………………… ƒ
Nama Dokter:
ƒ
……………………
Nama Pelaksana ƒ
Verifikasi:
……………………

…………..
…………..

Diagnosis Akhir:
Utama
………………………
Penyerta
……………………….
………………………
Komplikasi
……………………….
………………………

Kode ICD 10
………..
………..
………..
………..
………..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya
Kode ICD 9 – CM

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

25

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
……………………………………………………………..
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Umur:
Berat Badan:
………………
……………..kg
Kode ICD 10 : ……………………
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
……………….
……………….
…………….
HR HR HR HR HR HR HR HR
1
2
3
4
5
6
7
8
HS HS HS HS HS HS HS HS

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
…………..cm
…………………………….
Rencana rawat : …… hari
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……... hari ……..
………….
……………
HR HR HR HR HR HR
9
10
11
12
13
14
HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
ƒ

………..
………..
………..
………..
………..

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ
ƒ
ƒ
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………

………..
………..

ƒ
ƒ
ƒ

Diagnosis Akhir:
Utama
………………………
Penyerta
……………………….
………………………
Komplikasi
……………………….
………………………

Kode ICD 10
………..
………..
………..
………..
………..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya
Kode ICD 9 – CM

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

26

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
……………….
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
ƒ
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ
ƒ
ƒ
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………

ƒ
ƒ
ƒ

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : …… hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
……………….
……………….
……...
hari
……..
………….
……………
…………….
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …
Hari Sakit: …

……………….
……………….
……………….

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………….
……………….
……………….

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………….

……………

……………

……………

……………

……………….
……………….
……………….
……………….

………………..
………………..

………………..
………………..

………………..
………………..

……………
……………

……………
……………

……………
……………

……………
……………

……………….
……………….
……………….
……………….

……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………

……………
……………
……………
……………

……………….
………………
……………….

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

……………
……………
……………

Diagnosis Akhir:
Utama
………………………
Penyerta
……………………….
………………………
Komplikasi
……………………….
………………………

Kode ICD 10
………..
………..
………..
………..
………..

………………..
………………..

…………..
…………..
…………..
…………..
……………….

…………..
…………..

Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

27

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
……………………………………………………………..
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

R. Rawat
…………….
Hari Rawat 1
Hari Sakit: …

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : …… hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……………….
……………….
……... hari ……..
………….
……………
Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

…………..
…………..
…………..
…………..

Tindakan:
Obat obatan:
ƒ

……………….

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ
ƒ
ƒ
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………

…………..
…………..

ƒ
ƒ
ƒ

Diagnosis Akhir:
Utama
………………………
Penyerta
……………………….
………………………
Komplikasi
……………………….
………………………

Kode ICD 10
………..
………..
………..
………..
………..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya
Kode ICD 9 – CM

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

28

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
……………………………………………………………..
2007
Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis Awal: ……………………………….
Aktivitas Pelayanan

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
………………
……………..kg
…………..cm
…………………………….
Kode ICD 10 : ……………………
Rencana rawat : …… hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
……………….
……………….
……...
hari
……..
………….
……………
…………….
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1
2
3
4
5
6
7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama
ƒ Penyakit Penyerta
ƒ Komplikasi
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter
ƒ Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:
ƒ

………..
………..
………..
………..
………..

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
ƒ
ƒ
ƒ
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Nama Perawat:
……………………
Nama Dokter:
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………

………..
………..

ƒ
ƒ
ƒ

Diagnosis Akhir:
Utama
………………………
Penyerta
……………………….
………………………
Komplikasi
……………………….
………………………

Kode ICD 10
………..
………..
………..
………..
………..

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya
Kode ICD 9 – CM

ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ

29

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful