CLINICAL PATHWAY

SMF ANAK
KONTRIBUTOR
Dr. Adrienta, SpA
Dr. Anasry Zakaria, SpA

CLINICAL PATHWAY
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
BRONKOPNEUMONI

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD 10 : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5 6 7
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Bronkopneumoni
Penyakit Penyerta
 GE +/- +/- +/- +/- +/-
 Febris Convulsi +/- +/- +/- +/- +/-
Komplikasi
Gagal napas +/- +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dr di
+/- +/- +/- +/- +/-
IGD / Poli / Ruangan
 Pemeriksaan dokter
 Sp Anak +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap +/-
 Rontgen thorax +/-
Tindakan : +/- +/- +/- +/-
 Pasang IVFD +/- +/- +/- +/- +/-
 Pasang O2 +/- +/- +/- +/- +/-
 Inhalasi +/-

1
Obat – obatan :
 Antipiretik: Pct +/- +/- +/- +/- +/-
 Mukolitik
o Ventolin nebu +/- +/- +/- +/- +/-
o Bromhexin +/- +/- +/- +/- +/-
o Ambroxol +/- +/- +/- +/- +/-
o Salbutamol +/- +/- +/- +/- +/-
 Antibiotik
+/- +/- +/- +/- +/-
 Cefotaxim
+/- +/- +/- +/- +/-
 Ceftriaxon
+/- +/- +/- +/- +/-
 Amoksilin
+/- +/- +/- +/-
 Kloramfenikol
Alkes :
 IV set +/- +/- +/- +/- +/-
 Selang O2 +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 5 cc 2 +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 1 cc 1 +/- +/- +/- +/- +/-
 Masker Inhalasi +/- +/- +/- +/- +/-

Mobilisasi :
 Tirah baring +/- +/- +/- +/- +/-
 Duduk +/- +/- +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/-
 Berjalan +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 Suhu +/- +/- +/- +/- +/-
 Kesadaran +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Perawatan di
+/- +/- +/- +/- +/-
rumah
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM
 Utama
DPJP
 Penyerta
Verifikator
 Komplikasi
Keuangan

2
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

BRONKOPNEUMONI

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI

CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
KEJANG DEMAM

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5 6 7
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Kejang Demam
Penyakit Penyerta
 Bronkopneumoni +/- +/- +/- +/-
 ISK +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi
 Meningitis +/- +/- +/- +/-
 Epilepsi +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:

3
 Pemeriksaan dr di IGD
+/- +/- +/- +/-
/ Poli / Ruangan
 Pemeriksaan dokter Sp
 Sp Anak +/- +/- +/- +/-
 Sp Neurologi +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Rutin +/-
 GDS +/-
 Elektrolit +/-
 Lumbal Punksi +/-
 EEG +/-
Tindakan :
 Pasang IVFD +/- +/- +/- +/-
 Pasang O2 +/- +/- +/- +/-
Obat – obatan :
 Antipiretik: Pct +/- +/- +/- +/-
 Antikonvulsif
o Diazepam +/- +/- +/- +/-
o Fenobarbital +/- +/- +/- +/-
o Fenitoin +/- +/- +/- +/-
o Asam valproat +/- +/- +/- +/-
o Diazepam Rect +/- +/- +/- +/-
 Antibiotik
+/- +/- +/- +/-
 Cefotaxim
+/- +/- +/- +/-
 Ceftriaxon
+/- +/- +/- +/-
 Kloramfenikol
Alkes :
 IV set +/- +/- +/- +/-
 Selang O2 +/- +/- +/- +/-
 Spuit 5 cc 2 +/- +/- +/- +/-
 Spuit 1 cc 1 +/- +/- +/- +/-
 Masker Inhalasi +/- +/- +/- +/-

KEJANG DEMAM

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5 6 7
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Nutrisi :
................kkal / hari
Protein ...............mg
Mobilisasi :
 Tirah baring +/- +/- +/- +/-
 Duduk +/- +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/- +/-
 Berjalan +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 Suhu +/- +/- +/- +/-
 Kesadaran +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :

4
 Perawatan di
+/- +/- +/- +/-
rumah
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM
 Utama

DPJP
 Penyerta

Verifikator
 Komplikasi
Keuangan

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

KEJANG DEMAM

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI

5
 CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
ASFIKSIA NEONATORUM

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5 6 7
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Asfiksia Neonatorum
Penyakit Penyerta
 Aspirasi Pneumoni +/- +/- +/- +/-
 Sepsis +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi
 Gagal napas +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dr di IGD
+/- +/- +/- +/-
/ Poli / Ruangan
 Pemeriksaan dokter Sp
 Sp Anak +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap +/-
 Rontgen thorax +/-
 ACD +/-
 GDS, Elektrolit +/-
 Kreatinin +/-
Tindakan :
 Pasang IVFD +/- +/- +/- +/-
 Pasang O2 +/- +/- +/- +/-
 Pasang CPAP +/- +/- +/- +/-
Obat – obatan :
 Antibiotik
 Cefotaxim +/- +/- +/- +/-
 Ceftriaxon +/- +/- +/- +/-
 Dexametason +/- +/- +/- +/-
 Aminofilin inj. +/- +/- +/- +/-
 Meylon inj. +/- +/- +/- +/-
 Aminofusin paed +/- +/- +/- +/-

6
Alkes :
 IV set +/-
 Spuit 10 cc 1 +/- +/- +/- +/-
 Spuit 1 cc 6 +/- +/- +/- +/-
 Spuit 5 cc 6 +/- +/- +/- +/-
 Selang Oksigen +/- +/- +/- +/-
 CPAP set +/- +/- +/-
 Needle 26 6

Nutrisi :
................kkal / hari
Protein ...............mg
Mobilisasi : +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 Pernafasan +/- +/- +/- +/-
 Kesadaran +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Perawatan di
+/- +/- +/- +/-
rumah
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM
 Utama

DPJP
 Penyerta

Verifikator
 Komplikasi
Keuangan

7
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

ASFIKSIA NEONATORUM

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI

8
 CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG
BAYI BBLR

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5 6 7
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Bayi Berat Badan Lahir Rendah
Penyakit Penyerta
 Aspirasi Pneumoni +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 RDS +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi
 Gagal napas +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Sepsis +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Hipoglikemi +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dr di IGD
/ Poli / Ruangan +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Pemeriksaan dokter Sp
 Sp Anak +/- +/- +/- +/-
+/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap
 Rontgen thorax
+/-
 GDS
+/-
 AGD
+/-
+/-
Tindakan :
 Pasang IVFD +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pasang Oksigen +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pasang CPAP +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Inkubator +/- +/- +/- +/- +/- +/-

9
Obat – obatan :
 Antibiotik
 Cefotaxim +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Ceftriaxon +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Amikasin +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Gentamisin +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Meropenem +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Dexametason +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Aminofilin inj. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Dextrose 40% +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Meylon inj. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Aminofusin paed +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Alkes :
 IV set +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Microburet +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 10 cc 1 +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 3 cc 6 +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Needle 26 6 +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Selang Oksigen +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 CPAP set +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Nutrisi :
................kkal / hari
Protein ...............mg

Mobilisasi :
Hasil (Outcome) :
 Pernafasan +/- +/- +/- +/-
 Kesadaran +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Perawatan di rumah +/- +/- +/- +/-
 Pemberian diet di +/- +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya

Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

 Utama

DPJP
 Penyerta

Verifikator
 Komplikasi
Keuangan

10
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

BAYI BBLR

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 6 HARI

11
 CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
DEMAM DENGUE

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5 6 7
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Demam Dengue
Penyakit Penyerta
 Febris Convulsi +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi
 DHF +/- +/- +/- +/- +/-
 Syok +/- +/- +/- +/- +/-
 Ensefalitis +/- +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dr di
+/- +/- +/- +/- +/-
IGD / Poli / Ruangan
 Pemeriksaan dokter
 Sp Anak +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Rutin +/- +/- +/- +/- +/-
 Elektrolit +/- +/- +/- +/- +/-
Tindakan :
 Pasang IVFD +/- +/- +/- +/- +/-
 Pasang Oksigen +/- +/- +/- +/- +/-
Obat – obatan :
+/- +/- +/- +/- +/-
 Antipiretik: Pct
 Antiemetik +/- +/- +/- +/- +/-
o Domperidon +/- +/- +/- +/- +/-
o Ondansetron
 Antibiotik +/- +/- +/- +/- +/-
 Cefotaxim +/- +/- +/- +/- +/-
 Ceftriaxon
 Transfusi +/- +/- +/- +/- +/-
 Cairan koloid +/- +/- +/- +/- +/-
Alkes :
 IV set +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 5 cc 2 +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 1 cc 1 +/- +/- +/- +/- +/-
 Selang Oksigen +/- +/- +/- +/- +/-

12
 DEMAM DENGUE

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5 6 7
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Nutrisi :
................kkal / hari
Protein ...............mg
Mobilisasi :
 Tirah baring +/- +/- +/- +/- +/-
 Duduk +/- +/- +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/-
 Berjalan +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 Suhu +/- +/- +/- +/- +/-
 Kesadaran +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Perawatan di
+/- +/- +/- +/- +/-
rumah +/- +/- +/- +/- +/-
 Diet di rumah
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM
 Utama
DPJP
 Penyerta

Verifikator
 Komplikasi
Keuangan

13
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

DEMAM DENGUE

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI

14
 CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
DIARE

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
Biaya
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr
(Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):..........
Aktivitas Pelayanan ................
HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5 6 7
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Diare Akut
Penyakit Penyerta
 Bronkopneumoni +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi
 Dehidrasi berat +/- +/- +/- +/-
 Ensefalitis +/- +/- +/- +/-
 Asidosis Metabolik +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dr di IGD /
+/- +/- +/- +/-
Poli / Ruangan
 Pemeriksaan dokter Sp
 Sp Anak +/- +/- +/- +/-
 Sp Neurologi +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap +/-
 Elektrolit +/-
 Fases Lengkap +/-
 AGD +/-
 GDS +/-
 Kreatinin +/-
Tindakan :
 Pemasangan IVFD +/- +/- +/- +/-
 Pemasangan O2 +/- +/- +/- +/-
Alkes :
 IV set +/- +/- +/- +/-
 Kassa Gulung +/- +/- +/- +/-
 Spuit 5 cc 2 +/- +/- +/- +/-
 Selang O2 +/- +/- +/- +/-
 Spuit 1 cc 1 +/- +/- +/- +/-

Obat – obatan :
 Oralit +/- +/- +/- +/-
 Paracetamol +/- +/- +/- +/-
 Zinc +/- +/- +/- +/-
 Anti emetic +/- +/- +/- +/-
 Antibiotik +/- +/- +/- +/-
(cefotaxim / ceftriaxon)

15
 DIARE

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5 6 7
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Nutrisi :
................kkal / hari
Protein ...............mg
Mobilisasi :
 Tirah baring +/- +/- +/- +/-
 Duduk +/- +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/- +/-
 Berjalan +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 Kesadaran
+/- +/- +/- +/-
 Demam
+/- +/- +/- +/-
 Tanpa dehidrasi
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Diet & banyak minum
+/- +/- +/- +/-
 Makan spt biasa (usia)
+/- +/- +/- +/-
 Bila diare : Oralit +/- +/- +/- +/-
 Kontrol poliklinik +/- +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM
 Utama

DPJP
 Penyerta

Verifikator
 Komplikasi
Keuangan

16
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

DIARE

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI

17
 CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

.........................................................................
............... ...............kg ................cm ..........................................
Kode ICD
Diagnosis Awal : .............................................. Rencana Rawat : .......... hari
10 : ...............................
Tgl / Jam Biaya
R. Rawat Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr
Masuk: (Rp)
Keluar:
................... ................... ..........hari ........... (Rp):..........
...................... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawa HariRawa HariRawa HariRawa HariRawa HariRawa
HariRawat
t t t t t t
4
1 2 3 5 6 7
HariSakit. HariSakit. HariSakit. HariSakit. HariSakit. HariSakit.
HariSakit..
. . . . . .
Diagnosis :

Penyakit Utama Hiperbilirubinemia Neonatal

Penyakit Penyerta
 Sepsis +/- +/- +/- +/- +/-
Komplikasi
Hipoglikemi +/- +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:

 Pemeriksaan dr di IGD /
+/- +/- +/- +/- +/-
Poli / Ruangan
 Pemeriksaan dokter
 Sp Anak +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap +/-
 Bllirubin total / D / +/-
I
Tindakan :
 Pasang IVFD +/- +/- +/- +/- +/-
 Pasang Oksigen +/- +/- +/- +/- +/-
 Terapi Blue Light +/- +/- +/- +/- +/-
Obat – obatan :
 Antibiotik
 Cefotaxim +/- +/- +/- +/- +/-
 Ceftriaxon +/- +/- +/- +/- +/-
 Amikasin +/- +/- +/- +/- +/-
 Gentamicin +/- +/- +/- +/- +/-
 Paracetamol drop +/- +/- +/- +/- +/-

18
Alkes :
 IV set +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 10 cc 1 +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 5 cc 6 +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 1 cc 6 +/- +/- +/- +/- +/-
 Selang Oksigen +/- +/- +/- +/- +/-
 Needle 26..........6 +/- +/- +/- +/- +/-
Nutrisi :
................kkal / hari
Protein ...............mg
Mobilisasi :
+/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 Suhu +/- +/- +/- +/- +/-
 Kesadaran +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Perawatan di rumah +/- +/- +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM
 Utama
DPJP
 Penyerta
Verifikator
 Komplikasi
Keuangan

19
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI

20
 CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
MORBILI

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
Biaya
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr
(Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):..........
Aktivitas Pelayanan ................
HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5 6 7
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Morbili
Penyakit Penyerta
 Bronkopneumonia +/- +/- +/- +/- +/-
 Febris Convulsi +/- +/- +/- +/- +/-
Komplikasi
 Meningitis +/- +/- +/- +/- +/-
 Diare +/- +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dr di
+/- +/- +/- +/- +/-
IGD / Poli / Ruangan
 Pemeriksaan dokter
 Sp Anak +/- +/- +/- +/- +/-
 Sp neurologi +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Rutin
 Rontgen thorax +/-
 Elektrolit +/-
Tindakan : +/- +/- +/- +/-
 Pasang IVFD +/- +/- +/- +/- +/-
 Pasang Oksigen +/- +/- +/- +/- +/-
Obat – obatan :
 Antipiretik: Pct +/- +/- +/- +/- +/-
 Ekspektoran
 Bromhexin +/- +/- +/- +/- +/-
 Ambroxol +/- +/- +/- +/- +/-
 Antibiotik
 Ceftriaxon +/- +/- +/- +/- +/-
 Cefotaxim +/- +/- +/- +/- +/-
 Zinc / Oralit +/- +/- +/- +/- +/-
 Salicyl talk +/- +/- +/- +/- +/-
 Cetirizine +/- +/- +/- +/- +/-
 Vitamin A +/- +/- +/- +/- +/-

21
Alkes :
 IV set +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 5 cc 2 +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 1 cc 1 +/- +/- +/- +/- +/-
 Selang Oksigen +/- +/- +/- +/- +/-
Nutrisi :
................kkal / hari
Protein ...............mg
Mobilisasi :
 Tirah baring +/- +/- +/- +/- +/-
 Duduk +/- +/- +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/-
 Berjalan +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome)
 Suhu +/- +/- +/- +/- +/-
 Kesadaran +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Perawatan di
+/- +/- +/- +/- +/-
rumah +/- +/- +/- +/- +/-
 Diet di rumah
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM
 Utama
DPJP
 Penyerta
Verifikator
 Komplikasi
Keuangan

22
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi

MORBILI

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI

23
 CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
TUBERCULOSIS PARU

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
Biaya
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr
(Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):..........
Aktivitas Pelayanan ................
HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5 6 7
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Tuberculosis Paru
Penyakit Penyerta
 Febris Convulsi +/- +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi
 Gagal Napas +/- +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dr di
+/- +/- +/- +/- +/-
IGD / Poli / Ruangan
 Pemeriksaan dokter
 Sp Anak +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap +/-
 Rontgen thorax +/-
Tindakan :
 Pasang IVFD +/- +/- +/- +/- +/-
 Pasang O2 +/- +/- +/- +/- +/-
 Inhalasi +/- +/- +/- +/- +/-
Obat – obatan :
 Antipiretik: Pct +/- +/- +/- +/- +/-
 Mukolitik +/- +/- +/- +/- +/-
o Ventolin nebu +/- +/- +/- +/- +/-
o Bromhexin +/- +/- +/- +/- +/-
o Ambroxol +/- +/- +/- +/- +/-
o Salbutamol
+/- +/- +/- +/- +/-
 Antibiotik
+/- +/- +/- +/- +/-
 Cefotaxim
 Ceftriaxon
+/- +/- +/- +/- +/-
 Gentamicin
+/- +/- +/- +/- +/-
 OAT
+/- +/- +/- +/- +/-
 Rifampisin
+/- +/- +/- +/- +/-
 Pirazinamid
 INH
 Ethambutol
 Dexametason
 CTM
 Metilprednisolon

24
Alkes :
 IV set +/- +/- +/- +/-
 Spuit 5 cc 2 +/- +/- +/- +/-
 Spuit 1 cc 1 +/- +/- +/- +/-
 Selang Oksigen +/- +/- +/- +/-

Nutrisi :
................kkal / hari
Protein ...............mg
Mobilisasi :
 Tirah baring
 Duduk +/- +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/-
 Berjalan
+/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 Suhu +/- +/- +/- +/-
 Kesadaran +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Perawatan di rumah +/- +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode ICD Kode
Diagnosis Akhir Jenis Tindakan
(PPJP) 10 ICD 9-CM
 Utama

DPJP
 Penyerta

Verifikator
 Komplikasi
Keuangan

25
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

TUBERCULOSIS PARU

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI

26
 CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
DEMAM TIFOID

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5 6 7
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Demam Tifoid
Penyakit Penyerta
 GE +/- +/- +/- +/- +/-
 Febris Convulsi +/- +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi
 Meningitis +/- +/- +/- +/- +/-
 Perforasi usus +/- +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dr di
+/- +/- +/- +/- +/-
IGD / Poli / Ruangan
 Pemeriksaan dokter
 Sp Anak +/- +/- +/- +/- +/-
 Sp neurologi +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Rutin +/-
 Widal +/-
Tindakan :
 Pasang IVFD +/- +/- +/- +/- +/-
Obat – obatan :
 Antipiretik: Pct
+/- +/- +/- +/- +/-
 Antiemetik
o Domperidon
+/- +/- +/- +/- +/-
o Ondansetron
+/- +/- +/- +/- +/-
 Antibiotik
 Ceftriaxon +/- +/- +/- +/- +/-
 Cefixim +/- +/- +/- +/- +/-
 Eritromisin +/- +/- +/- +/- +/-
Alkes :
 IV set +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 5 cc 2 +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 1 cc 1 +/- +/- +/- +/- +/-
Nutrisi :
................kkal / hari
Protein ...............mg

27
Mobilisasi :
 Tirah baring +/- +/- +/- +/- +/-
 Duduk +/- +/- +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/-
 Berjalan +/- +/- +/- +/- +/-
DEMAM TIFOID

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5 6 7
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Hasil (Outcome) :
 Suhu +/- +/- +/- +/- +/-
 Kesadaran +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Perawatan di
+/- +/- +/- +/- +/-
rumah +/- +/- +/- +/- +/-
 Diet di rumah
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM
 Utama
DPJP
 Penyerta

Verifikator
 Komplikasi
Keuangan

28
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian terjadi

DEMAM TIFOID

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI

29
 CLINICAL PATHWAY

SMF BEDAH

KONTRIBUTOR

No Nama Dokter
1. Dr. Annurafieq,SpB

CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
APENDICITIS AKUT

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari

30
 R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Apendicitis Akut
Penyakit Penyerta
 Appendicitis Perforasi +/- +/- +/-
 Periappendicular Infiltrat +/- +/- +/-
 Hipertensi +/- +/- +/-
 DM +/- +/- +/-
 Komplikasi
 Peritonitis +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dr di IGD /
+
Poli / Ruangan
 Pemeriksaan dokter Sp
di IGD / Poli / Ruangan +
 Konsultasi via telepon
 SpB +
 SpAn +
 Visit DPJP (SpB) + + +
 Visit Co. DPJP
 SpAn + +/-
 Visit GP + +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap
 BT, CT +
 Gol. Darah +
 Ro. Thorax PA +
 EKG (umur >35 thn) +
 GDS (umur > 35 +
thn) +
Tindakan :
 IVFD +
 Appendectomy +
 Ganti Verband +/-
Alkes :
 IV set +
 RL 500 cc +
 Spuit 5 cc +
 Water for inj +
 Kassa Steril +/-
 Betadine +/-
 NaCl 100 cc +/-
 Plester +/-

31
Obat Obatan :
 Ceftriaxone 2 x 1 gr
 Ranitidin 2 x 1 amp
 Ketorolac 3 x 1 amp 3 x 1 amp 3

 Cefixime 2 x 200 mg

Pembiusan Umum Injeksi :

 ........................ +
 ........................ +
 ........................ +
Pembiusan Regional / Lokal :
 ........................ +
 ........................ +
Nutrisi :
................kkal / hari
Protein ...............mg
Mobilisasi :
 Tirah baring +
 Duduk +
 Berdiri +
 Berjalan
Hasil (Outcome) :
 Kesadaran +/- +/- +/-
 Pendarahan +/- +/- +/-
 Syok +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Diet & banyak minum
 Kontrol post rawat +/- +/- +/-
+/- +/- +/-
 Perawatan luka
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM
 Utama
DPJP
 Penyerta
DPJP Operasi

DPJP Anestesi

 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

32
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

APENDICITIS AKUT

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI

33
 CLINICAL PATHWAY
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
APENDICITIS AKUT (ANAK)

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
Biaya
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr
(Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):..........
Aktivitas Pelayanan ................
HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Apendicitis Akut (Anak)
Penyakit Penyerta
 ................................. +/-
 Komplikasi
 Peritonitis +/- +/- +/-
 .......................... +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dr di IGD /
+
Poli / Ruangan
 Pemeriksaan dokter Sp
di IGD / Poli / Ruangan +
 Konsultasi via telepon
 SpB +
 SpA +
 SpAn +
 Visit DPJP (SpB) + + +
 Visit Co. DPJP
 SpAn
+
 SpA + +
 Visit GP + +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap +
 BT, CT, Gol. Darah +
 Ro. Thorax PA +
 USG / +
appendicogra +
Tindakan :
 IVFD +
 Appendectomy +
 Ganti Verband +
Alkes :
 IV set +
 RL 500 cc +
 Spuit 5 cc +
 Water for inj +
 Kassa Steril +
 Betadine +
 NaCl 100 cc +
 Plester +

34
 APENDICITIS AKUT (ANAK)

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Obat Obatan :
 Ceftriaxone + +
 Ranitidin +/-
 Metamizole +/- +/-
 Ibuprofen +/-
 Cefixime +/-

Pembiusan Umum Injeksi :

 ........................ +
 ........................ +
 ........................ +
Pembiusan Regional / Lokal :
 ........................ +
 ........................
Nutrisi :
................kkal / hari
Protein ...............mg
Mobilisasi :
 Tirah baring +
 Duduk +
 Berdiri +
 Berjalan
Hasil (Outcome) :
 Kesadaran +/- +/- +/-
 Pendarahan +/- +/- +/-
 Syok +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Diet & banyak minum
 Kontrol post rawat +/- +/- +/-
+/- +/- +/-
 Perawatan luka
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM
 Utama
DPJP
 Penyerta
DPJP Operasi

DPJP Anestesi

 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

35
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

APENDICITIS AKUT (ANAK)

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI

36
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
HEMOROID

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
Biaya
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr
(Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):..........
................
Aktivitas Pelayanan
HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :

Penyakit Utama Hemoroid

Penyakit Penyerta
 Hipertensi +/-
 DM +/-
 ................................. +/-
 Komplikasi
 Pendarahan +/- +/- +/-
 Infeksi +/- +/- +/-
 .......................... +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:

 Pemeriksaan dr di IGD /
+
Poli / Ruangan
 Pemeriksaan dokter Sp
di IGD / Poli / Ruangan +
 Konsultasi via telepon
 SpB +
 SpAn +
 Visit DPJP (SpB) + + +
 Visit Co. DPJP
 SpAn + +
 Visit GP + + +
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap
 BT, CT, Gol. Darah
 Ro. Thorax PA +
 EKG (umur >35 +
thn) +
 GDS (umur > 35 +
thn) +
Tindakan :
 IVFD +
 Hemoroiddectomy +
 Ganti Verband +

37
Alkes :
 IV set +
 RL 500 cc +
 Spuit 5 cc +
 Water for inj +
 Kassa Steril +
 Betadine +
 NaCl 100 cc +
+
 Plester
Obat Obatan :
 Ceftriaxone 2 x 1 gr 2 x 1 gr
 Ranitidin 2 x 1 amp
 Metamizole 3 x 1 amp 3 x 1 amp
 Ketorolac 3 x 1 tab
 Cefixime 2 x 200
Pembiusan Umum Injeksi :
 ........................
 ........................ +
 ........................ +
Pembiusan Regional / Lokal : +
 ........................
 ........................ +
+

Nutrisi :
................kkal / hari
Protein ...............mg
Mobilisasi :
 Tirah baring +
 Duduk +
 Berdiri +
 Berjalan
Hasil (Outcome) :
 Kesadaran +/- +/- +/-
 Pendarahan +/- +/- +/-
 Syok +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Diet & banyak minum
 Kontrol post rawat +/- +/- +/-
+/- +/- +/-
 Perawatan luka
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM
 Utama
DPJP
 Penyerta
DPJP Operasi

DPJP Anestesi

Verifikator  Komplikasi
Keuangan

38
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

HEMOROID

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI

39
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
LIPOMA (LA)

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................

Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari

R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat
1
HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Lipoma
Penyakit Penyerta
 Hipertensi +/-
 DM +/-
 .................................
 Komplikasi
 ..........................
+/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dr di IGD /
Poli / Ruangan +

 Pemeriksaan dokter Sp
di IGD / Poli / Ruangan
+

 Konsultasi via telepon

 SpB
+

 Visit DPJP (SpB) +

 Visit GP +
Tindakan :
 Excisi +

40
Alkes :
 Kassa Steril +
 Betadine +
 NaCl 100 cc +
 Plester +

Obat Obatan :
 As Mefenamat 3 x 500 mg
 Cefixime 2 x 200 mg

Nutrisi :
................kkal / hari
Protein ...............mg

Mobilisasi :
 Duduk +
 Berdiri +
 Berjalan +

Hasil (Outcome) :
 Kesadaran
 Pendarahan +/-
 Syok +/-
+/-

Pendidikan / Rencana Pemulangan :

 Diet & banyak minum +/- +/- +/-

 Kontrol post rawat +/- +/- +/-
 Perawatan luka
Varians :
Jumlah Biaya

Perawat
Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
ICD 9-CM
........................

 Utama
DPJP

 Penyerta
........................

 Komplikasi
DPJP
........................

41
Verifikator

........................

........................

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

LIPOMA (LA)

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 1 HARI

42
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
LIPOMA (GA)

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
Biaya
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr
(Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):..........
................
Aktivitas Pelayanan
HariRawat HariRawat
1 2
HariSakit.. Hari Sakit ..
Diagnosis :

Penyakit Utama Lipoma

Penyakit Penyerta
 Hipertensi +/-
 DM +/-
 .................................
 Komplikasi
 .......................... +/-
Assesmen Klinis:

 Pemeriksaan dr di IGD /
+
Poli / Ruangan
 Pemeriksaan dokter Sp
di IGD / Poli / Ruangan +
 Konsultasi via telepon
 SpB + +
 SpAn +
 Visit DPJP (SpB) + +
 Visit Co. DPJP
 SpAn +
 Visit GP + +
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah Lengkap +
 BT, CT, Gol. Darah +
 GDS (umur > 35 +
thn) +
 Ro. Thorax PA
(umur >35 thn)

43
Tindakan :
 IVFD +
 Excisi +
 Ganti Verband
Alkes :
 IV set +
 RL 500 cc +
 Spuit 5 cc +
 Water for inj +
 Kassa Steril +
 Betadine +
 NaCl 100 cc +
+
 Plester
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM
......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat
1 2
HariSakit.. HariSakit..
Obat Obatan :
 Ceftriaxone 2 x 1 gr
 Ranitidin 2 x 1 amp
 Ketorolac 3 x 1 amp
 As Mefenamat 3 x 500 mg
 Cefixime 2 x 200 mg

Pembiusan Umum Injeksi :

 ........................ +
 ........................ +
 ........................ +
Pembiusan Regional / Lokal :
 ........................ +
 ........................ +

Nutrisi :
................kkal / hari
Protein ...............mg
Mobilisasi :
 Tirah baring +
 Duduk +
 Berdiri +
 Berjalan
Hasil (Outcome) :
 Kesadaran +/- +/-
 Pendarahan +/- +/-
 Syok +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Diet & banyak minum +/- +/- +/-
 Kontrol post rawat +/- +/- +/-
 Perawatan luka
Varians :
Jumlah Biaya

44
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM
 Utama
DPJP
 Penyerta
DPJP Operasi

DPJP Anestesi  Komplikasi

Verifikator
Keuangan

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

45
 LIPOMA (GA)

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 2 HARI

CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
HERNIA
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM
.........................................................................
............... ...............kg ................cm ..........................................
Kode ICD
Diagnosis Awal : .............................................. Rencana Rawat : .......... hari
io : ...............................
Tgl / Jam Biaya
R. Rawat Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr
Masuk: (Rp)
Keluar:
................... ................... ..........hari ........... (Rp):..........
...................... ................
Aktivitas Pelayanan
HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :

Penyakit Utama Hernia

Penyakit Penyerta
 Hipertensi +/-
 DM +/-
 ................................. +/-
 Komplikasi
 .......................... +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:

 Pemeriksaan dr di
+/-
IGD / Poli / Ruangan
 Pemeriksaan dokter Sp
di IGD / Poli / Ruangan +/-
 Konsultasi via telepon
 SpB +/-
 SpAn +/-
 Visit DPJP (SpB) + + +
 Visit Co. DPJP
 SpAn + +
 Visit GP +/- +/- +/-

46
 Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap
 BT, CT, Gol. Darah
 Ro. Thorax PA +
 EKG (umur >35 +
thn) +
 GDS (umur > 35 +
thn) +
Tindakan :
 IVFD +/-
 Herniotomy +/-
 Ganti Verband +/-
Alkes :
 IV set +/-
 RL 500 cc +/-
 Spuit 5 cc +/-
 Water for inj +/-
 Kassa Steril +/-
 Betadine +/-
 NaCl 100 cc +/-
+/-
 Plester
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM
......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Obat Obatan :
 Ceftriaxone 2 x 1 gr 2 x 1 gr
 Ranitidin 2 x 1 amp
 Metamizole 3 x 1 amp 3 x 1 amp
 Ketorolac 3 x 1 tab
 Cefixime 2 x 200 mg

Pembiusan Umum Injeksi :

 ........................ +
 ........................ +
 ........................ +
Pembiusan Regional / Lokal :
 ........................ +
 ........................ +

Nutrisi :
................kkal / hari
Protein ...............mg
Mobilisasi :
 Tirah baring +
 Duduk +
 Berdiri +
 Berjalan
Hasil (Outcome) :
 Kesadaran +/- +/- +/-
 Pendarahan +/- +/- +/-
 Syok +/- +/- +/-

47
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Diet & banyak minum +/- +/- +/-
 Kontrol post rawat +/- +/- +/-
 Perawatan luka
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

DPJP  Utama

DPJP Anestesi  Penyerta

Verifikator
 Komplikasi
Keuangan

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

48
 HERNIA

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI

CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
FRAKTUR JARI KAKI
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM
......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Kode ICD
Rencana Rawat : .......... hari
Awal : .............................................. io : ...............................
Tgl / Jam Lama
R. Rawat Tgl / Jam Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Masuk: Rwt
Keluar:
................... ................... ........... (Rp):.......... ................
...................... ..........hari
Aktivitas Pelayanan
HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :

Penyakit Utama Hernia

Penyakit Penyerta
 Dislokasi Sendi +/-
 Hipertensi +/-
 DM +/-
 ................................. +/-
 Komplikasi
 Infeksi +/- +/- +/-
 ................................
Assesmen Klinis:

 Pemeriksaan dr di
+
IGD / Poli / Ruangan
 Pemeriksaan dokter Sp
di IGD / Poli /
+
Ruangan
 Konsultasi via telepon
 SpOT +
 SpAn +

49
 Visit DPJP (SpOT) + + +
 Visit Co. DPJP
 SpAn + +
 Visit GP + +
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap
 BT, CT, Gol.
Darah
 Ro. Thorax PA +
 Ro Pedis +
 EKG (umur >35 +
thn) +
 GDS (umur > 35 +
thn) +
Tindakan :
 IVFD +/-
 ORIF +/-
 Ganti Verband +/-
Alkes :
 IV set +/-
 RL 500 cc +/-
 Spuit 5 cc +/-
 Water for inj +/-
 K Wire +/-
 Kassa Steril +/-
 Betadine +/-
 NaCl 100 cc +/-
 Plester +/-
Obat Obatan :
 Ceftriaxone 2 x 1 gr 2 x 1 gr
 Ranitidin 2 x 1 amp
 Ketorolac 3 x 1 amp 3 x 1 amp 3 x 1 tab

 Cefixime 2 x 200 mg

Pembiusan Umum Injeksi :

 ........................ +
 ........................ +
 ........................ +
Pembiusan Regional / Lokal
: +
 ........................ +
 ........................
Nutrisi :
................kkal / hari
Protein ...............mg
Mobilisasi :
 Tirah baring +
 Duduk +
 Berdiri +
 Berjalan
Hasil (Outcome) :
 Kesadaran +/- +/- +/-
 Pendarahan +/- +/- +/-
 Syok +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :

50
 Diet & banyak minum
 Kontrol post rawat +/- +/- +/-
+/- +/- +/-
 Perawatan luka
Varians :
Jumlah Biaya
Kode
Perawat
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9-
(PPJP)
CM
 Utama
DPJP

 Penyerta
DPJP Operasi

DPJP Anestesi
Verifikator  Komplikasi
Keuangan

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

51
Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

FRAKTUR JARI KAKI

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI

CLINICAL PATHWAY
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

KONTRIBUTOR

No Nama Dokter
1 Dr. Fitri Rahardja, SpOG
2 Dr. Dean Wahjudi Satyaputra, SpOG
3 Dr. Fauzul Guswar, SpOG

52
 CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
KEHAMILAN EKTOPIK

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Kehamilan Ektopik
Penyakit Penyerta
 Anemia +/- +/- +/- +/- +/-
Komplikasi
 ....................... +/- +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan SpOG
+/- +/- +/- +/- +/-
 Pemeriksaan USG
 Konsultasi
 SpAn +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Rutin +/- +/-
 BT, CT, Gol. Darah +/-
 GDS +/-
 EKG (>35 thn) +/-

53
Tindakan :
 Pasang infus +/-
 Bloodset +/-
 Venflon +/-
 Vekace +/-
 RL
 Operasi +/-
Obat – obatan :
 Antibiotik Injeksi :
 Ceftriaxon 2g +/- +/-
 Cefotaxim 2 g +/- +/-
 Antibiotik oral :
o Amoksisilin 500 +/- +/- +/-
o Cefixim 100 +/- +/- +/-
 Analgetik :
o Ketoprofen supp +/-
o Na diclofenac +/- +/- +/-
+/- +/- +/-
o Asam mefenamat
o Penambah
+/- +/- +/-
 Darah / vitamin +/-
 Transfusi PRC/WB 150-
150-400 cc
 Pembiusan ............
 ...............................
 ...............................
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/- +/- +/-
Protein ...............mg
Mobilisasi : +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 ............................... +/- +/- +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 .............................. +/- +/- +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

DPJP  Utama

DPJP Operasi  Penyerta

DPJP Anestesi
 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

54
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

55
 KEHAMILAN EKTOPIK

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI

CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
MIOMIA UTERI

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

.........................................................................
............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Kode ICD
Rencana Rawat : .......... hari
Awal : .............................................. io : ...............................
Tgl / Jam Lama Biaya
R. Rawat Tgl / Jam Kelas Tarif/hr
Masuk: Rwt (Rp)
Keluar:
................... ................... ........... (Rp):..........
...................... ..........hari ................
Aktivitas Pelayanan HariRawa HariRawa HariRawa
HariRawat
t t t
4
1 2 3
HariSakit. HariSakit. HariSakit.
HariSakit..
. . .
Diagnosis :

Penyakit Utama Mioma Uteri

Penyakit Penyerta
 Hipertensi +/- +/- +/- +/-
 DM +/- +/- +/- +/-
 Anemia +/- +/- +/- +/-
Komplikasi
 ....................... +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:

56
 Pemeriksaan SpOG
+/- +/- +/- +/-
 Pemeriksaan USG
 Konsultasi
 Sp JP +/- +/- +/- +/-
 Sp An +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Rutin +/- +/-
 BT, CT, Gol. +/-
Darah +/-
 SGOT/SGPT +/-
 Ur/Cr +/-
 GDS +/-
 EKG (>35 thn)
Tindakan :
 Pasang infus +/-
 Bloodset +/-
 Venflon +/-
 Vekace +/-
 RL
 Operasi +/-
Obat – obatan :
 Antibiotik Injeksi :
 Ceftriaxon 2g +/- +/-
 Cefotaxim 2 g +/- +/-
 Antibiotik oral :
o Amoksisilin 500 +/- +/-
o Cefixim 100 +/- +/-
 Analgetik :
o Ketoprofen supp +/-
o Na diclofenac +/- +/-
+/- +/-
o Asam mefenamat
o Penambah
+/- +/-
 Darah / vitamin +/-
 Transfusi PRC/WB
150-150-400 cc
 Pembiusan ............
 ...............................
 ...............................
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/- +/-
Protein ...............mg
Mobilisasi : +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 ............................... +/- +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 .............................. +/- +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

57
DPJP  Utama

DPJP Operasi  Penyerta

DPJP Anestesi
 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

58
 Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

MIOMA UTERI

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI

CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
KISTA OVARIUM

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :

Penyakit Utama Kista Ovarium

Penyakit Penyerta
 Hipertensi +/- +/- +/- +/-
 DM +/- +/- +/- +/-
 Anemia +/- +/- +/- +/-
Komplikasi
 ....................... +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:

 Pemeriksaan SpOG +/- +/- +/- +/-

 Pemeriksaan USG +/-

59
 Konsultasi
 Sp JP +/-
 Sp An +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Rutin +/- +/-
 BT, CT, Gol. Darah +/-
 SGOT/SGPT +/-
 Ur/Cr +/-
 GDS +/-
 EKG (>35 thn)
Tindakan :
 Pasang infus +/-
 Bloodset +/-
 Venflon +/-
 Vekace +/-
 RL
 Operasi
Obat – obatan :
 Antibiotik Injeksi :
 Ceftriaxon 2g +/- +/-
 Cefotaxim 2 g +/- +/-
 Antibiotik oral :
o Amoksisilin 500 +/- +/-
o Cefixim 100 +/- +/-
 Analgetik :
o Ketoprofen supp +/-
o Na diclofenac +/- +/-
+/- +/-
o Asam mefenamat
o Penambah
+/- +/-
 Darah / vitamin
 Transfusi PRC/WB 150-
150-400 cc
 Pembiusan ............
 ...............................
 ...............................
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/- +/-
Protein ...............mg
Mobilisasi : +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 ............................... +/- +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 .............................. +/- +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

DPJP  Utama

60
DPJP Operasi  Penyerta

DPJP Anestesi
 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

61
 Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

KISTA OVARIUM

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI

CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
PRE AKLAMSIA BERAT / EKLAMPSIA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Pre Eklampsia Berat / Eklamsia
Penyakit Penyerta
 Oedem Serebri +/- +/- +/- +/- +/-
 Gangguan visual +/- +/- +/- +/- +/-
Komplikasi
 HELLP syndrom +/- +/- +/- +/- +/-
 Oedem paru +/- +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan SpOG +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemeriksaan USG +/-

62
 Konsultasi
 Sp JP +/-
 Sp An +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Rutin +/- +/-
 BT, CT, Gol. Darah +/-
 SGOT / SGPT +/-
 Ur / Cr +/-
 Urinalisa +/-
 EKG (>35 thn) +/-
 CTG +/-
Tindakan :
 Pasang infus +/-
 Bloodset +/-
 Venflon +/-
 Vekace +/-
 RL +/-
 Kateter +/-
 Operasi SC +/-
 Partus normal +/-
 Partus Vakum +/-

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Obat – obatan :
 MgSO4 40% +/-
 Diazepam +/-
 Nifedipine 10 mg +/- +/- +/- +/- +/-
 Dexametason +/-
 Antibiotik Injeksi :
 Ceftriaxon 2g +/- +/-
 Cefotaxim 2 g +/- +/-
 Antibiotik oral :
o Amoksisilin 500 +/- +/- +/-
+/- +/- +/-
o Cefixim 100
 Analgetik :
o Ketoprofen supp
+/- +/- +/-
o Na diclofenac +/- +/- +/-
o Asam
mefenamat
 Pembiusan ............
 ...............................
 ...............................

63
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/- +/- +/-
Protein ...............mg
Mobilisasi +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 ............................... +/- +/- +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 .............................. +/- +/- +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

DPJP  Utama

DPJP Operasi  Penyerta

DPJP Anestesi
 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

64
 Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

PRE AKLAMSIA BERAT / EKLAMPSIA

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI

CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Hiperemesis Gravidarum
Penyakit Penyerta
 Dehidrasi +/- +/- +/-
Komplikasi
 ....................... +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan SpOG +/- +/- +/-
 Pemeriksaan USG +/-

65
 Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Rutin +/- +/-
 GDS +/-
 EKG (>35 thn) +/-
 Rrinalisa +/-
 Elektrolit +/-
Tindakan :
 Pasang infus +/-
 Bloodset +/-
 Venflon +/-
 Vekace +/-
 RL
Obat – obatan :
 Antibiotik Injeksi :
 Ceftriaxon 2g +/- +/-
 Cefotaxim 2 g +/- +/-
 Antibiotik oral :
o Amoksisilin 500 +/- +/- +/-
o Cefixim 100 +/- +/- +/-
o Penambah
 Darah / vitamin +/- +/- +/-
 Mediamer
 Injeksi Ondansetron
4mg
+/- +/- +/-
 Injeksi ranitidine 2 x 1
amp +/- +/- +/-
 Strocain
 Infus : +/- +/- +/-
 RL / D5% / 8 jam
 Ondansetron 2 x 4 mg
tablet (pulang)

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/-
Protein ...............mg
Mobilisasi : +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 ............................... +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :

66
 .............................. +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

DPJP  Utama

DPJP Operasi  Penyerta

DPJP Anestesi
 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

67
 Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI

CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
KONTRAKSI PADA KEHAMILAN

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Kode ICD
Rencana Rawat : .......... hari
Awal : .............................................. io : ...............................
Tgl / Jam Lama Biaya
R. Rawat Tgl / Jam Kelas Tarif/hr
Masuk: Rwt (Rp)
Keluar:
................... ................... ........... (Rp):..........
...................... ..........hari ................
Aktivitas Pelayanan HariRawa HariRawa HariRawa
HariRawat
t t t
1
2 3 4
HariSakit. HariSakit. HariSakit.
HariSakit..
. . .

68
Diagnosis :

Penyakit Utama Kontraksi Pada Kehamilan

Penyakit Penyerta
 Anemia +/- +/- +/- +/-
Komplikasi
 ....................... +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:

 Pemeriksaan SpOG +/- +/- +/- +/-

 Pemeriksaan USG +/-
 Konsultasi
 Sp An +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Rutin +/- +/-
 BT, CT, Gol. +/-
Darah +/-
 GDS +/-
 EKG (>35 thn)
Tindakan :
 Pasang infus +/-
 Bloodset +/-
 Venflon +/-
 Vekace +/-
 RL +/-
 Operasi SC +/-
 Konservatif +/-
+/-
 Partus

Obat – obatan :
 Antibiotik Injeksi :
 Ceftriaxon 2g +/- +/-
 Cefotaxim 2 g +/- +/-
 Antibiotik oral :
o Amoksisilin 500 +/- +/-
o Cefixim 100 +/- +/-
 Analgetik :
o Ketoprofen supp +/-
o Na diclofenac +/- +/-
+/- +/-
o Asam mefenamat
o Penambah
+/- +/-
 Darah / vitamin +/-
 Transfusi PRC/WB
150-150-400 cc
 Pembiusan ............
 ...............................
 ...............................
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/- +/-
Protein ...............mg
Mobilisasi : +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :

69
 ............................... +/- +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 .............................. +/- +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya

Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

DPJP  Utama

DPJP Operasi  Penyerta

DPJP Anestesi

 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

70
 Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

KONTRAKSI PADA KEHAMILAN

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI

CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
KETUBAN PECAH DINI

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Ketuban Pecah Dini
Penyakit Penyerta
 Hinfeksi intra uterine +/- +/- +/- +/-

71
Komplikasi
 ....................... +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan SpOG +/- +/- +/- +/-
 Pemeriksaan USG +/-
 Konsultasi
 Sp An +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Rutin +/- +/-
 BT, CT, Gol. Darah +/-
 GDS +/-
 EKG (>35 thn) +/-
Tindakan :
 Pasang infus +/-
 Bloodset +/-
 Venflon +/-
 Vekace +/-
 RL
 Operasi SC +/-
 Rindikasi
+/-
 Persalinan —> Patus
Obat – obatan :
 Antibiotik Injeksi :
 Ceftriaxon 2g +/- +/-
 Cefotaxim 2 g +/- +/-
 Antibiotik oral :
o Amoksisilin 500 +/- +/-
o Cefixim 100 +/- +/-
 Analgetik :
o Ketoprofen supp +/-
o Na diclofenac +/- +/-
+/- +/-
o Asam mefenamat
o Penambah
+/- +/-
 Darah / vitamin +/-
 Misoprostol
 Oksitosin
Pembiusan ............
 ...............................
 ...............................
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/- +/-
Protein ...............mg
Mobilisasi : +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 ............................... +/- +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 .............................. +/- +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

72
DPJP  Utama

DPJP Operasi  Penyerta

DPJP Anestesi
 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

73
 Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

KETUBAN PECAH DINI

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI

CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
KURETASE

Nama Pasien:
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM
........................................................................
............... ...............kg ................cm ..........................................
.
Diagnosis Kode ICD
Rencana Rawat : .......... hari
Awal : .............................................. io : ...............................
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl / Jam Tgl / Jam Lama Kelas Tarif/hr Biaya
Masuk: Keluar: Rwt (Rp)
................... .................. ........... (Rp):..........
...................... . ..........hari ................

74
 HariRawa HariRawa
HariRawat
t t
1
2 3
HariSakit. HariSakit.
HariSakit..
. .
Diagnosis :

Penyakit Utama Kuretase

Penyakit Penyerta
 Anemia +/- +/- +/-
Komplikasi
 ....................... +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:

 Pemeriksaan SpOG +/-

+/- +/-
 Pemeriksaan USG +/-
Konsultasi
 Sp An +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Rutin +/- +/-
 BT, CT, Gol. +/-
Darah +/-
 GDS +/-
 EKG (>35 thn)
Tindakan :
 Pasang infus +/-
 Bloodset +/-
 Venflon +/-
 Vekace +/-
 RL
 Kuretase +/-

Obat – obatan :
 Antibiotik Injeksi :
 Ceftriaxon 2g +/-
 Cefotaxim 2 g +/-
 Antibiotik oral :
o Amoksisilin 500 +/- +/- +/-
o Cefixim 100 +/- +/- +/-
 Analgetik :
o Ketoprofen supp +/- +/- +/-
o Na diclofenac
+/-
o Asam mefenamat
+/- +/-
o Penambah
+/-
 Darah / vitamin +/- +/-
 Transfusi PRC/WB
250 CC bila CC (bila
Hb < 9 9/4l) +/- +/-
 Metilegometrin tab +/-
 Pembiusan ............
 ...............................
 ...............................
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..

75
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/-
Protein ...............mg
Mobilisasi : +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 ............................... +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 .............................. +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

DPJP  Utama

DPJP Operasi  Penyerta

DPJP Anestesi

 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

76
 Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

KURETASE

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI

CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
PLASENTA PREVIA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
Tgl / Jam Biaya
R. Rawat Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr
Masuk: (Rp)
Keluar:
................... ................... ..........hari ........... (Rp):..........
...................... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawa HariRawa HariRawa HariRawa
HariRawat
t t t t
1
2 3 4 5
HariSakit. HariSakit. HariSakit. HariSakit.
HariSakit..
. . . .
Diagnosis :
Penyakit Utama Plasenta Previa

77
Penyakit Penyerta
 Anemia +/- +/- +/- +/- +/-
Komplikasi
 ....................... +/- +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan SpOG
+/- +/- +/- +/- +/-
 Pemeriksaan USG
 Konsultasi
 SpAn +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Rutin +/- +/-
 BT, CT, Gol. Darah +/-
 GDS +/-
 EKG (>35 thn) +/-
Tindakan :
 Pasang infus +/-
 Bloodset +/-
 Venflon +/-
 Vekace +/-
 RL
 Operasi +/-
 Konservatif +/-
Obat – obatan :
 Antibiotik Injeksi :
 Ceftriaxon 2g +/- +/-
 Cefotaxim 2 g +/- +/-
 Antibiotik oral :
o Amoksisilin 500 +/- +/- +/-
o Cefixim 100 +/- +/- +/-
 Analgetik :
o Ketoprofen supp +/-
o Na diclofenac +/- +/- +/-
+/- +/- +/-
o Asam mefenamat
o Penambah
+/- +/- +/-
 Darah / vitamin
PLASENTA PREVIA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
 Transfusi PRC/WB +/-
250 CC bila CC (bila
Hb < 9 9/4l)
 Pembiusan ............
 Tokolisis :
 Nifedipine 10 mg
 Dexametason injeksi
 Pembiusan ............
 ..............................
 ..............................

78
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/- +/- +/-
Protein ...............mg
Mobilisasi : +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 ............................... +/- +/- +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 .............................. +/- +/- +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

DPJP  Utama

DPJP Operasi  Penyerta

DPJP Anestesi
 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

79
 Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

PLASENTA PREVIA

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI

CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
SEKSIO SEAREA (SC)

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
HariRawa HariRawa HariRawa
Aktivitas Pelayanan HariRawat
t t t
4
1 2 3
HariSakit. HariSakit. HariSakit.
HariSakit..
. . .
Diagnosis :

Penyakit Utama Seksio Sesarea

80
Penyakit Penyerta
 Anemia +/- +/- +/- +/-
Komplikasi
 ....................... +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:

 Pemeriksaan SpOG +/- +/- +/- +/-

 Pemeriksaan USG +/-
 Konsultasi
 Sp An +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Rutin +/- +/-
 BT, CT, Gol. Darah +/-
 GDS +/-
 EKG (>35 thn) +/-
Tindakan :
 Pasang infus +/-
 Bloodset +/-
 Venflon +/-
 Vekace +/-
 RL
 Operasi +/-
Obat – obatan :
 Antibiotik Injeksi :
 Ceftriaxon 2g +/- +/-
 Cefotaxim 2 g +/- +/-
 Antibiotik oral :
o Amoksisilin 500 +/- +/-
o Cefixim 100 +/- +/-
 Analgetik :
o Ketoprofen supp
o Na diclofenac +/- +/- +/-
+/- +/- +/-
o Asam mefenamat
o Penambah
+/- +/-
 Darah / vitamin +/-
 Transfusi PRC/WB
150-150-400 cc
 Pembiusan ............
 ...............................
 ...............................
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/- +/-
Protein ...............mg
Mobilisasi : +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 ............................... +/- +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 .............................. +/- +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/- +/-
 .............................. +/- +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

81
DPJP  Utama

DPJP Operasi  Penyerta

DPJP Anestesi
 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

82
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

SEKSIO SEAREA (SC)

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 4 HARI

83
 CLINICAL PATHWAY
PENYAKIT DALAM

KONTRIBUTOR

No Nama Dokter
1 Dr. Sulaiman, SpPD

2 Dr.Asruddin, SpPD

3 Dr. Nelson Pandeleke, SpPD

CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
DBD

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5

84
 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama DBD
Penyakit Penyerta
 .................................. +/- +/- +/- +/- +/-
 ..................................
Komplikasi
 DSS +/- +/- +/- +/- +/-
 Infeksi sekunder (contoh
ISK & Bronkopneumonia) +/- +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter di
+/- +/- +/- +/- +/-
IGD / Poli
 Konsultasi via telpon
 Sp PD +/- +/- +/- +/- +/-
 .................................. +/- +/- +/- +/- +/-
 Visit DPJP (SpPD) +/- +/- +/- +/- +/-
 Visit GP
 ................................... +/- +/- +/- +/- +/-
 Visit GP +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Seri DHF +/- +/- +/- +/- +/-
 SGOT / SGPT +/- +/- +/- +/- +/-
 Elektrolit +/- +/- +/- +/- +/-
 ........................... +/- +/- +/- +/- +/-
Tindakan :
 Pemasangan IVFD +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemasangan O2 +/- +/- +/- +/- +/-
 ........................... +/- +/- +/- +/- +/-
Obat – obatan :
 Antibiotik Injeksi :
 Ceftriaxon 2g +/- +/-
 Cefotaxim 2 g +/- +/-
 Antibiotik oral :
o Amoksisilin 500 +/- +/- +/-
o Cefixim 100 +/- +/- +/-
 Analgetik :
o Ketoprofen supp +/-
o Na diclofenac +/- +/- +/-
+/- +/- +/-
o Asam mefenamat
o Penambah
+/- +/- +/-
 Darah / vitamin +/-
 Transfusi PRC/WB 150-
150-400 cc
 Pembiusan ............
 ...............................
 ...............................

DBD

85
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM
......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Obat – Obatan :
 RL kolf 500cc (4) +/- +/- +/- +/- +/-
 Ondancetron 4mg inj* (2) +/- +/- +/- +/- +/-
 Ranitidine inj* (2)
 Antacid syr (1) +/- +/- +/- +/- +/-
 PCT tab (3) +/- +/- +/- +/- +/-
 Antibiotik injeksi*/oral*
(jika ada infeksi sekunder +/- +/- +/- +/- +/-
atau leukosit tinggi)
 Koloid* +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/-
 Dexametason /
+/- +/- +/- +/-
 Vit K inj*
+/- +/- +/- +/-
 Asam tranexamat 500mg +/- +/- +/- +/-
 Adona inj*
Alkes :
 IV Set 20 +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 1 cc +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 3 cc +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 5 cc +/- +/- +/- +/- +/-
 Selang O2 nasal* +/- +/- +/- +/- +/-
 .................................... +/- +/- +/- +/- +/-
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/- +/- +/-
Protein ...............mg
Mobilisasi :
+/- +/- +/- +/- +/-
 Tirah baring
+/- +/- +/- +/- +/-
 Duduk
+/- +/- +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/-
 Berjalan
Hasil (Outcome) :
 Trombosit Meningkat +/- +/- +/- +/- +/-
 Tanda Vital +/- +/- +/- +/- +/-
 Pendarahan +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Diet di rumah +/- +/- +/- +/- +/-
 Kontrol pasca rawat +/- +/- +/- +/- +/-
 pencegahan +/- +/- +/- /- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

DPJP  Utama

DPJP Operasi  Penyerta

86
DPJP Anestesi
 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

87
 Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

DBD

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI

CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
DEMAM TIFOID

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
Aktivitas Pelayanan Biaya
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr
(Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):..........
................
HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5 6

88
 HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Demam Tifoid
Penyakit Penyerta
 ................................ +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ................................ +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi
 Tifoid ensefalopati +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dr di IGD /
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
Poliklinik
 Konsultasi via telpon
 Sp PD +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Co Sp neurologi* +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Visit DPJP (SpP +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Visit Co.
 Sp neurologi* +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ................................ +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Visit GP +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Serologi Widal +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 SGOT / SGPT +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ......................... +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ......................... +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Tindakan :
 Pemasangan IVFD +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ......................... +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Alkes :
 IV set 20 +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 1 cc (1) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 3 cc (4) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 10 cc (2) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ................................... +/- +/- +/- +/- +/- +/-

DEMAM TIFOID

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
HariRawa
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
t
1 3 4 5 6
2
HariSakit.
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
.

89
Obat – obatan :
 RL kolf 500cc (4) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Antibiotik injeksi* : +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Antibiotik oral*
Cefixime 2 x 200 mg +/- +/- +/- +/- +/- +/-
atau
 Pct tab (3)
 Ranitidin inj (2)
 Ondansetron 4mg inj (2) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Antasid syr (1) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 .....................................
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Protein ...............mg
Mobilisasi :
 Tirah baring +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Duduk +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Berjalan +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 ........................................... +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ........................................... +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ........................................... +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Diet di rumah +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Kontrol pasca rawat +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ......................................... +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

DPJP  Utama

DPJP Operasi  Penyerta

DPJP Anestesi
 Komplikasi
Verifikator
Keuangan
TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

90
 Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

DEMAM TIFOID

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 6 HARI

CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
DIARE

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Kode ICD
Rencana Rawat : .......... hari
Awal : .............................................. io : ...............................

91
 Tgl / Jam Lama Biaya
R. Rawat Tgl / Jam Kelas Tarif/hr
Masuk: Rwt (Rp)
Keluar:
................... ................... ........... (Rp):..........
...................... ..........hari ................
Aktivitas Pelayanan HariRawa HariRawa
HariRawat
t t
1
2 3
HariSakit. HariSakit.
HariSakit..
. .
Diagnosis :

Penyakit Utama Diare

Penyakit Penyerta
 ..................................... +/- +/- +/-
 ..................................... +/ - +/- +/-
 Komplikasi
 Dehidrasi +/- +/- +/-
 AKI +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:

 Pemeriksaan dr di IGD /
+/- +/- +/-
Poliklinik
 Konsultasi via telpon
 Sp PD +/- +/- +/-
 ............................. +/- +/- +/-
 Visit DPJP (SpPD) +/- +/- +/-
 Visit GP +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Seri DHF +/- +/- +/-
 Elektrolit +/- +/- +/-
 Feses Lengkap +/- +/- +/-
 Ureum / kreatiin +/- +/- +/-
Tindakan :
 Pasang infus +/- +/- +/-
 ............................. +/- +/- +/-
 ............................. +/- +/- +/-
Alkes :
 IV set +/- +/- +/-
 Spuit 5 cc (4) +/- +/- +/-
 Spuit 10 cc (2) +/- +/- +/-
 .................................... +/- +/- +/-
 .................................... +/- +/- +/-
 .................................... +/- +/- +/-
Obat – obatan :
 RL kolf 500cc (4) +/- +/- +/-
 Antibiotik oral : +/- +/- +/-
metronidazole /
 Amoksisilin / Tetrasiklin*
 PCT tab (3) k/p +/- +/- +/-
 Ranitidine tab +/- +/- +/-
 New Diatabs / +/- +/- +/-
 Loperamide*
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/-
Protein ...............mg

92
Mobilisasi :
 Tirah baring +/- +/- +/-
 Duduk +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/-
 Berjalan +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 BAB cair tidak ada
+/- +/- +/-
 ....................................
+/- +/- +/-
 ....................................
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Diet di rumah
+/- +/- +/-
 Kontrol pasca rawat +/- +/- +/-
 .................................... +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

DPJP  Utama

DPJP Operasi  Penyerta

DPJP Anestesi
 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

93
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

DIARE

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI

CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
DISPEPSIA

94
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM
......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Kode ICD
Rencana Rawat : .......... hari
Awal : .............................................. io : ...............................
Tgl / Jam Lama Biaya
R. Rawat Tgl / Jam Kelas Tarif/hr
Masuk: Rwt (Rp)
Keluar:
................... ................... ........... (Rp):..........
...................... ..........hari ................
Aktivitas Pelayanan HariRawa HariRawa
HariRawat
t t
1
2 3
HariSakit. HariSakit.
HariSakit..
. .
Diagnosis :
Penyakit Utama Dispepsia
Penyakit Penyerta
 ............................... +/- +/- +/-
 ............................... +/ - +/- +/-
 Komplikasi
 ............................. +/- +/- +/-
 ............................. +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dr di
+/- +/- +/-
IGD / Poli
 Konsultasi via telpon
 Sp PD +/- +/- +/-
 ............................. +/- +/- +/-
 Visit DPJP (SpPD) +/- +/- +/-
 Visit GP +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Seri DHF +/- +/- +/-
 SGOT / SGPT +/- +/- +/-
 Elektrolit +/- +/- +/-
 ............................. +/- +/- +/-
Tindakan :
 Pemasangan IVFD +/- +/- +/-
 ............................. +/- +/- +/-
 ............................. +/- +/- +/-
Obat – obatan :
 RL kolf 500cc (4)
+/- +/- +/-
 Ondancetron 4mg inj*
+/- +/- +/-
(2)
+/- +/- +/-
 Antacid syr (1)
+/- +/- +/-
 Omeprazole inj (2) +/- +/- +/-
 ....................................
Alkes :
 IV set +/- +/- +/-
 Spuit 5 cc +/- +/- +/-
 Spuit 10 cc +/- +/- +/-
 .................................... +/- +/- +/-
 .................................... +/- +/- +/-
DISPEPSIA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari

95
 R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/-
Protein ...............mg
Mobilisasi :
 Tirah baring +/- +/- +/-
 Duduk +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/-
 Berjalan +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 Nyeri ulu hati tidak ada +/- +/- +/-
 Nafsu makan baik +/- +/- +/-
 .................................... +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Diet di rumah
+/- +/- +/-
 Kontrol pasca rawat +/- +/- +/-
 Pencegahan +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

DPJP  Utama

DPJP Operasi  Penyerta

DPJP Anestesi
 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

96
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

DISPEPSIA

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI

97
 CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
HEPATITIS VIRUS

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Kode ICD
Diagnosis Awal : .............................................. Rencana Rawat : .......... hari
io : ...............................
Tgl / Jam Biaya
R. Rawat Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr
Masuk: (Rp)
Keluar:
................... ................... ..........hari ........... (Rp):..........
Aktivitas Pelayanan ...................... ................
HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Hepatitis Virus
Penyakit Penyerta
 ................................ +/- +/- +/- +/- +/-
 ................................ +/- +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi
 ............................... +/- +/- +/- +/- +/-
 ............................... +/- +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dr di +/- +/- +/- +/- +/-
 Konsultasi via telpon
 Sp PD +/- +/- +/- +/- +/-
 ....................... +/- +/- +/- +/- +/-
 Visit DPJP (SpPD) +/- +/- +/- +/- +/-
 Visit GP + / - + / - + / - + / - +/-
 ................................ + / - + / - + / - + / - +/-
 ................................ + / - + / - + / - + / - +/-
 Visit GP +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap +/- +/- +/- +/- +/-
 SGOT / SGPT +/- +/- +/- +/- +/-
 Elektrolit +/- +/- +/- +/- +/-
 Urine lengkap +/- +/- +/- +/- +/-
 Bilirubin
Direk / indirek +/- +/- +/- +/- +/-
 Marker virus
 ......................... +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/-
 .........................
+/- +/- +/- +/- +/-
Tindakan :
 Pemasangan IVFD +/- +/- +/- +/- +/-
 ......................... +/- +/- +/- +/- +/-
 ......................... +/- +/- +/- +/- +/-
Alkes :
 IV set 20 +/- +/- +/- +/- +/-
 Spuit 5 cc (4) +/- +/- +/- +/- +/-
 ................................... +/- +/- +/- +/- +/-
 ................................... +/- +/- +/- +/- +/-
HEPATITIS VIRUS

98
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM
......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
HariRawa
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
t
1 3 4 5
2
HariSakit.
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
.
Obat – obatan :
 RL kolf 500cc (3) +/- +/- +/- +/- +/-
 Pct tab (4) +/- +/- +/- +/- +/-
 Ranitidin inj (2) +/- +/- +/- +/- +/-
 Ondansetron 4mg inj +/- +/- +/- +/- +/-
 Antasid syr (1)
 Leshicol / HP Pro cap* +/- +/- +/- +/- +/-
 ..................................... +/- +/- +/- +/- +/-
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/- +/- +/-
Protein ...............mg
Mobilisasi :
 Tirah baring +/- +/- +/- +/- +/-
 Duduk +/- +/- +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/-
 Berjalan +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 ........................................... +/- +/- +/- +/- +/-
 ........................................... +/- +/- +/- +/- +/-
 ........................................... +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Diet di rumah +/- +/- +/- +/- +/-
 Kontrol pasca rawat +/- +/- +/- +/- +/-
 ......................................... +/- +/- +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

DPJP  Utama

DPJP Operasi  Penyerta

DPJP Anestesi
 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

99
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

HEPATITIS VIRUS

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 5 HARI

100
 CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
INFEKSI SALURAN KEMIH

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Kode ICD
Rencana Rawat : .......... hari
Awal : .............................................. io : ...............................
Tgl / Jam Lama Biaya
R. Rawat Tgl / Jam Kelas Tarif/hr
Masuk: Rwt (Rp)
Keluar:
................... ................... ........... (Rp):..........
...................... ..........hari ................
Aktivitas Pelayanan HariRawa HariRawa
HariRawat
t t
1
2 3
HariSakit. HariSakit.
HariSakit..
. .
Diagnosis :

Penyakit Utama Infeksi Saluran Kemih

Penyakit Penyerta
 ............................... +/- +/- +/-
 ............................... +/ - +/- +/-
 Komplikasi
 Gagal Ginjal +/- +/- +/-
 ............................. +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:

 Pemeriksaan dr di IGD /
+/- +/- +/-
Poliklinik
 Konsultasi via telpon
 Sp PD +/- +/- +/-
 ............................. +/- +/- +/-
 Visit DPJP (SpPD) +/- +/- +/-
 Visit GP +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Rutin +/- +/- +/-
 Urine Lengkap +/- +/- +/-
 USG Abdomen +/- +/- +/-
 Ureum / Creatinin +/- +/- +/-
Tindakan :
 Pemasangan IVFD +/- +/- +/-
 ............................. +/- +/- +/-
Obat – obatan :
 RL kolf 500cc (3) +/- +/- +/-
 PCT tab (3) k / p +/- +/- +/-
 Antibiotik injeksi* : +/- +/- +/-
 Antibiotik oral
Cefixime 2x200mg +/- +/- +/-
Alkes :
 IV set 20 +/- +/- +/-
 Spuit 3 cc (5) +/- +/- +/-

101
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/-
Protein ...............mg
Mobilisasi :
 Tirah baring +/- +/- +/-
 Duduk +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/-
 Berjalan +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 BAK lancar +/- +/- +/-
 .................................... +/- +/- +/-
 .................................... +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Diet di rumah +/- +/- +/-
 Kontrol pasca rawat +/- +/- +/-
 Pencegahan +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

DPJP  Utama

DPJP Operasi  Penyerta

DPJP Anestesi
 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

102
 TABEL PENCATATAN VARIAN

Tanggal Waktu Varian yang terjadi Mengapa terjadi Implementasi Evaluasi Paraf

Varian adalah segala sesuatu yang terjadi di luar standar tindakan dan menyimpang dari

outcome yang diharapkan

Kolom waktu diisi dengan jam dan tahapan/fase (pre op, post op, post ICU) ketika varian
terjadi

INFEKSI SALURAN KEMIH

PERKIRAAN LAMA RAWAT : 3 HARI

103
 CLINICAL PATHWAYS
RS KARYA MEDIKA BANTAR GEBANG BEKASI
DIABETES MELITUS

Nama Pasien:
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM
....................................................................
............... ...............kg ................cm ..........................................
.....
Diagnosis Kode ICD
Rencana Rawat : .......... hari
Awal : .............................................. io : ...............................
Lama Biaya
Tgl / Jam Tgl / Jam
R. Rawat Rwt Kelas Tarif/hr (Rp)
Masuk: Keluar:
.................
................... ..........har ........... (Rp):.......... ...............
...................... ..
i .
Aktivitas Pelayanan
HariRaw HariRaw
HariRawat
at at
1
2 3
HariSaki HariSaki
HariSakit..
t.. t..
Diagnosis :

Penyakit Utama Diabetes Melitus

Penyakit Penyerta
 Gangren* +/- +/- +/-
 Bronkopneumonia / +/ - +/- +/-
TB Paru*
 Komplikasi
 KAD +/- +/- +/-
 HONK +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:

 Pemeriksaan dr di
+/- +/- +/-
IGD / Poli
 Konsultasi via telpon
 Sp PD +/- +/- +/-
 ........................... +/- +/- +/-
..
 Visit DPJP (SpPD) +/- +/- +/-
 Visit Co :
 Sp. Bedah*
 Sp. +/- +/- +/-
Neurologi* +/- +/- +/-
 Visit GP +/- +/- +/-

104
 Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap
 GDS per ..... +/- +/- +/-
jam* +/- +/- +/-
 GD2PP per hari +/- +/- +/-
 Ureum / +/- +/- +/-
Kreatinin +/- +/- +/-
 Urine Lengkap +/- +/- +/-
 LDL +/- +/- +/-
 Trigliserid +/- +/- +/-
 ...........................
..
Tindakan :
 Pemasangan +/- +/- +/-
IVFD +/- +/- +/-
 Penyuntikan +/- +/- +/-
 GV per ....... +/- +/- +/-
hari*
 ...........................
.
Obat – obatan :
 NaCl 0,9 % kolf
 RL kolf 500cc (...) +/- +/- +/-
+/- +/- +/-
 Insulin
+/- +/- +/-
 Metformin*
+/- +/- +/-
 Glimepiride* +/- +/- +/-
 Glibenklamide* +/- +/- +/-
 ................................... +/- +/- +/-
.
Alkes :
 IV set 20
 Needle insulin (....) +/- +/- +/-
 Kassa* +/- +/- +/-
 Betadine* +/- +/- +/-
 Plester* +/- +/- +/-
 ................................. +/- +/- +/-
... +/- +/- +/-
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/-
Protein ...............mg
Mobilisasi :
 Tirah baring +/- +/- +/-
 Duduk +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/-
 Berjalan +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 GDS stabil +/- +/- +/-
 Luka kering* +/- +/- +/-
 .................................... +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Diet di rumah
+/- +/- +/-
 Kontrol pasca rawat +/- +/- +/-
 Pencegahan +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya

105
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

DPJP  Utama

DPJP Operasi  Penyerta

DPJP Anestesi

Verifikator  Komplikasi
Keuangan

106