RSUD Dr.M.

NATSIR SOLOK
CLINICAL PATHWAY FORM
SEPSIS NEONATAL

Nama Pasien : ___________________________________ BB :_____ No. RM

Jenis kelamin : ___________________________________ TB :_____
Umur/Tanggal Lahir : ___________________________________ Tgl. Masuk RS :_____ Jam
Diagnosa Masuk RS : ___________________________________ Tgl. Keluar RS :_____ Jam
* Penyakit utama : ___________________________________ Kode ICD :_____ Lama Hari Rawat
* Penyakit penyerta : ___________________________________ Kode ICD :_____ R.Rawat/Kelas
* Komplikasi : ___________________________________ Kode ICD :_____ Rujukan
Tindakan : ___________________________________ Kode ICD :_____
Kode ICD :_____

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
I 2 3 4 5 7 8 9 10
ASESMEN AWAL Asesmen Awal IGD/Klinik RJ
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
LABORATORIUM Darah Perifer Lengkap (IT/IM ratio), GDR

Prokalsitonin

kultur darah
RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto AP
KONSULTASI Konsultasi dengan dokter spesialis lain
ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Utama
Asesmen Ulang kondisi darurat
EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan
Monitor tanda- tanda vital
Monitor serangan asma

Observasi
Pola napas
suhu tubuh
Tanda-tanda vital
TATA LAKSANA MEDIS
non medikamentosa
ASI/SF

Medikamentosa
Cairan infus IVFD D10:NaCL 4:1+Ca glukonas 10-20 cc/kolf
Injeksi aminosteril 6%, smoflipid 20%mg/kgBB/8 jam/Iv
ampicilin, ampicilin sulbactam, gentamisin, ceftazidim,
Obat oral amikasin, meropenem

PEMANTAUAN OBAT Rekonsiliasi obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
Persiapan obat pulang
ASUHAN GIZI Asesmen Status Gizi dan diagnosa
Diet sesuai kondisi pasien
Monev Asupan Gizi
Edukasi dan informasi diet
ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan terapi obat
MESO
Edukasi dan Informasi
EVALUASI / OUTCOME
Keluhan Sesak nafas tidak ada
Pemeriksaan Fisik RR normal, retraksi tidak ada, wheezing tidak ada
INSTRUKSI PULANG/ Identifikasi kebutuhan di rumah
EDUKASI Informasi pemberian obat di rumah
Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan yang sudah dilakukan
Pembuatan ringkasan pulang
Jadwal kontrol post rawatan
Surat pengantar kontrol

solok, ___,___,_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(____________________) (________________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(_____________________)
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan
 RM 6A.5.1

:_______________
:_______________
:_______________
:_______________
:_______________
:_______________
: Ya / Tidak

KETERANGAN

OS masuk lewat IGD atau klinik RJ

Bila tidak ada perbaikan klinis dalam

48 jam
Bila tidak ada perbaikan klinis dalam
48 jam
Bila kondisi berat / komplikasi
Konsultan intensif care/anestesi
Visite dokter
dokter jaga

Di IGD

Evaluasi setelah 3 kali makan utama

Tergantung PPK Farmasi