RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS PADANG

CLINICAL PATHWAY FORM

TUBERKULOSIS SENSITIF OBAT TANPA KOMPLIKASI

Nama : ______________________________________ BB :____________ No. MR

Jenis Kelamin : ______________________________________ TB :____________ Jam
Umur/TTL : ______________________________________ Tgl. Masuk :____________ Jam
Diagnosa masuk RS : ______________________________________ Tgl. Keluar :____________ Lama Rawat
Penyakit Utama : ______________________________________ Kode ICD :____________ Kelas Rawat
Penyakit Penyerta : ______________________________________ Kode ICD :____________ Rujukan
Komplikasi : ______________________________________ Kode ICD :____________
Tindakan : ______________________________________ Kode ICD :____________
Kode ICD :____________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN
1 2 3 4 5 6
PEMERIKSAAN Asesmen awal IGD/Poli
Asesmen DPJP
LABOR Darah rutin, Differential count, LED
BTA atau TCM
RADIOLOGI Rontgen toraks
ASESMEN LANJUTAN Asesmen DPJP
Asesmen harian
Asesmen kebiasaan merokok
EDUKASI Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Edukasi berhenti merokok
Risiko
Komplikasi
Prognosis
ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan
Atur posisi pasien semi fowler/ fowler.
Monitoring tanda-tanda vital
Ajarkan cara batuk yang benar
memberikan dorongan supaya mau berobat teratur hingga selesai

Kompres hangat
Pertahankan intake dan out put yang
seimbang
Pemberian obat sesuai program
Edukasi cara minum obat yang benar
Memberikan edukasi terhadap pengenalan
efek samping obat
TATALAKSANA MEDIS Terapi oksigen
Obat anti tuberkulosis (OAT)
Antipiretik
N-Ace tab
ASUHAN GIZI Asesmen Status Gizi dan diagnosis
Diet sesuai kondisi pasien
Monev Asupan Gizi

Edukasi dan informasi diet

ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
Edukasi dan Informasi
OUTCOME Keluhan
Pemeriksaan klinis
Lama rawat
EVALUASI Pembuatan resume pulang
RINGKASAN PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan penyakit
EDUKASI berkaitan terapi dan tindakan yang sudah
dilakukan

Ringkasan pulang

Surat pengantar kontrol

VARIANS

Padang, ___,_
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penan

(____________________) (___________
Pelaksana Verifikasi :

(_____________________)
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan
No. MR :________________
:________________
:________________
Lama Rawat :________________
Kelas Rawat :________________
Rujukan : Ya / Tidak

KETERANGAN
7
IGD/POLI

Apabila pasien demam

Sesuai indikasi
Bila diagnosis sudah tegak
Bila demam

Evaluasi setelah 3 kali makan

utama
Dilakukan pertama-tama oleh
perawat, selanjutnya dikonfirmasi
oleh farmasi sesuai kartu instruksi
obat(KIO) yang dibuat oleh
DPJP/dr.Jaga
 Dibuat oleh DPJP/jika dibuat oleh
dr.Jaga diverifikasi oleh DPJP

Dibuat oleh perawat dan

diverifikasi oleh dr. umum

Padang, ___,___,_____
Perawat Penanggung Jawab :

(________________________________)