RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat,
Kalimantan Tengah 74112 Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789
email: rschpbun@gmail.com Website: rscitrahusadapbun.com

CLINICAL PATHWAY Nama Lengkap : ……………………………………….

TUBERKULOSIS PARU Tanggal Lahir : ……………………………………….
RM : ……………………………………….
Diagnosa Awal : ………………………………………………………… Kode ICD 10 : …………………………………………
Tgl. Masuk RS : …………………………Jam : ……….. : ……… Tgl. Keluar RS : ……………………………… Jam : …… : ……
Diagnosis : Rencana Rawat : 5 (lima) hari
*Penyakit Utama : ………………………………… Lama Rawat : …………………………………
*Penyakit Penyerta : ………………………………… Kelas : …………………………………
*Komplikasi : ………………………………… Rujukan : Ya / Tidak
*Tindakan : ………………………………………………… Kode ICD 9 : …………………………………………
Berat Badan : ………………… Kg
Tinggi Badan : ………………… Cm
Hari Ke Keterangan
Kegiatan Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Assesmen Klinis Pemeriksaan Dokter
Konsultasi
2. Pemeriksaan Darah Rutin
Penunjang Gula darah sewaktu
Fungsi Hati
Fungsi Ginjal
Thoraks foto
4. Assessment Pemeriksaan DPJP Visite
Klinis Co-Dokter/Dr.Ruangan Atas Indikasi
5. Edukasi 1.Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. Pengisian Form 2. Rencana Terapi Di tanda tangani
keluarga, pasien,
dokter
Lembar Edukasi
Informed Consent
7. Prosedur Administrasi keuangan
Administrasi Penjadwalan Tindakan
9. Terapi / Medikamentosa Injeksi
Cairan Infus IVFD cc/hr
Obat Oral INH 1 x mg
Rifampisin 1 x mg
Pirazinamid 2x mg
10. Nutrisi
11. Mobilisasi 1. Tirah Baring
2. Duduk di Tempat Tidur
3. Aktivitas Harian Mandiri
14. Hasil (Outcome) 1. Keluhan
2. Pem.Fisik
15. Rencana 1. Penjelasan dan
Pulang / Edukasi perkembangan penyakit
2. Gizi
3. Kontrol Klinik
Perawat : Diagnos Akhir Kode ICD 10
Utama :
Penyerta :
Dokter :
Komplikasi :

Yang harus dilakukan dan diberi tanda (v) bila sudah dilakukan
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jln. Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan, Kab. Kotawaringin Barat,
Kalimantan Tengah 74112 Telp. (0532) 2070777 Fax. (0532) 2070789
email: rschpbun@gmail.com Website: rscitrahusadapbun.com

Bisa ada atau tidak dan diberi tanda (v) bila sudah dilakukan