CLINICAL PATHWAYS

SMF ANAK RUMAH SAKIT UMUM WISAT

ANEMIA DEFISIENSI BESI
Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:

Kg

Diagnosis Awal:
Anemia defisensi dengan Gizi Kurang
Aktivitas Pelayanan

Tinggi Badan

Kode ICD 10: : N00.0

Ruang Rawat

Tgl/Jam
masuk :

Tgl/Jam Keluar :

Lama Rawat :

hari

HR 1

HR 2

HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

HR 7

HR Sakit:

HR Sakit:

HR Sakit:

HR Sakit:

HR Sakit:

HR Sakit:

HR Sakit:

Diagnosis :
* Penyakit Utama

Anemia defisensi besi

* Penyakit Penyerta

Gizi Kurang

* Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan Dokter
Keadaan umum
Status gizi
Kesadaran
Tanda vital : Tekanan darah, frekuensi
napas, frekuensi nadi, suhu tubuh
Pucat
Lemah
Lesu

+/+/+/+/-

+/-

+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/-

+/+/+/-

+/-

+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/-

+/+/-

+/+/-

Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang :
Darah rutin
Urine rutin
Feses rutin
Indeks eritrosit
Retikulosit
Apusan darah tepi
Serum besi
TIBC
Saturasi transferin
Ferritin serum

+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/-

+/+/-

Tindakan :
Obat-obatan :
Sulfas ferrosus
Asam askorbat

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

Hasil (Outcome) :
Pucat menghilang

+ /-

+ /-

+ /-

Keadaan umum membaik

+ /-

+ /-

Nutrisi:
Makanan biasa
Mobilisasi:

..
..
Pendidikan/Rencana Pemulangan :

Varians

Perawat (PPJP)

Diagnosis Akhir :

Kode ICD 10

CLINICAL PATHWAYS
SMF ANAK RUMAH SAKIT UMUM WISAT
ANEMIA DEFISIENSI BESI
Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:

Kg

Diagnosis Awal:

Tinggi Badan

Kode ICD 10: : N00.0

Anemia defisensi dengan Gizi Kurang

Aktivitas Pelayanan

Ruang Rawat

HR 1

HR 2

Tgl/Jam
masuk :

Tgl/Jam Keluar :

Lama Rawat :

hari

HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

HR 7

HR Sakit:

HR Sakit:

HR Sakit:

Kode
ICD 10
HR Sakit:

HR Sakit:

Perawat (PPJP)

Diagnosis
Akhir : HR Sakit:
HR Sakit:

PPDU :

* Utama

Anemia defisiensi besi

* Penyerta

Gizi kurang

.
PPDS :
.
Dokter Penanggungjawab Pasien
(DPJP)/Operator :

Anestesiolog :
.
Verikator :

* Komplikasi

AYS
UM WISATA UIT
I BESI
Tinggi Badan:

No. Rekam Medis:

cm

Rencana Rawat: 12 hari

Kelas :

Tarif/hr (Rp) :

Biaya (Rp)

.................

HR 8

HR 9

HR 10

HR 11

HR 12

HR Sakit:

HR Sakit:

HR Sakit:

HR Sakit:

HR Sakit:

besi

..

..

..

..

..

..

..
Kontrol di poli
Hematologi

Jumlah Biaya ..
Jenis Tindakan:

Kode ICD 9-CM

AYS
UM WISATA UIT
I BESI
Tinggi Badan:

No. Rekam Medis:

cm

Rencana Rawat: 12 hari

Kelas :

Tarif/hr (Rp) :

Biaya (Rp)

.................

HR 8
HR Sakit:

HR 9

HR 10

Jenis Tindakan:
HR Sakit:
HR Sakit:

HR 11
HR Sakit:

HR 12
ICD 9-CM
HR Kode
Sakit:

E.46.