No. RM : Nama :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : L/P
Umur : Tahun Diagnosa Awal :
DPJP : Tanggal Masuk :
KEGIATAN HARI HARI HARI HARI HARI HARI HARI KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. Asesmen Awal Medis
2. Laboratorium
3. Radiologi / Imaging
4. Konsultasi
5. Asesment Lanjutan
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
d. Asesmen Farmasi
6. Diagnosis
a. Diagnosis Medis
b. Diagnosis Keperawatan
c. Diagnosis Gizi
7. Discharge Planning
8. Edukasi Terintegrasi
a. Edukasi Informasi
Medis
b. Edukasi & Konseling
Gizi
c. Edukasi Keperawatan
d. Edukasi Farmasi
a. Injeksi
b. Cairan Infus
c. Obat Oral
d. Rectal
10. Intervensi
a. Intervensi Medis
b. Intervensi Keperawatan
c. Intervensi Gizi
d. Intervensi farmasi
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan
c. Gizi
d. Farmasi
a. Medis
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
a. Medis
b. Keperawatan
c. Gizi
d. Farmasi
(………………………………………………)