CLINICAL PATHWAY

Congestive heart failure

Nama Pasien : ……………………….. BB:……….. Kg NoRM :………………….

Jenis kelamin : ……………………….. TB:……….. cm Tgl Masuk :…………… Jam: …..

Umur : ……………………….. Tgl Keluar :…………… Jam: …..

Diagnosis : Lama Rawat : 5 hari

 Penyakit Utama : Kode ICD: LOS : hari

Ruang rawat/Kelas : …………../…...
 Penyakit Penyerta :HHD, CAD, COPD, Pneumonia …………………………………..Kode ICD :………….
Tarif INA CBGs :
………………………………….. Kode ICD : ………… Tarif RSHS :
 Komplikasi :………………………................. Kode ICD :………….
Tindakan : ……………………………………………… Kode ICD:………….

Rujukan :Ya/tidak

Riwayat alergi obat: tidak / ya :

HARI KE
KEGIATAN Uraian kegiatan KETERANGAN
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0

DIAGNOSIS
Asesmen kesadaran

Asesmen tanda vital dan nyeri

Asesmen medik
Asesmen klinis Dokter
Asesmen Dokter Igd

Asesmen DPJP

KONSULTASI

Dokter penyakit dalam

PENUNJANG:

Hematologi rutin

Uric acid

GDS

RFT & LFT

Lipid profile

Urine lengkap

Elektrolit

Pemeriksaan lainnya

EKG Umur > 40 tahun

Ro Thorax

CT Scan kepala

CLINICAL MEETING

IVFD Nacl 0,9 % 10 gtt/ menit

TERAPI
Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jam Jika ditemukan infeksi
 Terapi sesuai dengan penyakit
Inj. Furosemide 1 amp/ 6-8 jam
penyerta

Terapi sesuai dengan penyakit

Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
penyerta

Terapi sesuai dengan penyakit

Nebule ventoline / 8 jam
penyerta

Terapi sesuai dengan penyakit

KSR 1x1
penyerta

Terapi sesuai dengan penyakit

Ciprofloxacin 2 x 500 mg
penyerta
Oral
Terapi sesuai dengan penyakit
Spironolacton 1x 25 mg
penyerta

Terapi sesuai dengan penyakit

ISDN 3 x 5 mg
penyerta

Terapi sesuai dengan penyakit

Salbutamol 3 x 2 mg
penyerta

Aspilet 1x1

Apabila nilai dari uric acid diatas

Allupurinol 1 x 300 mg
normal

Allupurinol 1 x 300 mg Obat oral di rumah untuk 3 hari

Terapi sesuai dengan penyakit

Furosemide 1 x 1
penyerta

Terapi sesuai dengan penyakit

KSR 1x1
penyerta
Obat Pulang
Terapi sesuai dengan penyakit
Spironolacton 1 x 25 mg
penyerta

Terapi sesuai dengan penyakit

Salbutamol 3 x 25 mg
penyerta

Terapi sesuai dengan penyakit

ISDN 3 x 5 mg
penyerta

Aspilet 80 mg 1 x 1

Assesment Asesment ulang DPJP

lanjutan
Assesmen tambahan / khusus/ darurat

Penjelasan diagnosis

Rencana terapi

Rencana tindakan

Tujuan tindakan / Alternatif

Edukasi / Resiko
informasi
Komplikasi / KTD

Prognosa

Rencana Assesmen pulang kritis?

pemulangan
Identifikasi Kebutuhan di rumah

Identifikasi kebutuhan suportif

Rekonsiliasi obat

Pemantauan DRP

Asuhan Farmasi Pemantauan terapi obat

 Monotoring efek samping obat

Konseling ps pulang

Latihan rehabilisasi Mobilisasi duduk di termpat tidur

Oleh perawat
Aktivitas harian mandiri

Latihan gerakan otot

Asuhan Gizi Khusus

GIZI
Pelayanan diet khusus

IVFD

NGT Apabila pasien tidak sadar

TINDAKAN
Kateter urine : folley

Oksigen 2 – 3 liter / menit

ASUHAN Asuhan Keperawatan

KEPERAWATAN
High Care

OUTCOME

Kesadaran membaik

Pemeriksaan klinis Tekanan darah terkontrol

Tidak ada febris

Penjelasan Penyakit

Rencana Terapi

Rencana tindakan

Penjelasan perkembangan penyakit

EDUKASI berkaitan terapi dan tindakan yg sudah
dilakukan

Konseling Gizi

Jadual dan cara pemberian obat

Surat pengantar kontrol

Medan,

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ) ( )

Pelaksana verifikasi :

( )

Keterangan :

Yang harus dilakukan