CLINICAL PATHWAY SMF BEDAH

RSU DAERAH Dr PIRNGADI KOTA MEDAN

CA MAMMAE
Nama Pasien : BB : No RM :

Jenis Kelamin : TB :

Umur/ Tanggal Lahir : Tgl Masuk RS : Jam :

Diagnosa Masuk RS : Tgl Keluar RS : Jam :

*Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Hari Rawatan :

*Penyakit Penyerta : Tidak dengan kompliasi Kode ICD :

*Komplikasi : Kode ICD : R Rawat/Kelas :

Tindakan : Kode ICD : Rujkan : Ya/Tidak

Kode ICD :

HARI KE KETERANGAN
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 PEMERIKSAAN KLINIS Benjolan pada payudara
Borok pada payudara
2 LABORATORIUM Darah Lengkap, RFT, LFT, HST,
KGD, Elektrolit, Ca15-3
3 RADIOLOGI/IMAGING 1. Foto Thorax
ELEKTROMEDIKA 2. USG Liver
3. EKG (Usia >35thn)
4. PA
4 KONSULTASI Bedah Onkologi
5 ASESMEN LANJUTAN Klinis
Darah Rutin
6 EDUKASI/INFORMASI Diet
Mobilisasi
Obat-obatan
7 RENCANA PEMULANGAN Vital Sign baik
Klinis baik
8 ASUHAN KEPERAWATAN Kajian skala nyeri
KU dan vital sign
Observasi dressing, balut luka
Ganti Verban
Mobilisasi fisik
Mengontrol 6 benar pemberian obat
Awasi tanda-tanda infeksi
Mengontrol input/output cairan
Penkes kepada pasien dan keluarga
9 TATALKSANA MEDIS MRM
Pemberian obat
Anastesi umum/spinal
TINDAKAN NON BEDAH Kemoterapi
Radioterapi
MEDIKA MENTOSA Obat makan : Dosis
disesuaikan berat
badan
Cairan Ringer Laktat
INJEKSI Antibiotik pilihan obat : Dosis
1. Ampisilin 1gr/8jam + disesuaikan berat
Gentamisin 80mg/12jam badan
2. Sefalosporin generasi II
3. Quinolone 5-7 hari
 Analgetik pilihan obat : Dosis dan
1. Ketorolac pemakaian obat
2. Tramadol disesuaikan
kondisi pasien
Anastesi : Dosis dan
pemakaian obat
disesuaikan
kondisi pasien
10 DIET/NUTRISI MB
11 ASUHAN GIZI Timbang BB
TB
Umur
Kebiasaan makan
Alergi
12 ASUHAN FARMASI Interaksi obat dengan makanan
Obat dengan obat
Monitoring efek samping obat
Rekonsiliasi
Alergi
13 REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14 EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS
HASIL TINDAKAN
KEPERAWATAN
15 OUT COME
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWATAN
16 EDUKASI/RINGKASAN PULANG
 CLINICAL PATHWAY SMF BEDAH
RSU DAERAH Dr PIRNGADI KOTA MEDAN
BREAST NEOPLASMA JINAK
Nama Pasien : BB : No RM :

Jenis Kelamin : TB :

Umur/ Tanggal Lahir : Tgl Masuk RS : Jam :

Diagnosa Masuk RS : Tgl Keluar RS : Jam :

*Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Hari Rawatan :

*Penyakit Penyerta : Tidak dengan kompliasi Kode ICD :

*Komplikasi : Kode ICD : R Rawat/Kelas :

Tindakan : Kode ICD : Rujkan : Ya/Tidak

Kode ICD :

HARI KE KETERANGAN
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 PEMERIKSAAN KLINIS Benjolan pada payudara
2 LABORATORIUM Darah Lengkap, RFT, LFT, HST,
KGD, Elektrolit
3 RADIOLOGI/IMAGING 1. Foto Thorax
ELEKTROMEDIKA 2. USG Mammae
3. Mammografi
4 KONSULTASI Bedah Onkologi
5 ASESMEN LANJUTAN Klinis
Darah Rutin
6 EDUKASI/INFORMASI Diet
Mobilisasi
Obat-obatan
7 RENCANA PEMULANGAN Vital Sign baik
Klinis baik
8 ASUHAN KEPERAWATAN Kajian skala nyeri
KU dan vital sign
Observasi dressing, balut luka
Ganti Verban
Mobilisasi fisik
Mengontrol 6 benar pemberian obat
Awasi tanda-tanda infeksi
Mengontrol input/output cairan
Penkes kepada pasien dan keluarga
9 TATALKSANA MEDIS Eksisi
Pemberian obat
Anastesi umum/spinal
TINDAKAN NON BEDAH
MEDIKA MENTOSA Obat makan : Dosis
disesuaikan berat
badan
Cairan Ringer Laktat
INJEKSI Antibiotik pilihan obat : Dosis
1. Ampisilin 1gr/8jam + disesuaikan berat
Gentamisin 80mg/12jam badan
2. Sefalosporin generasi II
3. Quinolone 5-7 hari
Analgetik pilihan obat : Dosis dan
 1. Ketorolac pemakaian obat
2. Tramadol disesuaikan
kondisi pasien
Anastesi : Dosis dan
pemakaian obat
disesuaikan
kondisi pasien
10 DIET/NUTRISI
11 ASUHAN GIZI Timbang BB
TB
Umur
Kebiasaan makan
Alergi
12 ASUHAN FARMASI Interaksi obat dengan makanan
Obat dengan obat
Monitoring efek samping obat
Rekonsiliasi
Alergi
13 REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14 EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS
HASIL TINDAKAN
KEPERAWATAN
15 OUT COME
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWATAN
16 EDUKASI/RINGKASAN PULANG
 CLINICAL PATHWAY SMF BEDAH
RSU DAERAH Dr PIRNGADI KOTA MEDAN
CA TYROID(MALIGNANT DAN BENIGN)
Nama Pasien : BB : No RM :

Jenis Kelamin : TB :

Umur/ Tanggal Lahir : Tgl Masuk RS : Jam :

Diagnosa Masuk RS : Tgl Keluar RS : Jam :

*Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Hari Rawatan :

*Penyakit Penyerta : Tidak dengan kompliasi Kode ICD :

*Komplikasi : Kode ICD : R Rawat/Kelas :

Tindakan : Kode ICD : Rujkan : Ya/Tidak

Kode ICD :

HARI KE KETERANGAN
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 PEMERIKSAAN KLINIS Benjolan pada leher
2 LABORATORIUM Darah Rutin, HST, Elektrolit, RFT,
LFT, KGD, T3,T4,TSH
3 RADIOLOGI/IMAGING 1. Foto Thorax
ELEKTROMEDIKA 2. USG Leher
3. Aspirasi Jarum Halus
4. Histopatologi
4 KONSULTASI Bedah Onkologi
5 ASESMEN LANJUTAN
6 EDUKASI/INFORMASI DIET
MOBILISASI
OBAT-OBATAN
NYERI
7 RENCANA PEMULANGAN Vital Sign baik
Klinis baik
8 ASUHAN KEPERAWATAN Kajian skala nyeri
KU dan vital sign
Observasi dressing, balut luka
Ganti Verban
Mobilisasi fisik
Mengontrol 6 benar pemberian obat
Awasi tanda-tanda infeksi
Mengontrol input/output cairan
Penkes kepada pasien dan keluarga
9 TATALKSANA MEDIS Isthmulobektomy + FS →Benign
Isthmulobektomy + FS →
Malignant → total
Pemberian obat
Anastesi umum/spinal
TINDAKAN NON BEDAH Radioterapi
MEDIKA MENTOSA Obat makan : Dosis
disesuaikan berat
badan
Cairan Ringer Laktat
INJEKSI Antibiotik pilihan obat : Dosis
 4. Ampisilin 1gr/8jam + disesuaikan berat
Gentamisin 80mg/12jam badan
5. Sefalosporin generasi II
6. Quinolone 5-7 hari
Analgetik pilihan obat : Dosis dan
3. Ketorolac pemakaian obat
4. Tramadol disesuaikan
kondisi pasien
Anastesi : Dosis dan
pemakaian obat
disesuaikan
kondisi pasien
10 DIET/NUTRISI
11 ASUHAN GIZI Timbang BB
TB
Umur
Kebiasaan makan
Alergi
12 ASUHAN FARMASI Interaksi obat dengan makanan
Obat dengan obat
Monitoring efek samping obat
Rekonsiliasi
Alergi
13 REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14 EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS
HASIL TINDAKAN
KEPERAWATAN
15 OUT COME
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWATAN
16 EDUKASI/RINGKASAN PULANG
 CLINICAL PATHWAY SMF BEDAH
RSU DAERAH Dr PIRNGADI KOTA MEDAN
SQUAMOUS CELL CARSINOMA
Nama Pasien : BB : No RM :

Jenis Kelamin : TB :

Umur/ Tanggal Lahir : Tgl Masuk RS : Jam :

Diagnosa Masuk RS : Tgl Keluar RS : Jam :

*Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Hari Rawatan :

*Penyakit Penyerta : Tidak dengan kompliasi Kode ICD :

*Komplikasi : Kode ICD : R Rawat/Kelas :

Tindakan : Kode ICD : Rujkan : Ya/Tidak

Kode ICD :

HARI KE KETERANGAN
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 PEMERIKSAAN KLINIS Borok pada Tangan, Kaki atau
Genital
2 LABORATORIUM Darah Rutin, RFT, LFT, KGD,
Elektrolit
3 RADIOLOGI/IMAGING 1. Foto Thorax
ELEKTROMEDIKA 2. Histopatologi
4 KONSULTASI Bedah Onkologi
5 ASESMEN LANJUTAN
6 EDUKASI/INFORMASI DIET
MOBILISASI
OBAT-OBATAN
NYERI
7 RENCANA PEMULANGAN Vital Sign baik
Klinis baik
8 ASUHAN KEPERAWATAN Kajian skala nyeri
KU dan vital sign
Observasi dressing, balut luka
Ganti Verban
Mobilisasi fisik
Mengontrol 6 benar pemberian obat
Awasi tanda-tanda infeksi
Mengontrol input/output cairan
Penkes kepada pasien dan keluarga
9 TATALKSANA MEDIS
Pemberian obat
Anastesi umum/spinal
TINDAKAN NON BEDAH
MEDIKA MENTOSA Obat makan : Dosis
disesuaikan berat
badan
Cairan Ringer Laktat
INJEKSI Antibiotik pilihan obat : Dosis
7. Ampisilin 1gr/8jam + disesuaikan berat
 Gentamisin 80mg/12jam badan
8. Sefalosporin generasi II
9. Quinolone 5-7 hari
Analgetik pilihan obat : Dosis dan
5. Ketorolac pemakaian obat
6. Tramadol disesuaikan
kondisi pasien
Anastesi : Dosis dan
pemakaian obat
disesuaikan
kondisi pasien
10 DIET/NUTRISI
11 ASUHAN GIZI Timbang BB
TB
Umur
Kebiasaan makan
Alergi
12 ASUHAN FARMASI Interaksi obat dengan makanan
Obat dengan obat
Monitoring efek samping obat
Rekonsiliasi
Alergi
13 REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14 EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS
HASIL TINDAKAN
KEPERAWATAN
15 OUT COME
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWATAN
16 EDUKASI/RINGKASAN PULANG
 CLINICAL PATHWAY SMF BEDAH
RSU DAERAH Dr PIRNGADI KOTA MEDAN

Nama Pasien : BB : No RM :

Jenis Kelamin : TB :

Umur/ Tanggal Lahir : Tgl Masuk RS : Jam :

Diagnosa Masuk RS : Tgl Keluar RS : Jam :

*Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Hari Rawatan :

*Penyakit Penyerta : Tidak dengan kompliasi Kode ICD :

*Komplikasi : Kode ICD : R Rawat/Kelas :

Tindakan : Kode ICD : Rujkan : Ya/Tidak

Kode ICD :

HARI KE KETERANGAN
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 PEMERIKSAAN KLINIS
2 LABORATORIUM
3 RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIKA
4 KONSULTASI
5 ASESMEN LANJUTAN
6 EDUKASI/INFORMASI DIET
MOBILISASI
OBAT-OBATAN
NYERI
7 RENCANA PEMULANGAN Vital Sign baik
Klinis baik
8 ASUHAN KEPERAWATAN Kajian skala nyeri
KU dan vital sign
Observasi dressing, balut luka
Ganti Verban
Mobilisasi fisik
Mengontrol 6 benar pemberian obat
Awasi tanda-tanda infeksi
Mengontrol input/output cairan
Penkes kepada pasien dan keluarga
9 TATALKSANA MEDIS
Pemberian obat
Anastesi umum/spinal
TINDAKAN NON BEDAH
MEDIKA MENTOSA Obat makan : Dosis
disesuaikan berat
badan
Cairan Ringer Laktat
 INJEKSI Antibiotik pilihan obat : Dosis
10. Ampisilin 1gr/8jam + disesuaikan berat
Gentamisin 80mg/12jam badan
11. Sefalosporin generasi II
12. Quinolone 5-7 hari
Analgetik pilihan obat : Dosis dan
7. Ketorolac pemakaian obat
8. Tramadol disesuaikan
kondisi pasien
Anastesi : Dosis dan
pemakaian obat
disesuaikan
kondisi pasien
10 DIET/NUTRISI
11 ASUHAN GIZI Timbang BB
TB
Umur
Kebiasaan makan
Alergi
12 ASUHAN FARMASI Interaksi obat dengan makanan
Obat dengan obat
Monitoring efek samping obat
Rekonsiliasi
Alergi
13 REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14 EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS
HASIL TINDAKAN
KEPERAWATAN
15 OUT COME
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWATAN
16 EDUKASI/RINGKASAN PULANG
 CLINICAL PATHWAY SMF BEDAH
RSU DAERAH Dr PIRNGADI KOTA MEDAN

Nama Pasien : BB : No RM :

Jenis Kelamin : TB :

Umur/ Tanggal Lahir : Tgl Masuk RS : Jam :

Diagnosa Masuk RS : Tgl Keluar RS : Jam :

*Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Hari Rawatan :

*Penyakit Penyerta : Tidak dengan kompliasi Kode ICD :

*Komplikasi : Kode ICD : R Rawat/Kelas :

Tindakan : Kode ICD : Rujkan : Ya/Tidak

Kode ICD :

NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1 PEMERIKSAAN KLINIS
2 LABORATORIUM
3 RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIKA
4 KONSULTASI
5 ASESMEN LANJUTAN
6 EDUKASI/INFORMASI DIET
MOBILISASI
OBAT-OBATAN
NYERI
7 RENCANA PEMULANGAN Vital Sign baik
Klinis baik
8 ASUHAN KEPERAWATAN Kajian skala nyeri
KU dan vital sign
Observasi dressing, balut luka
Ganti Verban
Mobilisasi fisik
Mengontrol 6 benar pemberian obat
Awasi tanda-tanda infeksi
Mengontrol input/output cairan
Penkes kepada pasien dan keluarga
9 TATALKSANA MEDIS
Pemberian obat
Anastesi umum/spinal
TINDAKAN NON BEDAH
MEDIKA MENTOSA Obat makan : Dosis
 disesuaikan berat
badan
Cairan Ringer Laktat
INJEKSI Antibiotik pilihan obat : Dosis
13. Ampisilin 1gr/8jam + disesuaikan berat
Gentamisin 80mg/12jam badan
14. Sefalosporin generasi II
15. Quinolone 5-7 hari
Analgetik pilihan obat : Dosis dan
9. Ketorolac pemakaian obat
10. Tramadol disesuaikan
kondisi pasien
Anastesi : Dosis dan
pemakaian obat
disesuaikan
kondisi pasien
10 DIET/NUTRISI
11 ASUHAN GIZI Timbang BB
TB
Umur
Kebiasaan makan
Alergi
12 ASUHAN FARMASI Interaksi obat dengan makanan
Obat dengan obat
Monitoring efek samping obat
Rekonsiliasi
Alergi
13 REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14 EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS
HASIL TINDAKAN
KEPERAWATAN
15 OUT COME
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWATAN
16 EDUKASI/RINGKASAN PULANG
 CLINICAL PATHWAY SMF BEDAH
RSU DAERAH Dr PIRNGADI KOTA MEDAN

Nama Pasien : BB : No RM :

Jenis Kelamin : TB :

Umur/ Tanggal Lahir : Tgl Masuk RS : Jam :

Diagnosa Masuk RS : Tgl Keluar RS : Jam :

*Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Hari Rawatan :

*Penyakit Penyerta : Tidak dengan kompliasi Kode ICD :

*Komplikasi : Kode ICD : R Rawat/Kelas :

Tindakan : Kode ICD : Rujkan : Ya/Tidak

Kode ICD :

HARI KE KETERANGAN
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 PEMERIKSAAN KLINIS
2 LABORATORIUM
3 RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIKA
4 KONSULTASI
5 ASESMEN LANJUTAN
6 EDUKASI/INFORMASI DIET
MOBILISASI
OBAT-OBATAN
NYERI
7 RENCANA PEMULANGAN Vital Sign baik
Klinis baik
8 ASUHAN KEPERAWATAN Kajian skala nyeri
KU dan vital sign
Observasi dressing, balut luka
Ganti Verban
Mobilisasi fisik
Mengontrol 6 benar pemberian obat
Awasi tanda-tanda infeksi
Mengontrol input/output cairan
Penkes kepada pasien dan keluarga
9 TATALKSANA MEDIS
Pemberian obat
Anastesi umum/spinal
 TINDAKAN NON BEDAH
MEDIKA MENTOSA Obat makan : Dosis
disesuaikan berat
badan
Cairan Ringer Laktat
INJEKSI Antibiotik pilihan obat : Dosis
16. Ampisilin 1gr/8jam + disesuaikan berat
Gentamisin 80mg/12jam badan
17. Sefalosporin generasi II
18. Quinolone 5-7 hari
Analgetik pilihan obat : Dosis dan
11. Ketorolac pemakaian obat
12. Tramadol disesuaikan
kondisi pasien
Anastesi : Dosis dan
pemakaian obat
disesuaikan
kondisi pasien
10 DIET/NUTRISI
11 ASUHAN GIZI Timbang BB
TB
Umur
Kebiasaan makan
Alergi
12 ASUHAN FARMASI Interaksi obat dengan makanan
Obat dengan obat
Monitoring efek samping obat
Rekonsiliasi
Alergi
13 REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14 EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS
HASIL TINDAKAN
KEPERAWATAN
15 OUT COME
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWATAN
16 EDUKASI/RINGKASAN PULANG
 CLINICAL PATHWAY SMF BEDAH
RSU DAERAH Dr PIRNGADI KOTA MEDAN

Nama Pasien : BB : No RM :

Jenis Kelamin : TB :

Umur/ Tanggal Lahir : Tgl Masuk RS : Jam :

Diagnosa Masuk RS : Tgl Keluar RS : Jam :

*Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Hari Rawatan :

*Penyakit Penyerta : Tidak dengan kompliasi Kode ICD :

*Komplikasi : Kode ICD : R Rawat/Kelas :

Tindakan : Kode ICD : Rujkan : Ya/Tidak

Kode ICD :

NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
1 PEMERIKSAAN KLINIS
2 LABORATORIUM
3 RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIKA
4 KONSULTASI
5 ASESMEN LANJUTAN
6 EDUKASI/INFORMASI DIET
MOBILISASI
OBAT-OBATAN
NYERI
7 RENCANA PEMULANGAN Vital Sign baik
Klinis baik
8 ASUHAN KEPERAWATAN Kajian skala nyeri
KU dan vital sign
Observasi dressing, balut luka
Ganti Verban
Mobilisasi fisik
Mengontrol 6 benar pemberian obat
Awasi tanda-tanda infeksi
Mengontrol input/output cairan
Penkes kepada pasien dan keluarga
9 TATALKSANA MEDIS
 Pemberian obat
Anastesi umum/spinal
TINDAKAN NON BEDAH
MEDIKA MENTOSA Obat makan : Dosis
disesuaikan berat
badan
Cairan Ringer Laktat
INJEKSI Antibiotik pilihan obat : Dosis
19. Ampisilin 1gr/8jam + disesuaikan berat
Gentamisin 80mg/12jam badan
20. Sefalosporin generasi II
21. Quinolone 5-7 hari
Analgetik pilihan obat : Dosis dan
13. Ketorolac pemakaian obat
14. Tramadol disesuaikan
kondisi pasien
Anastesi : Dosis dan
pemakaian obat
disesuaikan
kondisi pasien
10 DIET/NUTRISI
11 ASUHAN GIZI Timbang BB
TB
Umur
Kebiasaan makan
Alergi
12 ASUHAN FARMASI Interaksi obat dengan makanan
Obat dengan obat
Monitoring efek samping obat
Rekonsiliasi
Alergi
13 REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14 EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS
HASIL TINDAKAN
KEPERAWATAN
15 OUT COME
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWATAN
16 EDUKASI/RINGKASAN PULANG
 CLINICAL PATHWAY SMF BEDAH
RSU DAERAH Dr PIRNGADI KOTA MEDAN

Nama Pasien : BB : No RM :

Jenis Kelamin : TB :

Umur/ Tanggal Lahir : Tgl Masuk RS : Jam :

Diagnosa Masuk RS : Tgl Keluar RS : Jam :

*Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Hari Rawatan :

*Penyakit Penyerta : Tidak dengan kompliasi Kode ICD :

*Komplikasi : Kode ICD : R Rawat/Kelas :

Tindakan : Kode ICD : Rujkan : Ya/Tidak

Kode ICD :

HARI KE KETERANGAN
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 PEMERIKSAAN KLINIS
2 LABORATORIUM
3 RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIKA
4 KONSULTASI
5 ASESMEN LANJUTAN
6 EDUKASI/INFORMASI DIET
MOBILISASI
OBAT-OBATAN
NYERI
7 RENCANA PEMULANGAN Vital Sign baik
Klinis baik
8 ASUHAN KEPERAWATAN Kajian skala nyeri
KU dan vital sign
Observasi dressing, balut luka
Ganti Verban
Mobilisasi fisik
Mengontrol 6 benar pemberian obat
Awasi tanda-tanda infeksi
Mengontrol input/output cairan
 Penkes kepada pasien dan keluarga
9 TATALKSANA MEDIS
Pemberian obat
Anastesi umum/spinal
TINDAKAN NON BEDAH
MEDIKA MENTOSA Obat makan : Dosis
disesuaikan berat
badan
Cairan Ringer Laktat
INJEKSI Antibiotik pilihan obat : Dosis
22. Ampisilin 1gr/8jam + disesuaikan berat
Gentamisin 80mg/12jam badan
23. Sefalosporin generasi II
24. Quinolone 5-7 hari
Analgetik pilihan obat : Dosis dan
15. Ketorolac pemakaian obat
16. Tramadol disesuaikan
kondisi pasien
Anastesi : Dosis dan
pemakaian obat
disesuaikan
kondisi pasien
10 DIET/NUTRISI
11 ASUHAN GIZI Timbang BB
TB
Umur
Kebiasaan makan
Alergi
12 ASUHAN FARMASI Interaksi obat dengan makanan
Obat dengan obat
Monitoring efek samping obat
Rekonsiliasi
Alergi
13 REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14 EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS
HASIL TINDAKAN
KEPERAWATAN
15 OUT COME
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWATAN
16 EDUKASI/RINGKASAN PULANG
 CLINICAL PATHWAY SMF BEDAH
RSU DAERAH Dr PIRNGADI KOTA MEDAN

Nama Pasien : BB : No RM :

Jenis Kelamin : TB :

Umur/ Tanggal Lahir : Tgl Masuk RS : Jam :

Diagnosa Masuk RS : Tgl Keluar RS : Jam :

*Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Hari Rawatan :

*Penyakit Penyerta : Tidak dengan kompliasi Kode ICD :

*Komplikasi : Kode ICD : R Rawat/Kelas :

Tindakan : Kode ICD : Rujkan : Ya/Tidak

Kode ICD :

HARI KE KETERANGAN
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 PEMERIKSAAN KLINIS
2 LABORATORIUM
3 RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIKA
4 KONSULTASI
5 ASESMEN LANJUTAN
6 EDUKASI/INFORMASI DIET
MOBILISASI
OBAT-OBATAN
NYERI
7 RENCANA PEMULANGAN Vital Sign baik
Klinis baik
8 ASUHAN KEPERAWATAN Kajian skala nyeri
KU dan vital sign
Observasi dressing, balut luka
Ganti Verban
Mobilisasi fisik
Mengontrol 6 benar pemberian obat
 Awasi tanda-tanda infeksi
Mengontrol input/output cairan
Penkes kepada pasien dan keluarga
9 TATALKSANA MEDIS
Pemberian obat
Anastesi umum/spinal
TINDAKAN NON BEDAH
MEDIKA MENTOSA Obat makan : Dosis
disesuaikan berat
badan
Cairan Ringer Laktat
INJEKSI Antibiotik pilihan obat : Dosis
25. Ampisilin 1gr/8jam + disesuaikan berat
Gentamisin 80mg/12jam badan
26. Sefalosporin generasi II
27. Quinolone 5-7 hari
Analgetik pilihan obat : Dosis dan
17. Ketorolac pemakaian obat
18. Tramadol disesuaikan
kondisi pasien
Anastesi : Dosis dan
pemakaian obat
disesuaikan
kondisi pasien
10 DIET/NUTRISI
11 ASUHAN GIZI Timbang BB
TB
Umur
Kebiasaan makan
Alergi
12 ASUHAN FARMASI Interaksi obat dengan makanan
Obat dengan obat
Monitoring efek samping obat
Rekonsiliasi
Alergi
13 REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14 EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS
HASIL TINDAKAN
KEPERAWATAN
15 OUT COME
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWATAN
16 EDUKASI/RINGKASAN PULANG