CLINICAL PATHWAY RSUD TARAKAN

SMF BEDAH
HEMORRHOID

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl. Masuk Jam
Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar Jam
Penyakit Utama Kode ICD
Lama Rawat Hari
Penyakit Penyerta Kode ICD
Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD
Ruang Rawat/Klas
Tindakan Kode ICD
Rujukan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
ASESMEN AWAL
Asesmen Awal Medis Dokter IGD/Dokter Poliklinik
Dokter Spesialis
Asesmen Awal Keperawatan
LABORATORIUM

RADIOLOGI/IMAGING Thorax AP
USG

KONSULTASI Penyakit Dalam

Anestesi

ASESSMEN LANJUTAN
Asesmen Medis Dokter DPJP Visite harian
Asesmen Medis Dokter Ruangan Indikasi/Emergency
Asesmen Keperawatan
Asesmen Gizi
Asesmen Farmasi Telaah Resep
Rekonsiliasi Obat
DIAGNOSIS
Diagnosis Medis
Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Gizi
DISCHARGE PLANNING
Aktivitas yang bisa dilakukan
pasien
Terapi yang diberikan
(Kegunaan,dosis,efek
sampimg)
Diet yang dapat dikonsumsi
Anjuran istirahat
EDUKASI TERINTEGRASI
Edukasi/Informasi Medis Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Informed Consent
Edukasi dan Konseling Gizi
Edukasi Keperawatan
Edukasi Farmasi
TERAPI MEDIKAMENTOSA
Injeksi

Cairan Infus
Obat Oral

TATALAKSANA/INTERVENSI
(TLI)
TLI Medis
TLI Keperawatan

TLI Gizi
TLI Farmasi
MONITORING & EVALUASI
Dokter DPJP Nyeri
Tanda vital
Status hidrasi
Infeksi luka operasi
Keperawatan

Gizi

Farmasi

MOBILISASI/REHABILITASI
Medis
Keperawatan
Fisioterapi
OUTCOME/HASIL
Medis

Keperawatan
Gizi

Farmasi

KRITERIA PULANG

RENCANA Resume medis

PULANG/EDUKASI Penjelasan keadaan umum
PELAYANAN LANJUTAN pasien
Surat pengantar kontrol

Tarakan,

Dokter Peanggung Jawab Pelayananan Perawat Penanggung Jawab

( ) ( )

Keterangan : beri tanda √ bila sudah dikerjakan