Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi badan: Nomor Rekam
..................... .................kg .................cm Medik:.............. Diagnosis Awal : Kode ICD : Rencana rawat : Aktivitas pelayanan R.Rawat Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat Kelas Tarif( Rp) ............. ............... ............... ................. ........ ............. Admisi Rawat Inap IGD IGJ Hari Hari Hari Hari Hari Biaya Rawat Rawat Rawat Rawat Rawat 1 2 3 4 5 Hari Hari Hari Hari Hari Sakit Sakit Sakit Sakit Sakit Asesmen Asesmen/Pemeriksaan klinis