SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

ADVAITA MEDIKA TABANAN

(STIKES AMETA)
SK. MENDIKNAS NO : 110/D/O/2009
Sekretariat : Jl. Perkutut No. 25 Pasekan Blodan Tabanan
Telp. : 0361 8879031,0361 814242 Email : stikes_ameta@yahoo.co.id

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

....................................................................................................................

Tanggal/Bulan/ Tahun :
Tempat pelayanan :
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Ibu Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No.telp :
2. Alasan datang
□ Kunjungan pertama : ingin menjadi akseptor KB……………
□ Kunjungan ulang :
□ Kontrol □ ganti cara □ berhenti
3. Keluhan utama
a. Jenis keluhan : ………………………., lama keluhan…………………………….
b. Upaya untuk mengatasi : ……………………………………………………………...
4. Riwayat menstruasi
HPHT : ………………………….
Sebelum penggunaan alat kontrasepsi setelah penggunaan alat kontrasepsi
a. Jumlah darah : …..pembalut/hari a. Jumlah darah : ……..pembalut/hari
b. Siklus :……hari, lama…….hari b. Siklus : ……hari, lama ……hari
c. Keluhan :……………………… c. Keluhan : …………………………
5. Riwayat perkawinan
Status perkawinan : □ sah □ tidak sah
Umur menikah : Istri …… tahun, suami …..tahun, lama ……tahun
6. Riwayat obstetri
 Jumlah anak hidup …….orang, □ laki-laki……orang, □ perempuan……orang
Umur anak terkecil ……..bulan/pertahun
Laktasi : sedabg menyusui : □ya, □ tidak, ekslusif : □ ya, □ tidak,rencana menyusui
sampai…….bulan.
7. Riwayat gynekologi
□ Infertilitas □ mioma/kista □ kanker □ kelainan menstruasi □ infeksi kandungan
□ dll
8. Riwayat KB
□ tidak pernah, alasan ……………………………………………………………………..
□ pernah, jenis ……………., lama pemakaian ………….., keluhan……………………..
□ ganti cara, jenis …………., alasan ……………………………………………………..
□ berhenti, alasan …………………………………………………………………………
9. Riwayat penyakit Ibu
□ DM □ Jantung □ TBC □ Hipertensi □ hepatitis □ asma □ vertigo □ PMS
□Riwayat alergi ….................
10. Bio, Psiko, Sosial dan spiritual
a. Biologis
Bernafas : □ tidak ada keluhan □ ada, …………………………………………….
Nutrisi : □ tidak ada keluhan □ ada, ……………………………………………..
Eliminasi : □ tidak ada keluhan □ ada ………………………………………………
Istirahat : □ tidak ada keluhan □ ada ………………………………………………
Aktivitas : □ jenis ……………………□ tidak ada keluhan □ ada, ………………...
Hubungan seksual : □ tidak ada keluhan □ ada,……………………………………...
b. Psikologis
1) Tujuan pemakaian kontrasepsi : □ menunda kehamilan □ mengatur jarak
kehamilan □ menghentikan kehamilan
2) Kesiapan mental : □ siap □ tidak siap, alasan : □ malu □ takut □ sakit
c. Sosial
1) Hubungan antar keluarga : □ baik □ tidak baik,alasan …………………………..
2) Dukungan keluarga : □ baik □ tidak baik, alasan ……………………………….
3) Pengambilan keputusan : □sendiri □ bersama keluarga
4) Budaya yang menghambat pemakaian kontrasepsi : □ tidak ada □ ada
……………………………………………………………………………………..
d. Spiritual
Larangan agama : □ belum ada □ ada, ………………………………………………
11. Pengetahuan yang belum diketahui sehubungan dengan kontrasepsi yang dipilih :
□ Keuntungan □ Kelemahan □ Efek samping □ lama penggunaan □ sex hygiene
□ cara mengatasi efek samping
12. Hasil konseling awal dan informed concent untuk pemeriksaan lanjut : □ setuju □ belum
setuju, alasan ……………………………………………………………………………...

B. DATA OBYEKTIF
Keadaan umum : ……………………………, kesadaran :……………………………………
BB : ……………..kg, TB : …………..cm, (khusus KB hormonal)
TD : …………….mmhg, S : …………ºC, N : ……..x/menit, res : …….x/menit
1. Pemeriksaan fisik
  Kepala : □ tidak ada kelainan □ rambut rontok
 Wajah : □ tidak ada kelainan □ cloasma □ acne/jerawat □ pucat □ oedema
 Mata : □ tidak ada kelainan □ palpebra oedema; sclera………..,
konjungtiva………….
 Bibir : □ tidak ada kelainan □ pucat □ biru □ mukosa mulut kering
 Dada dan axial : □ tidak ada kelainan; bentuk payudara □asimetris □ retraksi
putting susu □benjolan patologis □ cairan patologis □nyeri tekan □ dll,
………………………….
 Abdomen : □ tidak ada kelainan □ bekas operasi □ benjolan patologis □ distensi
□ pembesaran hati; □ nyeri tekan , lokasi…………………………………………..
□ pembengkakan kelenjar inguinalis
 Vulva : □ tidak ada kelainan □ kotor, pengeluaran …………......warna :……………
Bau : ………………□ nyeri □ bengkak □ merah □ ulkus □condilomata
 Anus : □ tidak ada kelainan □ hemoroid
 Ekstremitas : □ tidak ada kelainan □ oedema □ varices,kuku □ pucat □ biru
2. Pemeriksaan khusus IUD
a. Inspikulo
Vagina : □ septum □ vistel
Portio : □ erosi □ rapuh □ kaku, warna ………..
Serviks : pengeluaran : ………………………… □ polip
b. Pemeriksaan bimanual
□ nyeri goyang portio/serviks □ nyeri tekan supra simpisis □ tonjolan cavum douglas
posisi uterus : □ ante flexi □ retro flexi
c. Panjang uterus : ………….cm
3. Pemeriksaan penunjang
□ tes kehamilan, ………………… □ IVA ,………………. □ Pap smear, ……………...
□ apusan vagina, ………………………
4. Hasil konseling lanjutan dan informed concent untuk intervensi : □ setuju □ menolak
□ menunda . kesepakatan kunjungan ulang tanggal ………………………………………

C. ANALISA DATA :

1. Diagnosa Kebidanan

2. Masalah
D. PENATALAKSANAAN

Mengetahui Mengetahui
Pembimbing Lapangan Pembimbing Institusi

( …………………………..) (……………………………)

Mahasiswa
Pembuat Laporan
( ………………………..)