CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI RAWAT INAP / JALAN

RSUD TENRIAWARU BONE

Bulan :
Cek P Paraf
Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst

Perabot (meja, almari, kursi,trolly, dll) bersih tidak

ada debu, tidak ada lawa-lawa

Kamar mandi bersih, tidak berbau

Pintu, Jendela kaca, Lantai bersih, kering dan tidak
licin
Tidak terdapat makan dan minuman di nurse
station,tempat penyiapan obat dan kulkas obat

Gorden dicuci setiap 3 bulan / bila kotor

Suhu kulkas obat dan ruangan selalu dicek

Tidak ada binatang vector (seperti : kecoa, tikus,

semut, lalat , kucing dll)

Tersedia tempat sampah sesuai kebutuhan

Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi

dengan kantong plastik yang sesuai dengan jenis
limbah

Pembuangan sampah sesuai dengan jenis sampah

(infeksius dan non infeksius dan benda tajam

Ada spilkit, Isi lengkap

Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh

Tersedia APD sesuai kebutuhan

Petugas menggunakan APD sesuai indikasi

Cara memakai sudah benar

APD yang reuse dibersihkan setiap hari / setiap

selesai dipakai
 Cek P Paraf
Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst

Tersedia fasilitas HH disetiap kamar pasien dan

koridor ruanagan
Semua fasilitas HH berfungsi dengan baik dan
dalam kondisi bersih
Petugas tidak memakai perhiasan tangan dan cat
kuku
Penyimpanan linen tertata rapi di almari tertutup
dengan sistem FIFO

Ada dokumen pendistribusian dan penerimaan

Linen kotor infeksius terpisah, material selain linen

dipisahkan dari ruang penghasil linen kotor

Tepat waktu pencampuran dan penyuntikan

Teknik aseptik

Area bersih

APD sesuai

Petugas pakai alat pelindung diri

Tersedia kontainer bersih dan kotor

Perendaman alat sampai seluruh permukaan alat

Perendaman menggunakan cairan enzymatic

selama 10-15 menit dan dibilas air bersih
Peralatan pasien infeksius langsung dikirim ke
CSSD

Manset tensimeter dicuci setiap minggu / kotor

Pembuat Laporan
IPCN

( )
 CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI GIZI
RSUD TENRIAWARU BONE

Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst

Daging / ikan sebelum disimpan dilakukan

pembersihan
Sayuran sebelum dismpan dilakukan
Bahan pembersihan
Makanan Telur sebelum dismpan dialkukan
pembersihan
Bumbu masak sebelum disimpan dilakukan
pembersihan
Barang yang disimpan mudah diambil dan
mudah disimpan

Pengaturan Ada rotasi penyimpanan (First In First Out

Penyimpanan Ada kartu stock / chek di setiap barang

Penyimpanan barang rapi dan sesuai dengan

jenisnya

Bebas binatang (serangga,kecoa,tikus)

Tinggi rak dari permukaan lantai ± 30 cm

Keamanan dan Jarak antar penyimpanan barang paling atas
Kebersihan dengan langit - langit ±60 cm
Gudang
Jarak penyimpanan barang dengan dinding
± 15 cm

Suhu ruangan 20º-24ºC

Air tidak terkontaminasi

Pembuangan air kotor lancar

Tempat Tempat sampah tertutup

pengolahan
makanan Rapat dari serangga dan tikus

Tempat penyimpanan bahan makanan

tertutup dan bersih

Penyimpanan alat tertata rapi

Penampilan bersih

Selalu mencuci tangan sebelum menjamah

makanan
 Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst

Memakai APD (tutup kepala, masker,

Tenaga celemek, sarung tangan plastik, penjepit) saat
Pengolah menjamah makanan

Berkuku pendek

Tidak memakai perhiasan di tangan

Petugas uji kuman E.Coli

Cara pengolahan makanan bersih

Bahan makanan yang diolah sesuai dengan

jenis dan spesifikasi
Proses
Pengolahan Tempat persiapan meja peracikan bebas
semut, kecoa, tikus dan kucing
Peralatan pengolahan tidak dicampur adukan
cara penggunaanya

Alur pengangkutan makanan sesuai standar

Cara Alat pengangkutan makanan bersih

Pengangkutan Trolley membawa makanan terpisah dengan
alat makan kotor
Makanan dibawa dalam kontainer tertutup

Kebersihan alat penyajian baik

Penampilan petugas bersih

Penyajian
Tehnik pelayanan ramah, sopan dan
Makanan menghormati
Tehnik penyajian yang baik, makanan
dilakukan wrapping
Sesuai dengan bahan makanan

Sesuai suhu
Penyimpanan
Isi pendingin tidak penuh, rapi dan tidak
di lemari
sering buka tutup
Pendingin
Ada form pengontrol suhu
Fomulir diisi secara rutin
Fasilitas kebersihan tangan lengkap dan
berfungsi

Fasilitas
 Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst

APD lengkap
Fasilitas
Dish washer dengan air panas, suhu sesuai

Poster kebersihan tangan

Lantai tidak licin

Permukaan tidak berdebu

Tidak ada lawa-lawa

Tempat sampah tertutup

Kebersihan Penempatan tempat sampah tertutup sesuai

Tangan lokasi

Kamar mandi bersih, tidak berbau

Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas

dari peralatan

Rak penyimpanan bersih

Kelengkapan APD kebersihan ruangan

Pembuat Laporan
IPCN

( )
 6
CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI CSSD
RSUD TENRIAWARU BONE

Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst
Pintu penerimaan dan pendistribusian
berbeda
Alur Lokasi masing-masing proses berbeda
(pencucian, pengemasan, sterilisasi dan
penyimpanan)

Penampilan bersih

Memakai APD
Petugas
Berkuku pendek dan tidak pakai cat kuku

Tidak memakai perhiasan di tangan

Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan

Tanda indicator di bubuhkan

Pengemasan
dan Labeling Seal kondisi rapat

Petugas menggunakan APD

Kondisi bersih

Sterilisator Alat selalu siap pakai

Ada bukti kalibrasi alat

Ada kamar khusus untuk penyimpanan alat

steril
Temperature ruangan 20 – 24 0 dan
kelembaban 40 – 60%
Tempat Ada kartu control temperature dan
Penyimpanan kelembaban
Alat
Penyimpanan alat dalam rak / lemari khusus
dengan jarak dari lantai ± 60cm, dari dinding
± 25 cm

Pintu ruangan penyimpanan selalu tertutup

Ada pencatatan / pendokumentasian alat

yang didistribusikan
Pendistribusian
Alat yang didistribusikan sesuai dengan alat
yang dikirim dari unit
 7
Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst
Sarana cuci tangan lengkap

Tersedia APD lengkap

Toilet dalam kondisi bersih

Ada tempat / lemari B3

Fasilitas lain Tersedia eye wash

dan kebersihan
Tersedia Spill Kit

Alat kebersihan disimpan rapi

Penataan ruangan baik

Tidak terdapat makan dan minuman di

tempat kerja

Pembuat Laporan
IPCN

( )
 CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI LOUNDRY
RSUD TENRIAWARU BONE
Bulan :

Cek P
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL Paraf karu / ka.inst
Ya Tidak

Pintu penerimaan dan pendistribusian berbeda

Alur
Area bersih dan kotor terpisah

Mesin cuci infeksius terpisah

Tersedia chemical sesuai standar & kebutuhan

Pencucian
Tersedia air panas

Petugas menggunakan APD

Troli linen bersih dan kotor terpisah

Distribusi
Ada dokumen pendistribusian

Petugas menggunakan APD yang sesuai

Petugas Tidak menggunakan perhiasan tangan

Kuku pendek dan tidak menggunakan cat kuku

Tersedia sarana cuci tangan lengkap

Tersedia APD lengkap

Tersedia tempat / lemari B3 / Spillkit

Fasilitas dan kebersihan Temperature ruang penyimpanan 22-27 0C dan
kelembaban 45-75 %

Kamar mandi bersih, tidak berbau

Penyimpanan linen bersih tertata rapi di lemari

tertutup

Pembuat Laporan
IPCN

( )
 CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI KAMAR JENAZAH
RSUD TENRIAWARU BONE
Bulan :
Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst
Tersedia APD lengkap

Tersedia tempat sampah infeksius dan non

infeksius
Fasilitas
Tersedia fasilitas kebersihan tangan
Tersedia kantong jenazah ketika transfer
jenazah dengan penyakit menular
Dilakukan pembersihan dengan
sabun/detergen

Pembersihan Permukaan dilap dengan chlorin 0.5%

ruang jenazah Sarana dan ruangan siap dipakai
( rapih,tertata dan bersih)
Tersedia Almari B3 dan Spillkit lengkap

Pembuat Laporan
IPCN

( )
 CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI LABORATORIUM DAN BANK DARAH
RSUD TENRIAWARU BONE
Bulan :
Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst

Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak

ada debu

Jendela kaca bersih,

Manajemen
Lingkungan Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan

Lantai bersih, kering dan tida klicin

Suhu ruangan 22-26ºC

Tersedia tempat sampah dalam kondisi

bersih sesuai dengan kebutuhan
Manajemen Pembuangan sampah sesuai dengan jenis
Limbah sampah

Limbah cair ke Spoolhoek

Tersedia APD sesuai kebutuhan

APD Petugas menggunakan APD sesuai indikasi

APD yang re-use dibersihkan setiap hari /

setiap selesai dipakai

Tersedia handrub, wastafel lengkap

Tersedia eye wash

Fasilitas
Kamar mandi bersih, tidak berbau

Ada Almari B3 dan spilkit lengkap

Pembuat Laporan
IPCN

( )
 CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI RADIOLOGI
RSUD TENRIAWARU BONE
Bulan :
Cek P
Paraf karu /
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL
Ya Tidak ka.inst

Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak

ada debu, Tidak ada lawa-lawa

Manajemen Lantai bersih, kering dan tidak licin

lingkungan
Jendela kaca bersih

Toilet bersih, tidak berbau

Tersedia almari linen bersih yang bersih dan

tertutup
Manajemen Tersedia baju ganti untuk pasien, diganti
linen setiap hari
Ada tempat linen kotor, dalam keadaan
bersih dan tertutup
Tersedia tempat sampah sesuai dengan
kebutuhan
Manajemen Pembuangan sampah sesuai dengan jenis
Limbah sampah

Ada almari B3 dan spilkit lengkap

Tersedia APD sesuai kebutuhan

APD
Petugas menggunakan APD sesuai indikasi

Fasilitas Hand Ada wastafel cuci tangan lengkap, dan

Hygiene handrub di setiap ruangan tindakan

Pembuat Laporan
IPCN

( )
 CHEK LIST SUPERVISI PPI DI RUANG ISOLASI
RSUD TENRIAWARU BONE
Bulan :
Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst

Droplet
Jenis
Kontak
Transmisi
Airborne

Fasilitas kebersihan tangan lengkap dan

berfungsi

APD lengkap sesuai kebutuhan

Fasilitas Tersedia tempat pembuangan limbah

sesuai jenisnya

Tersedia kamar mandi didalam

Poster dan tanda peringatan

Ruangan selalu tertutup

Desinfeksi ruangan setiap pasien pulang

Exhaust fan berfungsi dengan baik

Lingkungan Tekanan positif / negatif*

Suhu ruangan 22-26ºC

Ventilasi alami/mekanis /campuran*

Arah aliran udara terkontrol

Pembuat Laporan
IPCN

( )
 CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI FARMASI
RSUD TENRIAWARU BONE
Bulan :

Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst

Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada

debu. Tidak ada lawa-lawa

Lantai bersih, kering dan tidak licin

Rak obat dalam kondisi bersih tidak berdebu

Manajemen Kardus obat/alat di lantai dialasi palet dan tertata

Lingkungan rapi
Tidak terdapat makan dan minuman di tempat
penyiapan obat dan di kulkas obat
Tidak ada binatang vector (seperti : kecoa, tikus,
semut, lalat , kucing dll)

Suhu ruangan 22-26ºC

Tersedia tempat sampah sesuai dengan kebutuhan

Manajemen
Pembuangan sampah sesuai dengan jenis sampah
Limbah
Ada almari B3 dan spilkit lengkap

Tersedia APD sesuai kebutuhan

APD Petugas menggunakan APD sesuai indikasi

APD yang re-use dibersihkan setiap hari/setiap

selesai dipakai

Tersedia fasilitas hand hygiene lengkap

Fasilitas Hand
Hygiene Petugas tidak ber kuku panjang dan memakai
perhiasan tangan

Pembuat Laporan
IPCN

( )
 CHEK LIST SUPERVISI PPI DI KAMAR OPERASI
RSUD TENRIAWARU BONE
Bulan : Ruang :

Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst

Perabot (meja, almari, kursi,trolly tindakan dll) bersih

tidak ada debu

Plafon, dinding tidak berjamur

Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan

Lantai bersih, kering dan tidak licin

Suhu OK 19-24ºC,Kelembaban 40-60%

Tidak ada barang, makanan, minuman di dalam

area OK

Manajemen Petugas yang ada di dalam ruang OK dibatasi

Lingkungan secukupnya
Tidak keluar masuk ruangan OK selama operasi
berlangsung (pintu ditutup kembali)

Dilakukan pembersihan setelah operasi selesai

Kamar mandi bersih, tidak berbau

baik (ada bukti maintenance, filter diganti tiap 6

bulan)
Exhaust berada di sisi bawah dan berfungsi dengan
baik

Sandal OK tidak digunakan untuk kamar mandi

Almari linen bersih

Linen bersih dipisah menurut jenisnya,

Manajemen didistribusikan menurut ketentuan FIFO
Linen
Linen kotor dipisah menurut jenisnya

Tidak memakai baju luar dirangkap baju seragam

OK

Pembuangan sampah sesuai dengan jenis sampah

Manajemen
Limbah
 Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst

Manajemen
Ada spoelhok dalam kondisi bersih
Limbah
Ada Almari B3 dan Spill Kit lengkap

Tersedia APD sesuai kebutuhan

APD Petugas menggunakan APD sesuai indikasi

Sepatu/alas kaki OK tertutup dan mudah

dibersihkan
Ada wastafel cuci tangan dilengkapi dengan sabun
Fasilitas Hand CHG 4%,
Hygiene
Ada handrub di setiap OK

Peralatan medis dalam kondisi bersih

Suction dalam kondisi bersih, kering (jika tidak

dipakai) dan diganti setiap selesai operasi (satu
Manajemen pasien)
Peralatan OK
Manset dicuci setiap minggu/tampak kotor

Instrumen steril disimpan dengan aman, bersih,

bebas debu dan bebas dari benda lain

Pembuat Laporan
IPCN

( )
 CHEK LIST AUDIT BUNDLES PENCEGAHAN HAIS DI RAWAT INAP / JALAN
RSUD TENRIAWARU BONE
Bulan : Ruang :
Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst
Mandi pagi dan sore sebelum operasi
Pencukuran rambut dilakukan jika mengganggu
jalannya operasi / sesuai advis dpjp, segera sebelum
tindakan operasi menggunakan clipper
Pemberian antibiotic profilaktik 1 jam sebelum insisi
Kadar gula darah < 200 mg/dl
IDO Temperatur tubuh normal sebelum operasi
Hand hygiene
Ganti balutan teknik aseptik
Kebersihan diri baik
Edukasi pencegahan infeksi sebelum pasien pulang
Kebersihan lingkungan baik
Hand hygiene
Pengguanaan APD tepat
Pemilihan lokasi insersi aman
Preparasi kulit dg alkohol swab
PLEBITIS Pencukuran rambut jika diperlukan
Penggunaan dressing steril
Posisi botol infus selalu lebih tinggi, aliran terjaga
Tidak melakukan pemencetan karet dan flushing
ketika infus macet
Pemasangan sesuai indikasi
Penggunaan APD yang tepat
Pemasangan menggunakan alat steril
ISK Hand Hygiene
Segera dilepas setelah tidak diperlukan
Penis / vulva hygiene
Urine bag menggantung tidak menyentuh lantai
Mobilisasi pasien tiap 2 jam
DEKUBITUS Jaga kelembaban kulit
Pasien dimandikan setiap hari
 CHEK LIST AUDIT BUNDLES PENCEGAHAN HAIS DI RAWAT INAP / JALAN
RSUD TENRIAWARU BONE
Bulan : Ruang :
Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst
Posisi kepala 30°-45°
Oral Hygiene setiap 4-6 jam
Sikat gigi/hari
Hand Hygiene
VAP Manajemen oral dan sekresi trakheal
Penggunaan APD saat suction
Pengkajian setiap hari “sedasi dan ekstubasi”
Penggunaan profilaktik DVT
Penggunaan profilaktik Peptic ulcer

Pembuat Laporan
IPCN

( )
 MONEV KEPATUHAN PENANGANAN DAN PEMBUANGAN DARAH SERTA KOMPONEN DARAH
RSUD TENRIAWARU BONE
Bulan : Ruangan :
Cek P
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL Paraf karu / ka.inst
Ya Tidak
Petugas mengidentifikasi jenis
limbah
Tersedia tempat sampah sesuai
dengan kebutuhan
Manajemen
Limbah Ada almari B3 dan spilkit lengkap

Memisahkan sumber limbah :

sarung tangan, tisue, kapas,
spuit, dll.
Pembersihan tabung darah
Limbah Darah sesuai SPO
dan Melakukan kebersihan tangan
Komponen Petugas cleaning service
darah membuang sampah setiap hari di
TPS RS.

Tersedia APD sesuai kebutuhan

APD
Petugas menggunakan APD
sesuai indikasi
Ada wastafel cuci tangan
Fasilitas Hand
lengkap, dan handrub di setiap
Hygiene
ruangan tindakan

Pembuat Laporan
IPCN

( )
KOMITE PPI RSUD TENRIAWARU BONE
MONITORING PERALATAN SINGLE USE MENJADI RE USE

Tanggal :
Ruangan :
Observer :

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK

1 Alat single use yang akan digunakan kembali harus dinilai oleh user (operator), apkah masih memenuhi syarat, tidak
2 proses dekontaminasi pembersihan, pengemasan, pelabelan, sesuai SPO yang berlaku
3 dalam kemasan harus dicantumkan catatn penggunaan alat yang berisi : alat, tanggal sterilisasi, penggunaan, nama
4 alat single use re useable harus disimpan dalam tempat tersendiri
5 dilakukan pencatatan untuk evaluasi
sih memenuhi syarat, tidak berubah bentuk, tidak berubah warna, tidak cacat, dan mudah digunakan kembali

rilisasi, penggunaan, nama dan tanda tangan petugas yang melakukan sterilisasi
 KOMITE PPI RSUD TENRIAWARU BONE
MONEV PENGAWASAN PERALATAN SINGLE USE MENJADI RE-USE
RSUD TENRIAWARU BONE
Bulan : Ruangan :
Cek P
Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL Paraf karu / ka.inst
NO Ya Tidak

Alat single use yang akan

digunakan kembali harus dinilai
oleh user (operator), apkah masih
1 memenuhi syarat, tidak berubah
bentuk, tidak berubah warna, tidak
cacat, dan mudah digunakan
kembali

Proses dekontaminasi
2 pembersihan, pengemasan,
pelabelan, sesuai SPO yang
berlaku

Dalam kemasan harus

dicantumkan catatn penggunaan
3 alat yang berisi : alat, tanggal
sterilisasi, penggunaan, nama dan
tanda tangan petugas yang
melakukan sterilisasi

4 Alat single use re useable harus

disimpan dalam tempat tersendiri

5 Dilakukan pencatatan untuk

evaluasi

PEMBUAT LAPORAN

IPCN