Form PPI│Update 2015│11

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENERAPAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSUP SANGLAH DI KAMAR OPERASI

Tanggal Audit: Auditor:

No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR
BE SAL
NA AH
R
A LINGKUNGAN KAMAR OPERASI
1 Umum
1.1 Di sepanjang koridor tidak terdapat peralatan yang tidak penting
1.2 Ventilasi udara tampak bersih dan bebas dari tumpukan debu
1.3 Lantai di area bersama /koridor , termasuk sudut lantainya dan tidak tampak kotor (tidak ada
kotoran, darah & atau cairan tubuh )

2 Fasilitas Kebersihan Tangan

2.1 Sabun handsoap tersedia di setiap washtafel cuci tangan (non scrub)
2.2 Cairan antibakterial tersedia di setiap washtafel cuci tangan ( scrub)
spt : chlorhexidine 2 % atau 4 %
2.3 Handuk kertas tersedia di washtafel cuci tangan
2.4 Alcohol handrub tersedia di area/ point of care yang tepat
2.5 Alcohol handrub tersedia di setiap pintu masuk kamar operasi
2.6 Alcohol handrub tersedia di kamar operasi selama prosedur operasi berlangsung ( yaitu:
dipasang di dinding atau di trolley)
2.7 Semua alcohol hand rub yang menggunakan bracket dipasang pada area kerja yang tepat
2.8 Poster hand hygiene terpasang di setiap wastafel / point of care handrub

3 Area Scrub
3.1 Semua larutan hand hygiene yang tersedia adalah yang diijinkan rumah sakit
3.2 Semua larutan hand hygiene yang tersedia masih dalam kondisi baik / tidak kadaluarsa
3.3 Area tersebut bersih bebas dari kotoran dan sampah
3.4 Goggles/pelindung mata tersedia dan mudah dijangkau
3.5 Apron plastik tersedia (jika diperlukan)
Subtotals

Komite PPI-RS Sanglah 1

 No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR
BE SAL
NA AH
R
4 Ruang Anaestesi /Ruang persiapan (yaitu : area dimana pasien dipasang kateter / canule dan persiapan untuk masuk ke kamar operasi)
4.1 Ruangan tampak bersih
4.2 Lantai bersih, termasuk pinggiran dan sudut lantai dan tidak tampak kotor (yaitu: tidak
tampak ada kotoran, darah atau cairan tubuh )
4.3 Persediaan alat steril sesuai dengan tanggal (lakukan cek secara random)
4.4 Tersedia satu atau lebih sharp box yang di ijinkan oleh rumah sakit
4.5 Tersedia sarung tangan latex disposibel ukuran S/M/L
4.6 Tersedia alkohol hand rub

5 Kamar Operasi
5.1 Komponen dinding/pintu/lantai/dan dinding utuh
5.2 Komponen peralatan interior, furniture, ruangan dalam keadaan utuh
5.3 Permukaan secara horizontal bebas dari debu
5.4 Meja operasi bersih dan matras dalam kondisi utuh tidak ada retak
5.5 Mesin diathermy dalam keadaan bersih
5.6 Cairan / larutan tersedia dalam sachet / botol single use
5.7 Jika tidak, cairan/ larutan tersebut berisi tanggal pertama kali dibuka
5.8 Jika ada area penyimpanan di kamar operasi. Tampak bersih

6 Anaesthesi
6.1 Mesin anaestesi dalam keadaan bersih
6.2 Persediaan alat steril di troly anaestesi sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh
RS Sanglah
6.3 Jika tersedia, dilengkapi sharp box sesuai dengan yang diijinkan RS
6.4 Jika tersedia, sharp box ditempatkan pada posisi aman
6.5 Obat anaestesi dalam vial yang digunakan hanya untuk satu pasien saja.
6.6 Pelumas/lotion dalam kemasan sekali pakai (single use)
6.7 Filter bacterial/viral yang baru dipasang pada setiap pasien
6.8 Anaesthetic tubing diganti setiap selesai satu sesi operasi berakhir
6.9 Alat yang digunakan/kontak langsung dengan pasien (yaitu : Magills forceps,
laryngoscope blade) digunakan hanya untuk satu pasien
Subtotals

Komite PPI-RS Sanglah 2

 No. ITEM PERTANYAAN YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR
BE SAL
NA AH
R
7 Pintu masuk kamar operasi dan Area Scrub
7.1 Komponen dinding / pintu/ lantai utuh
7.2 Permukaan bagian atas (yaitu; rak tinggi) bebas dari debu
7.3 Seluruh permukaan bersih ,ruangan rapi dan bebas dari tumpahan
7.4 Rak dan lemari bersih, bebas dari debu dan kotoran

8 Ruang penyimpanan barang steril (set up area)

8.1 Tersedia handuk kertas
8.2 Tersedia sarung tangan latex disposibel ukuran S,M,L di dalam atau dekat ruang
tersebut
8.3 Tersedia sarung tangan disposable non latex tersedia di dalam atau di dekat ruangan
tersebut
8.4 Tersedia hand rub
8.5 Ruangan bersih dan rapi bebas dari tumpahan
8.6 Lantai tampak bersih, termasuk sudut lantai tidak kotor (tidak ada kotoran, darah atau
cairan tubuh )
8.7 Interior ruangan utuh dan tidak ada kerusakan
8.8 Rak dan lemari dalam keadaan bersih , bebas dari debu
8.9 Penyimpanan barang steril sesuai standar yang ditentukan

9 Ruang peralatan
9.1 Integritas komponen dinding/pintu/lantai utuh
9.2 Integritas komponen interior ruangan utuh
9.3 Permukaan bagian atas (rak tinggi) bebas dari debu
9.4 Seluruh permukaan tampak bersih
9.5 Seluruh peralatan bersih dan bebas dari kontaminasi

10 Recovery room (RR)

10.1 Integritas dinding/pintu/lantai utuh , tidak ada celah atau retak
10.2 Permukaan bagian atas / tinggi (yaitu : rak tinggi) bebas dari debu
10.3 Seluruh permukaan tampak bersih termasuk rak, troly
10.4 Persiapan alat steril disimpan sewajarnya
10.6 Tempat sampah tampak bersih
Subtotals

Komite PPI-RS Sanglah 3

 No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR
BE SAL
NA AH
R
11 Lemari pendingin obat
11.1 Lemari pendingin bersih
11.2 Lemari pendingin hanya berisi obat ( tidak terdapat makanan)
11.3 Tidak ada obat vial multi dose
11.4 Jika ada , vial obat multi dose berisi tanggal di buka

12 Ruang peralatan kotor / spoelhock

12.1 Ada pemisahan antara barang kotor dan bersih di dalam ruangan tersebut
12.2 Barang-barang yang menunggu untuk di bawa ke CSSD disimpan pada container
tertutup dan bisa dicuci.
12.3 Tersedia Fasilitas Hand washing
12.4 Tersedia sabun cair
12.5 Tersedia sabun antibakteri
12.6 Tersedia handuk kertas
12.7 Tersedia sarung tangan latex disposabel 3 ukuran S,M,L
12.8 Tersedia alcohol hand rub
12.9 Ruangan bersih , bebas dari tumpahan dan tampak rapi
12.10 Lantai tampak bersih, termasuk lis ubin dan sudut lantai, dan tidak tampak
kotor(tidak ada kotoran, atau darah dan cairan tubuh)
12.11 Rak dan lemari tampak bersih bebas dari debu dan kotoran
12.12 Ruangan bebas dari benda benda yang tidak perlu
12.13 Semua cairan pembersih yang tersedia, hanya yang diijinkan RSUP
12.14 Seluruh cairan pembersih berisi label yang tepat
12.15 Seluruh alat pembersih disimpan dalam keadaan bersih dan kering
12.16 Pispot dan Urinal ,dll tersimpan dalam keadaan bersih
12.17 Kantong sampah domestic dan infeksius tersedia
12.18 Terdapat poster pembuangan dan pemilahan sampah terpasang
12.19 Integritas interior ruangan utuh
12.20 Tersedia APD
Subtotals

Komite PPI-RS Sanglah 4

 No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR
BE SAL
NA AH
R
B LINEN
1 Kantong linen terisi tidak lebih dari 2/3 bagian
2 Kantong plastik kuning tersedia untuk linen basah / terkontaminasi
3 Linen hanya disimpan dalam troly khusus linen atau lemari linen
C SAMPAH
1 Kantong sampah hitam /domestik tersedia di setiap area perawatan
2 Kantong sampah kuning tersedia untuk sampah infeksius
3 Kantong sampah terisi tidak lebih dari 2/3 bagian
4 Seluruh sampah yang ada dalam kantong sampah infeksius benar
5 Seluruh kantong sampah disimpan dengan baik dan benar
D ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
1 Goggles/eyeshields dapat diambil dengan mudah
2 Tersedia apron plastik
3 Gaun lengan panjang dan gaun disposibel tersedia
E SHARP BOX DAN PENANGANANNYA
1 Seluruh tempat sampah benda tajam adalah sesuai yang disarankan RS
2 Seluruh tempat sampah tajam ditempatkan di tempat yang aman
3 Tempat sampah tajam diisi tidak melebihi kapasitas
4 Tempat sampah benda tajam bebas dari tembusan sampah yang ada di dalamnya
5 Tempat sampah tajam yang penuh disimpan dalam keadaan tertutup rapat
6 Tempat sampah tajam yang sudah penuh disimpan dengan aman, jauh dari akses
publik
F PERALATAN
1 Alat alat single use pasien ,tidak direuse kembali
2 Jika ada alat single use yang direuse kembali, harus termnasuk dalam daftar alat
reuse RS Sanglah melalui proses sterilisasi di ISS
3 Instrumen yang telah terpakai , bersih secara kasat mata saat akan dikirim ke ISS
Subtotals

Komite PPI-RS Sanglah 5

 No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR
BE SAL
NA AH
R
G Peralatan umum yang ada tampak bersih
1 Standar IV
2 Sharing pumps
3 Infusion pumps
4 Enteral feeding pumps / feeding bag
5 Troly rawat luka
6 Troly pemasangan IV
7 Glucometer / Mesin Stik BS
8 Tensimeter
9 PCA pumps
10 Monitors
Peralatan manual handling dalam kondisi bersih
11 Pat slides
12 Slide sheets
13 Tourniquet
Subtotals

TOTAL AKHIR

SKORING:
Total jumlah jawaban YA/ BENAR =
Total jumlah jawaban TIDAK/ SALAH =
Total jumlah jawaban N/A =
Total jumlah pertanyaan =
Kepatuhan adalah : Total jumlah jawaban Ya dibagi dengan total jumlah poin pertanyaan (dikurangi poin NA) di kalikan 100.

……….
______ x 100 =…….%
……….

Komite PPI-RS Sanglah 6

 DAFTAR MASALAH / RISK REGISTER
Nilai Kepatuhan :

No Identifikasi masalah Tindakan yang dibutuhkan Penanggung jawab Dilaksanakan Follow Up

mulai

Keterangan prioritas :

* Memerlukan perhatian segera

** Memerlukan perhatian 1-2 bulan
*** Memerlukan pemantauan lanjutan

Lakukan dokumentasi jika item tersebut telah dilaksanakan dan oleh siapa, sebelum dikembalikan ke PPI.
Follow up review dari item yang dituntut tindakan segera akan diambil 2 minggu dari hasil audit ini disampaikan pada anda.
Hasil audit ini akan menjadi agenda pembahasan pada Rapat Komite PPI berikutnya.

Komite PPI-RS Sanglah 7