RUMAH SAKIT UMUM SEI DADAP

Jl. Lintas Sumatera, HP : 082304260117

Kode Pos : 21272, Kab. Asahan, Sumatera Utara

MEMORANDUM
Kepada :
Dari : Kepala Rumah Sakit
Nomor :
Tanggal :

Hal : Undangan Rapat Pembentukan Komite Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi (PPI) RSU Sei Dadap

Untuk meningkatkan Mutu dan Keselamatan pasien dibidang

Pencegahan dan Pengedalian Infeksi di RS maka akan dibentuknya
Komite PPI di RSU Sei dadap, bersama ini kami mengundang Saudara/i
untuk dapat hadir dalam rapat yang akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : ………………………..
Waktu : ……………………..
Tempat : Medical Center Sei dadap
Demikian disampaikan, dan diharapkan untuk dapat hadir tepat waktu.
Atas perhatian dan kehadiran Saudara/i diucapkan terima kasih.

Kepala RSU SEI DADAP

dr. Marlinawati
 NOTULEN RAPAT
RSU SEI DADAP
RAPAT PEMBENTUKAN KOMITE PPI
RSU SEI DADAP

Nomor :

I. WAKTU, TEMPAT DAN ACARA

Rapat dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : …………………………
Pukul : ……………………….
Tempat : Medical Center Sei dadap
Acara : Pembentukan Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di RSU Sei dadap

II. PESERTA RAPAT

1. Kepala Rumah Sakit
2. Kasie Keuangan
3. Kepala Keperawatan
4. Dokter- dokter
5. Seluruh Kepala Ruangan dan Unit Kerja
6. Cleaning Service

III. PROSES JALANNYA

1. Rapat dibuka oleh Moderator
2. Ibu Kepala RSU Sei dadap menjelaskan tujuan dari rapat pembentukan
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSU Sei dadap
3. Pemilihan Ketua, Sekretaris (IPCN), Tim PPI dan IPCLN di RSU Sei
dadap
Ketua : dr. Harist Hamonangan
Sekretaris : Rahmayuni, S.Kep., Ns
Anggota :
IPCLN adalah seluruh Kepala Ruangan disetiap Unit Kerja :
- Seluruh Ka. Instalasi Rawat Inap
- Ka. Instalasi Rawat Jalan
- Ka. Instalasi OK
- Ka. Instalasi Gawat Darurat
Tim Komite PPI
1. Dokter : ………………………
2. Keperawatan : Endang Lola Sari Sinaga AMK
3. Laboratorium : Nina Warizki Amd. A. K
4. Radiologi : Rodolianta Lingga Amd. Rad
5. Farmasi : Yani Apt. S. Farm
6. Gizi dan Loundry : Nuridz Fanafillah Siregar AMd. Gz
7. Kamar Jenazah : ……………………..
8. Cleaning Service : Edi Syahputra

RENCANA PROGRAM KERJA KOMITE PPI

1. Mengawasi Kegiatan pencegahan dan pengendalian Infeksi meliputi
kebersihan tangan, penggunaan APD, Linen dan Laundry, Sterilisasi, dan
lingkungan RSU Sei dadap.
2. Mendata angka kejadian infeksi dirumah sakit dan dilaporkan kepada
Kepala RSU Sei dadap
3. Melakukan Pelatihan PPI baik secara Inhouse Training dan Ekshouse
Training
4. Melakukan Sosialisasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
Seluruh Tenaga Kerja RSU Sei dadap.

IV. KESIMPULAN
1. Setiap angota yang telah terpilih agar dapat menjalankan tugas dan
tanggung jawabnya maing-masing agar terlaksananya program kerja
Komite PPI di RSU Sei dadap
2. Akan diberikan kesempatan kepada Komite PPI untuk mengikuti
pelatihan PPI dasar dan pelatihan IPCN

V. PENUTUP
Rapat ditutup oleh Ibu Kepala RSU Sei dadap Pukul ……. Wib dengan
mengucapkan terima kasih.
RSU Sei Dadap, ……………

DIKETAHUI OLEH :
KEPALA RSU SEI DADAP Notulis

dr. Marlinawati Rahmayuni , S.Kep, Ns

 RUMAH SAKIT UMUM SEI DADAP
Jl. Lintas Sumatera, HP : 082304260117
Kode Pos : 21272, Kab. Asahan, Sumatera Utara

DAFTAR HADIR
Hari/ Tanggal :
Tempat :
Acara :
Pukul :

No Nama Jabatan Unit Kerja Tanda Tangan