PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PPI

RSIA BUNDA SURYATNI

No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGA
ELEMEN PENILAIAN EP PENCAPAIAN JAWAB N
1 PPI.1 ep. 2 Melaksanakan Melaksanakan koordinasi Koordinasi Maret- Juni Team Pokja PPI
Ada bukti kegiatan koordinasi antara ketua antara Tim PPI dengan tercapai dengan
pelaksanaan koordinasi tim PPI dengan IPCN IPCN dengan agenda menghasilkan
ketua Komite atau Tim keputusan
belum ada penetapan penetapan angka infeksi
mengenai
PPI dengan IPCN sesuai angka infeksi yng akan yang akan diukur dan apa kegiatan PPI di
dengan ukuran dan diukur dan belum ada saja kegiatan IPCN yang RS
kompleksitas pelayanan laporan kegiatan IPCN harus dilakukan dan
rumah sakit. (D,W) kepada ketua tim PPI dilaporkan kepada ketua
wawancara dengan TIM Tim PPI lengkapi dengan
PPI bahwa tim PPI baru dokumen UMAN
saja terbentuk dan
belum melaksanakan
semua program

2 PPI.1 ep. 3 Membuat bukti laporan Melaporkan kegiatan PPI Laporan PPI per Januari-Juni Komite PPI
Ada bukti pelaporan PPI dan dilakukan kepada direktur RS secara 3 bulan dan ada
pelaksanaan kegiatan feedback dari direktur . rutin setiap 3 bulan sekali feedback dari
PPI oleh ketua Direktur
organisasi kepada
pimpinan rumah sakit
 setiap 3 bulan. (D,W).

3 PPI.2 ep. 1 Membuat regulasi Melakukan revisi regulasi IPCN purna Mei/Juni Manajemen
Rumah sakit penetapan IPCN purna dan tetapkan kembali waktu
menetapkan perawat waktu dengan uraian IPCN yang mempunyai ditetapkan oleh
PPI/IPCN (Infection RS
tugas. kompetensi sesuai dengan
Prevention and Control jumlah TT dan kualifikasi
Nurse) dengan jumlah 1 IPCN 100 TT dan harus
dan kualifikasi sesuai purna waktu untuk
dengan regulasi. (R ) mengawasi serta supervisi
semua kegiatan PPI

4 PPI.2 ep. 2 Membuat bukti Lengkapi form cecklist Form ceklis Juni dst IPCN dan IPCLN
Ada bukti perawat pelaksanaan supervisi meliputi semua lengkap di
PPI/IPCN melaksanakan pengawasan IPCN serta kegiatan pengawasan semua unit,
pengawasan serta pelaporan
supervisi kegiatan terhadap kegiatan PPI dan
terdokumentasi
supervisi semua pencegahan dan dokumentasikan semua
kegiatan pencegahan pengendalian infeksi kegiatan supervisi IPCN di
dan pengendalian pada semua kegiatan di seluruh unit kerja atau
infeksi. (D,W ) RS unit pelayanan yang ada
di RS (dengan
menggunakan format yg
ada di lampiran
permenkes no 27 thn
2017 ttg PPI)

5 PPI.3 ep. 2 Membuat bukti Menetapkan IPCLN IPCLN ditetapkan Juni Manajemen
Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan tugas (perawat) adalah seorang
 tugas perawat perawat penghubung perawat Laksanakan
penghubung PPI/IPCLN PPI IPCLN sesuai tugas sebagai perawat
sesuai dengan a) sampai dengan butir a sampai penghubung PPI IPCLN di
dengan f) pada maksud dengan f semua ruangan unit
dan tujuan. (D,W) pelayanan sesuai dengan
butir a sampai f pada
maksud dan tujuan dan
dokumentasikan

6 PPI 4 ep.1 Penetapan anggaran Tetapkan anggaran untuk Anggaran PPI Januari- Manajemen
Tersedia anggaran yang pelaksanaan program pelaksanaan program PPI masuk dalam Februari
cukup untuk menunjang PPI belum terlihat di masukkan dalam RAB RS RAB Tahun 2020
pelaksanaan program RSIA Bunda
RAB RS
Suryatni
PPI. (R)

7 PPI 4 ep.3 SIM RS belum optimal Integrasikan pelaporan Koordinasi April-Mei Pokja PPI dan IT
Rumah sakit data PPI masih manual data PPI ke dalam SIM RS dengan team IT
mempunyai sistem dan belum terintegrasi sediakan sistem untuk infut
informasi untuk sistem pelaporan
pelaporan data PPI pencatatan dan pelaporan
kejadian Hai di
mendukung program terkait analisis angka data surveilans sistem RSIA Bunda
PPI, khususnya terkait infeksi dilakukan secara manajemen data Suryatni
dengan data dan manual tidak surveilans analisis serta
analisis angka infeksi. menggunakan SIMRS publikasi hasil analisis
(D,O,W) wawancara dengan staf angka infeksi di dalam
SIMRS masih dalam SIMRS
tahap pengembangan

8 PPI 4 ep.4 Sumber referensi yang Lengkapi sumber referensi Melengkapi April-Mei Pokja PPI dan
 Rumah sakit ada no 27 thn 2017 ttg untuk mendukung referensi yang manajemen
menyediakan sumber PPI panduan program PPI seperti berkaitan
informasi dan referensi manajerial PPI dan USCDC WHO quot dengan PPI
terkini yang dapat beberapa buku evidence base practise
diperoleh dari a) sampai pedoman yang and guidelines publikasi
dengan f) pada maksud mendukung program bidang kesehatan
dan tujuan. (D,O,W) PPI lingkungan pedoman
pedoman pemerintah
terkait praktik layanan
klinis dan penunjang
peraturan perundangan
yang terkait dengan
outbreak dan penyakit
infeksi lainnya dan
ketentuan ketentuan
pelaporan lainnya

9 PPI 5 ep.1` Program PPI dan Lengkapi Program PPI dan Menetapkan Mei-Juni Pokja PPI
Ada program PPI dan kesehatan kerja belum kesehatan kerja secara manajemen
kesehatan kerja yang menyeluruh untuk menyeluruh untuk risiko infeksi di
komprehensif di seluruh RSIA Bunda
mengurangi resiko mengurangi resiko
Suryatni dan
rumah sakit untuk tertular infeksi program tertular infeksi sesuai melakukan
menurunkan risiko yang ada hanya dengan maksud dan program PPI di
infeksi terkait dengan kebersihan tangan tujuan seperti kebersihan lingkungan RSIA
pelayanan kesehatan surveilans infeksi yang tangan surveilans infeksi Bunda Suryatni
pada pasien yang sesuai dengan maksud investigasi wabah
mengacu dan sesuai dan tujuan program outbreak penyakit infeksi
dengan ilmu yang lainnya belum ada pengawasan anti mikroba
 pengetahuan terkini, seperti investigasi asesmen resiko
pedoman praktik wabah outbreak penetapan sasaran
terkini, standar penyakit infeksi penurunan risiko
kesehatan lingkungan pengawasan anti mengukur dan mereview
terkini, dan peraturan mikroba asesmen risiko infeksi
perundang-undangan. resiko penetapan
(R) sasaran penurunan
risiko mengukur dan
mereview risiko infeksi

10 PPI 5 ep.2 Bukti dokumen 30 Laksanakan program PPI Melaksanakan Mei-Agustus Pokja PPI
Ada bukti pelaksanaan persen surveilans audit meliputi a s d g di program PPI:
program PPI untuk cuci tangan mcu maksud dan tujuan secara a. Kebersihan
menurunkan risiko tangan
karyawan yang terus menerus konsisten
b. Surveilans
tertular infeksi pada menunjukkan bahwa Kumpulkan bukti bukti risiko infeksi
pasien. (D,O,W,S) pelaksanaan program kegiatan berupa data hasil c. Investigasi
PPI untuk menurunkan surveilan foto foto wabah
penularan infeksi pada observasi lapangan penyakit
pasien sudah dokumen rapat rapat infeksi
dilaksanakan secara pembahasan program d. Meningkatka
n
konsisten dan terus UMAN kegiatan
pengawasan
menerus yang meliputi pelatihan dan sosialisasi thd
meliputi a s d g di kegiatan orientasi penggunaan
maksud dan tujuan mahasiswa data data antimikroba
audit Hand higiene secara aman
pemakaian APD e. Assesmen
pembuangan limbah dlsb berkala
terhadap
risiko
 f. Menetapkan
sasaran
penurunan
risiko
g. Mengukur
dan
mereview
risiko infeksi
PPI 6 ep. 2 Belum ada bukti Laksanakan pengumpulan Melaksanakan Mei-Agustus Pokja PPI
Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan data dari butir a s d f pengumpulan
pengumpulan data dari pengumpulan data dari Lengkapi bukti bukti data PPI a-f
butir a) sampai dengan butir a sampai dengan f kegiatan berupa 1 hasil
f), analisis dan wawancara dengan Tim pengumpulan data 2
interpretasi data, serta PPI data yang terkumpul Data dianalisis dan dibuat
membuat prioritas baru surveilans plebitis interpretasi data 3 Buat
untuk menurunkan dan ISK itupun tidak penetapan prioritas untuk
tingkat infeksi. (D,W ) rutin menurunkan tingkat
infeksi prioritas untuk
pasien apa saja prioritas
untuk staf apa saja
prioritas untuk
pengunjung apa saja
prioritas untuk lingkungan
rs apa saja kegaiatannya

11 PPI 6 ep. 3 Belum ada bukti Laksanakan strategi Melaksanakan Mei-Agustus Pokja PPI
Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan strategi pengendalian infeksi strategi
strategi pengendalian pengendalian infeksi berdasar atas prioritas pengendalian
infeksi berdasar atas infeksi berdasar
berdasar atas prioritas sesuai dengan EP 2
atas prioritas
 prioritas untuk untuk menurunkan Libatkan seluruh pimpinan yang merupakan
menurunkan tingkat tingkat infeksi sebagai unit kerja dalam hasil keterlibatan
infeksi. (D,W ) tindak lanjut dari Ep 2 mendukung keberhasilan pimpinan unit
terkait
penurunan tingkat infeksi
seperti Kabid Kasi Ka Inst
Karu IPCLN dan IPCN
Kumpulkan bukti bukti
kegiatan berupa dokumen
pencatatan dan pelporan
dokumen rapat UMAN
dan foto foto kegiatan

12 PPI 6 ep. 4 Belum ada bukti rumah Bandingkan angka Melaksanakan Mei Pokja PPI
Ada bukti rumah sakit sakit membandingkan kejadian infeksi dengan study banding ke
membandingkan angka angka kejadian infeksi rumah sakit yang sejenis RS type C
kejadian infeksi rumah rumah sakit dengan kelas RS nya dan rs
sakit dengan kejadian di kejadian di rumah sakit tersebut harus sudah
rumah sakit lain. (D,W) lain wawancara dengan terakreditasi KARS Bisa
Tim PPI ada RS lain yang juga membandingkan
meminta data namun data yang ada di data
belum diberikan SISMADAK

PPI 6.1 ep. 1 Belum ada bukti rumah Lakukan secara konsisten Melakukan April-Agustus Pokja PPI
13 Ada bukti rumah sakit sakit telah melakukan investigasi dan analisis investigasi
telah melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi yang dengan
investigasi dan analisis mengintegrasika
risiko infeksi serta diintegrasikan dengan
risiko infeksi serta n program mutu
diintegrasikan dengan komite mutu RS bersama
diintegrasikan dengan RSIA Bunda
program mutu dan sama untuk
 program mutu dan keselamatan pasien menyelesaikan masalah Suryatni
keselamatan pasien. mutu RS
(D,W)

14 PPI 6.1 ep. 2 Belum ada bukti Susun rancang ulang Menetapkan Mei Pokja PPI
Ada bukti rumah sakit penyusunan rancang berdasar atas hasil IPCN dan
telah merancang ulang ulang sebagai tindak investigasi sebagai tindak menyusun
penurunan infeksi rancangan PPI
lanjut dari EP 1 lanjut dari EP 1 buat
berdasar atas investigasi wawancara dengan redesain untuk
dan hasil analisis. (D,W) IPCN menyatakan menurunkan infeksi yang
belum memahami cara cenderung meningkat
membuat PDSA sebagai berdasar data data yang
upaya menurunkan sudah diukur identifikasi
infeksi masalah cari akar
penyebab masalah
dengan fishbone diagram
buat solusi alternatif
pemecahan masalah
lakukan implementasi
pelajari dan monitoring
evaluasi kegiatan jika
belum berhasil
menurunkan angka infeksi
lakukan proses ulang dari
awal lakukan refreshing
cara membuat PDSA
dengan menghadirkan
nara sumber yang
kompeten
15 PPI 6.1 ep. 3 Belum ada bukti rumah Laksanakan rancang ulang Menetapkan Mei – Agustus Pokja PPI
Ada bukti rumah sakit sakit telah yang sudah disusun yang IPCN dan
telah melaksanakan melaksanakan rancang ada di EP 2 Kumpulkan menyusun serat
rancang ulang yang ada melaksanakan
ulang yang ada di EP 2 bukti bukti berupa data
rancangan PPI
di EP 2 (D,W) wawancara dengan primer hasil surveilan
IPCN menyatakan dokumen rapat UMAN
belum memahami cara pembahasan PDSA
membuat PDSA sebagai dokumen presentasi
upaya menurunkan sosialisasi implementasi
infeksi implementasi penurunan
infeksi di ruangan dan
pelatihan pelatihan untuk
menurunkan risiko infeksi

16 PPI 6.2 ep. 1 Belum ada bukti rumah Buat asesmen risiko Menetapkan Mei- Agustus Pokja PPI
Ada bukti rumah sakit sakit secara proaktif infeksi ICRA setahun IPCN dan IPCD
secara proaktif melakukan asesmen sekali berupa daftar risiko menyusun
melakukan asesmen rancangan PPI
risiko infeksi infeksi terkait pelayanan
terkait
risiko infeksi yang dapat wawancara dengan Tim di unit kerja misalnya di assestmen risiko
terjadi paling sedikit PPI belum paham cara ruang rawat inap bedah infeksi ICRA
setahun sekali. (D,W) melaksanakan buat ICRA pencegahan setahun sekali
assesmen risiko infeksi infeksi luka operasi
dengan mengamati
kepatuhan perawat dalam
mengganti balutan
apakah alat yang dipakai
steril atau dipakai
bersama sama untuk di
ruang Intensif melihat
 kepatuhan perawat dalam
membersihkan alat
ventilator yang terpasang
pada pasien penggantian
sirkuit di IGD melihat
kepatuhan perawat ketika
memasang infus dsb
Setiap unit memilih dan
menetapkan risiko infeksi
terkait pelayanan dan
dimonitor secara terus
menerus sampai terjadi
penurunan risiko sampai
sekecil kecilnya Lengkapi
dokumen daftar risiko dan
hasil pemantauan
dilaporkan ke Ketua PPI
dan PMKP untuk
dilaporkan ke direktur
Pembahasan ICRA HAIS
harus didokumentasikan
berupa rapat UMAN
undangan materi absensi
notuen

17 PPI 6.2 ep. 2 Belum ada bukti rumah Susun strategi penurunan Menetapkan Mei- Agustus Pokja PPI
Ada bukti rumah sakit sakit menyusun strategi infeksi sebagai tindak IPCN dan IPCD
menyusun strategi untuk menurunkan lanjut dari EP 1 Unit menyusun
untuk menurunkan strategi
risiko infeksi tersebut terkait melakukan
penurunan
 risiko infeksi tersebut. pemantauan dan infeksi sebagai
(D,W) pengendalian risiko dan tindak lanjut dari
upaya menyelesaikan unit terkait
melakukan
risiko dokumentasikan
pemantauan dan
kegiatan tersebut dan pengendalian
dibahas secara periodik risiko dan upaya
dengan melibatkan unsur menyelesaikan
Tim PPI Lengkapi bukti risiko
pertemuan pembahasan
dengan UMAN

18 PPI 7 ep. 1 Belum ada regulasi Susun dan terbitkan Menyusun dan Mei-Juni Pokja PPI dan
Rumah sakit penetapan risiko infeksi regulasi penetapan risiko menerbitkan Manajemen
menetapkan risiko pada prosedur dan infeksi pada prosedur dan regulasi
infeksi pada prosedur penetapan risiko
proses asuhan invasif proses asuhan invasif
infeksi pada
dan proses asuhan yang berisiko infeksi yang berisiko infeksi serta prosedur dan
invasif yang berisiko serta strategi intuk strategi intuk proses asuhan
infeksi serta strategi menurunkan risiko menurunkan risiko infeksi invasif yang
untuk menurunkan infeksi ICRA seperti ICRA seperti berisiko infeksi
risiko infeksi. (R) pencampuran obat pencampuran obat suntik serta strategi
suntik pemberian pemberian suntikan intuk
menurunkan
suntikan terapi cairan terapi cairan punksi
risiko infeksi
punksi lumbal lumbal ICRA

19 PPI 7 ep. 2 Belum ada daftar risiko Lakukan identifikasi buat Melakukan Mei-Juni Pokja PPI dan
Ada bukti identifikasi infeksi pada prosedur daftar prosedur dan identifikasi Manajemen
prosedur dan proses dan proses asuhan proses asuhan invasif daftar risiko
asuhan invasif serta infeksi pada
invasif serta buat strategi untuk
prosedur dan
strategi untuk menurunkan infeksi tata
 menurunkan risiko kelola risiko infeksi proses asuhan
infeksi. (D,W) Gunakan Instrumen invasif
pengukuran ceklist
tindakan invasif lakukan
observasi kumpulkan
data hasil survei
kepatuhannya dan
berikan feedback kepada
unit terkait

20 PPI 7 ep. 3 Belum ada strategi Laksanakan strategi untuk Mumbuat Mei-Juni Pokja PPI
Rumah sakit untuk menurunkan penurunan infeksi tata strategi untuk
melaksanakan strategi risiko infeksi pada kelola risiko infeksi menurunkan
untuk menurunkan prosedur dan proses sebagai tindak lanjut EP 2 risiko infeksi
risiko infeksi pada asuhan invasif yang tingkatkan kepatuhan pada prosedur
prosedur dan proses berisiko infeksi dalam melakukan dan proses
asuhan invasif yang prosedur melalui asuhan invasif
berisiko infeksi. sosialisasi usulan yang berisiko
(D,O,W,S) penyediaan sarana APD infeksi
pengawasan yang
berkelanjutan Lengkapi
seluruh kegiatan dan
dibuat dokumentasi
pencatatan dan pelaporan
diketahui pimpinan unit
kerja

21 PPI 7 ep. 4 Belum ada bukti Rumah Laksanakan pelatihan Melakukan Juni-Juli Pokja PPI
Rumah sakit telah sakit telah tentang kegiatan untuk pelatihan PPI di
melaksanakan kegiatan melaksanakan kegiatan menurunkan risiko infeksi lingkungan RSIA
 pelatihan untuk pelatihan untuk Bukti kegiatan pelatihan Bunda Suryatni
menurunkan risiko menurunkan risiko adalah 1 TOR atau TOR, UMAN
infeksi di dalam proses- infeksi di dalam proses kerangka acuan kegiatan
proses kegiatan proses kegiatan pelatihan 2 evaluasi
tersebut. (D,W) tersebut pelatihan 3 Undangan 4
daftar hadir 5 materi 6
CV nara sumber 7 pre tes
dan post test 8 sertifikat
pelatihan

22 PPI 7.1 ep. 1 Belum ada penetapan Buat regulasi penetapan Melakukan Mei-Juni Pokja PPI
Rumah sakit risiko infeksi pada risiko infeksi pada proses penetapan risiko
menetapkan risiko proses kegiatan kegiatan penunjang infeksi pada
infeksi pada proses proses kegiatan
penunjang pelayanan pelayanan medik dan
penunjang
kegiatan penunjang medik dan nonmedik nonmedik yang berisiko pelayanan
pelayanan (medik dan yang berisiko terjadi terjadi infeksi serta medik dan
nonmedik) yang infeksi serta strategi strategi pencegahannya nonmedik
berisiko terjadi infeksi pencegahannya meliputi butir a sampai
serta strategi meliputi butir a sampai dengan e pada maksud
pencegahannya dengan e pada maksud dan tujuan
meliputi butir a) sampai dan tujuan
dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)

23 PPI 7.1 ep. 2 belum ada bukti Lakukan pemantauan Melakukan April-Juni Pokja PPI
Ada bukti identifikasi identifikasi dan strategi risiko infeksi pada identifikasi dan
dan strategi untuk untuk menurunkan prosedur dan proses strategi untuk
menurunkan risiko menurunkan
risiko infeksi pada sterilisasi dengan
risiko infeksi
infeksi pada kegiatan menggunakan cecklis
sterilisasi alat. (D,W) kegiatan sterilisasi alat instrumen data hasil pada kegiatan
observasi dianalisis dan sterilisasi alat
dinterpretasi haislnya dan
dibuat strategi untuk
penurunan infeksi terkait
pelayanan sterilisasi
Renovasi ruangan CSSD
sesuai dengan
perencanaan yang telah
dibuat tetapkan
kordinator CSSD dan
tempatkan beberapa
orang staf yang akan
melakukan produksi
sterilisasi alat di CSSD
tidak boleh melakukan
sterilisasi alat di unit erja
masing masing tetapi
terpusat di CSSD mulai
dari pre cleaning cleaning
decontaminasi
pengepakan pelabelan
penyimpanan dan
distribusi terpusat di CSSD
Lakukan pemantauan
ICRA CSSD Saran untuk
ruangan CSSD harus
dipisah dua bagian besar
yaitu ruangan
 dekontaminasi ruang
produksi ruangan alat
autoclave sebaiknya
autoclave 2 pintu ruang
penyimpanan dan ruang
distribusi alat steril Untuk
alat yang akan
didistrubusikan ke kamar
operasi gunakan
container dan troley
tertutup

24 PPI 7.1 ep. 3 Belum ada bukti Lakukan pemantauan Melakukan April-Juni Pokja PPI
Ada bukti identifikasi identifikasi dan strategi risiko infeksi pada identifikasi dan
dan strategi untuk untuk menurunkan prosedur penanganan strategi untuk
menurunkan risiko risiko infeksi pada linen loundry menurunkan
infeksi pada kegiatan kegiatan pengelolaan menggunakan instrumen risiko infeksi
pengelolaan linen laundri yang telah disusun dan pada kegiatan
linen/londri. (D,W) data hasil observasi pengelolaan
dianalisis dan linen laundri
dinterpretasi hasilnya dan
dibuat strategi untuk
penurunan infeksi terkait
pelayanan linen loundry
usulkan pengadaan lift
angkut troley untuk
memudahkan distribusi
rubah sistem inventaris
 alat tenun dengan
centralisasi alat tenun di
loundry tambah
beberapa staf untuk
menangani alat tenun di
loundry

25 PPI 7.1 ep. 4 Belum ada bukti Lakukan pemantauan Melakukan April-Juni Pokja PPI
Ada bukti identifikasi identifikasi dan strategi menggunakan instrumen identifikasi dan
dan strategi untuk untuk menurunkan yang telah disusun dan strategi untuk
menurunkan risiko risiko infeksi pada data hasil observasi menurunkan
infeksi pada kegiatan kegiatan pengelolaan dianalisis dan risiko infeksi
pengelolaan sampah. sampah dinterpretasi hasilnya dan pada kegiatan
(D,W) dibuat strategi untuk pengelolaan
penurunan infeksi terkait sampah
pengelolaan sampah

26 PPI 7.1 ep. 5 Belum ada bukti Lakukan pemantauan Melakukan April-Juni Pokja PPI
Ada bukti identifikasi identifikasi dan strategi risiko infeksi pada identifikasi dan
dan strategi untuk untuk menurunkan prosedur kegiatan strategi untuk
menurunkan risiko menurunkan
risiko infeksi pada penyediaan makanan
risiko infeksi
infeksi pada kegiatan kegiatan penyediaan dengan menggunakan pada kegiatan
penyediaan makanan. makanan instrumen yang telah penyediaan
(D,W) disusun dan data hasil makanan
observasi dianalisis dan
dinterpretasi hasilnya dan
dibuat strategi untuk
penurunan infeksi terkait
penyediaan makanan
 Tambahkan ruang untuk
pengelolaan dapur susu
untuk mempersiapkan
susu atau makanan bubur
saring tempatkan insect
control di beberapa
tempat pasang alat
sensor monitoring suhu
pada kulkas penyimpanan
makanan beku daging
ikan beku beri label atau
identitas tanggal jam
pada makanan yang
disimpan dan lakukan
monitoring suhu kulkas
secara teratur Renovasi
ruang gizi agar alur sesuai
standar dengan
memperhatikan ICRA
renovasi dan pastikan
makanan tetap higienis
pada saat renovasi
bangunan gizi

27 PPI 7.1 ep. 6 Belum ada bukti Lakukan pemantauan Melakukan April-Juni Pokja PPI
Ada bukti identifikasi identifikasi dan strategi risiko infeksi di kamar identifikasi dan
dan strategi untuk untuk menurunkan jenazah dan ambulan strategi untuk
menurunkan risiko risiko infeksi di kamar jenazah Lakukan menurunkan
infeksi di kamar jenazah observasi berdasarkan risiko infeksi di
 jenazah. (D,W) instrumen yang telah kamar jenazah
disusun dan data hasil
observasi dianalisis dan
dinterpretasi hasilnya dan
dibuat strategi untuk
penurunan infeksi di
kamar jenazah dan
ambulan jenazah

28 PPI 7.2 ep. 2 CSSD masih jadi satu Laksanakan proses Pemisahan CSSD April-Juni Pokja PPI
Ada bukti alur dengan kamar bedah sterilisasi sesuai dengan dengan kamar
dekontaminasi, berfungsi hanya untuk pedoman alur bedah
precleaning, cleaning, Melakukan
sterilisasi saja dekontaminasi
desinfeksi, dan identifikasi dan
sedangkan proses precleaning cleaning
sterilisasi peralatan strategi untuk
dekontaminasi desinfeksi dan sterilisasi
medis di pusat sterilisasi menurunkan
precleaning cleaning peralatan medis terpusat
sudah sesuai dengan risiko infeksi di
desinfeksi dan sterilisasi di CSSD
prinsip-prinsip PPI. CSSD
peralatan medis masih
(D,O,W) di unit masing masing

29 PPI 7.2 ep. 3 Tim PPI dan CSSD tidak Lakukan koordinasi secara Pembentukan April-Juni Pokja PPI
Rumah sakit secara rutin rutin antara tim PPI CSSD IPCN dan
mengoordinasikan berkoordinasi untuk dan Unit pelayanan jika pemisahan CSSD
pelayanan sterilisasi dan dengan kamar
pelayanan sterilisasi di proses sterilisasi belum
bedah
disinfeksi di luar pusat CSSD pernah sesekali mampu terpusat lakukan
sterilisasi. (D,O,W) saja IPCN juga baru 1 monitoring dan evaluasi
kali melaksanakan pelaksanaannya
supervisi di unit unit
 dan CSSD terkait
dengan sterilisasi

30 PPI 7.2 ep. 4 Proses sterilisasi dan Lakukan dan pastikan Melakukan April-Juli Pokja PPI
Rumah sakit menjamin desinfeksi di unit unit Proses sterilisasi dan proses sterilisasi
proses sterilisasi dan pelayanan di luar pusat disinfeksi di luar pusat dan desinfeksi di
disinfeksi di luar pusat unit unit
sterilisasi belum sterilisasi dilaksanakan
pelayanan di luar
sterilisasi seragam. seragam di IGD dengan seragam diseluruh pusat sterilisasi
(D,O,W) melaksanakan dengan area pelayanan serta (IGD, Poli Gigi,
alkohol swab untuk lakukan monitoring dan Obgyn)
decontaminasi evaluasi pelaksanaannya
permukaan di Poli GIGI
dengan clorin

31 PPI 7.2.1 ep. 2 Belum ada bukti Laksanakan monitoring Monitoring April-Juli Pokja PPI
Ada bukti monitoring, monitoring evaluasi dan evaluasi antara lain evaluasi dan
evaluasi, dan tindak dan tindak lanjut berdasarkan hasil kultur tindak lanjut
lanjut pelaksanaan pelaksanaan
pelaksanaan dan tindak lanjut
penggunaan
penggunaan kembali penggunaan kembali pelaksanaan penggunaan kembali reuse
(reuse) bahan medis reuse bahan medis kembali re use bahan bahan medis
habis pakai sesuai butir habis pakai sesuai butir medis habis pakai jika ada habis pakai.
a) sampai dengan g) a sampai dengan g alat single use yang di re
pada maksud dan pada maksud dan use Dokumentasikan
tujuan. (D,O,W) tujuan pemantauan proses
pemantauan alat single
use yang di re use
meggunkan form ceklist
32 PPI 7.3 ep. 2 Unit laundry hanya ada Renovasi ruang laundry Bila Belum bisa
Bangunan, alur, dan 1 ruangan saja agar sesuai dengan memungkinkan didentifikasi
fasilitas londri sesuai penerimaan pemisahan standar gunakan acuan renovasi ruang
dengan peraturan laundry
pencucian pengeringan tentang pengelolaan
perundang-undangan. penyetrikaan masuk laundry yang ada di
(O,W) dalam ruang tersebut permenkes no 27 thn
2017 ttg PPI

33 PPI 7.3 ep. 3 Belum bisa

Bila linen/londri didentifikasi
dilaksanakan oleh pihak
di luar rumah sakit,
harus memenuhi
sertifikasi mutu dan
sesuai dengan
peraturan perundang
undangan (O, W)

34 PPI 7.3.1 ep. 2 Pengelolaan laundry Tingkatkan implementasi Bila Belum bisa
Prinsip-prinsip PPI dalam 1 ruangan Linen penerapan prinsip prinsip memungkinkan didentifikasi
diterapkan pada tidak menggunakan PPI pada pengelolaan pengelolaan
pengelolaan menggunakan
troley tetapi diangkut linen londri renovasi
trolley dan
linen/londri, termasuk dengan ember bertutup ruang laundry alur meggunakan
pemilahan, transportasi, Pengeringan tidak laundry harus sesuai mesin cuci
pencucian, mengunakan mesin standar petugas harus pengering
pengeringan, tetapi dijemur di menggunakan APD pada
penyimpanan, dan ruangan terbuka lantai saat proses pengelolaan
 distribusi. (O,W) atas bukan ruang pubik linen gunakan troley
bertutup Lakukan monev
pengelolaan linen loundry
dengan menggunakan
ceklist usulkan
pengadaan mesin
pengering agar tidak
menjemur

35 PPI 7.3.1 ep. 4 Belum ada bukti Laksanakan supervisi dan Melakukan April-Juli Pokja PPI
Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan supervisi monitoring oleh IPCN pelaksanaan
supervisi dan dan monitoring oleh terhadap pengelolaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN monitoring oleh
IPCN terhadap linen londri sesuai dengan
IPCN terhadap
terhadap pengelolaan pengelolaan linen londri prinsip PPI dengan pengelolaan
linen/londri sesuai sesuai dengan prinsip menggunakan cecklist linen londri
dengan prinsip PPI PPI termasuk bila supervisi
termasuk bila dilaksanakan oleh pihak
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
luar rumah sakit. wawancara dengan
(D,O,W) IPCN karena tidak purna
waktu

36 PPI 7.4 ep. 4 Pelaksanaan monitoring Edukasi pada staf terkait Melakukan April-Juli Pokja PPI, Kesling
Pengelolaan limbah cair evaluasi serta tindak tentang penanganan dan monitoring IPAL
sesuai dengan regulasi. lanjut pengelolaan pembuangan limbah cair (PMK 27 tahun
(D,O,W) 2017 ttg PPI di
limbah cair belum sesuai PMK 27 tahun 2017
Fasyankes )
konsisten dilaksanakan ttg PPI di Fasyankes
Saat pengamatan IPAL Lakukan monev analisis
berada di area publik hasil monev dan tindak
diatas IPAL untuk lahan lanjut perbaikan hasil
 parkir Wawancara analisis
dengan stafkarena
keterbatasan lahan

37 PPI 7.4 ep. 5 Belum ada bukti Pelaporan pajanan harus Membuat April-Juli Pokja PPI
Pelaporan pajanan dokumen pelaporan terdokumentasi Lengkapi dokumen
limbah infeksius sesuai pajanan limbah pelaporan dengan monev pelaporan
dengan regulasi dan pajanan limbah
infeksius monitoring dan tindak lanjut atas
infeksius
dilaksanakan evaluasi serta tindak pelaporan pajanan limbah monitoring
monitoring, evaluasi, lanjut atas pelaporan infeksius evaluasi serta
serta tindak lanjutnya. pajanan limbah tindak lanjut atas
(D,O,W) infeksius pelaporan
pajanan limbah
infeksius
38 PPI 7.4 ep. 6 Bukti monev dan tindak lakukan monitoring monitoring April-Juli Pokja PPI,
Ada bukti penanganan lanjut penanganan dengan cecklis dengan cecklis Laboran
(handling) serta handling serta penanganan handling penanganan
pembuangan darah dan handling serta
pembuangan darah dan serta pembuangan darah
pembuangan
komponen darah sudah komponen darah belum dan evaluasi serta tindak darah
dikelola sesuai dengan ada lanjuti dikelola sesuai
peraturan perundang- dengan peraturan
undangan. (O,W) perundangan PMK 27
tahun 2017 ttg PPI di
Fasyankes

39 PPI 7.4 ep. 7 Bukti pelaksanaan Laksanakan dan lengkapi Dokumentasi Mei-Agustus Pokja PPI
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan bukti supervisi dan bukti supervisi :
supervisi dan monitoring terhadap monitoring terhadap a. Pengelolaan
monitoring terhadap limbah cairan
kegiatan butir a sampai kegiatan butir a sampai
tubuh
 kegiatan butir a) sampai dengan e pada maksud dengan e pada maksud infeksius
dengan e) pada maksud dan tujuan belum ada dan tujuan b. Penanganan
dan tujuan. (D,O,W) krn blm dilaksanakan dan
pembuangan
penanganan handling
darah serta
pembuangan darah komponen
pelaporan pajanan darah
limbah infeksius c. Pemulasaran
jenazah dan
bedah mayat
d. Pengelolaan
limbah cair
e. Pelaporan
pajanan
limbah
infeksius
40 PPI 7.4.1 ep. 1 RS mempunyai kamar Siapkan tempat Mempersiapkan Belum bisa
Pemulasaraan jenazah jenazah tetapi jarang pengelolaan jenasah pengelolaan didentifikasi
dan bedah mayat sesuai dipakai hanya sebagai infeksius dan non jenasah infeksius
dengan regulasi. dan non
transit jika ada jenazah infeksius Laksanakan
infeksius
(D,O,W) pemulasaraan jenasah
dengan memperhatikan
pedoman universal
precaution menggunakan
APD Kebijakan dan atau
SPO agar dibuat
bagaimana penanganan
jenasah infeksius SPO
pembersihan kamar
jenasah termasuk
pembersihan ambulan
 jenazah

41 PPI 7.4.1 ep. 2 Belum ada bukti Laksanakan kegiatan di Registrasi Kamar Belum bisa
Ada bukti kegiatan kegiatan kamar mayat kamar mayat sesuai jenazah, serah didentifikasi
kamar mayat dan kamar sudah dikelola sesuai standar Gunakan acuan terima jenazah
bedah mayat sudah dengan peraturan Standar kamar jenasah
dikelola sesuai dengan perundang undangan Depkes 2004
peraturan perundang- hanya sebagai transit
undangan. (O,W) saja

42 PPI 7.4.1 ep. 3 Belum ada bukti Lakukan supervisi ke cecklist Belum bisa
Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan supervisi kamar mayat dengan pelaksanaan didentifikasi
supervisi dan kepatuhan dan kepatuhan prinsip menggunakan cecklist supervisi kamar
prinsip-prinsip PPI jenazah
prinsip PPI sesuai pelaksanaan supervisi
sesuai dengan dengan peraturan data dianalisa dibuat
peraturan perundang- perundang undangan tindak lanjut dan
undangan. (D,W) dilaporkan ke ketua
komite PPI

43 PPI 7.5 ep. 6 Sudah ada dokumen Laksanakan supervisi dan Mencatat April Pokja PPI
Ada bukti pelaksanaan ceklist hasil supervisi monitoring oleh IPCN dokumen ceklist
supervisi dan IPCN tentang secara konsisten terhadap hasil supervisi
monitoring oleh IPCN IPCN tentang
pengelolaan limbah pengelolaan benda tajam
pengelolaan
terhadap pengelolaan tajam namun belum dan jarum gunakan limbah tajam
benda tajam dan jarum konsisten dilaksanakan ceklist dan data dianalisa
sesuai dengan prinsip dibuat tindak lanjut dan
PPI, termasuk bila dilaporkan ke ketua
dilaksanakan oleh pihak komite PPI
luar rumah sakit.
(D,O,W)
44 PPI 7.6. ep. 4 Belum ada bukti Lakukan supervisi secara Mencatat April Pokja PPI
Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan monitoring periodik terutama pelaksanaan
monitoring kepatuhan kepatuhan prinsip kebersihan petugas monitoring
prinsip-prinsip PPI kepatuhan
prinsip PPI sesuai penggunaan APD
prinsip prinsip
sesuai dengan dengan peraturan kebersihan maanan PPI : APD
peraturan perundang- perundang undangan lakukan secara teratur
undangan. (D,W ) Buat laporan capaian
kepatuhan petugas dalam
memakai APD Laporan
dianalisis dan dibuat
rencana tindak lanjut
dilaporkan ke PMKP dan
Komite PPI Gunakan
ceklis Laporan
pelaksanaan supervisi

45 PPI 7.7 ep. 2 belum ada program Susun dan laksanakan Melaksanakan April Pokja PPI dan
Fasilitas yang tercantum pengendalian mekanis Program pengendalian program Team
pada butir a) sampai dan teknis sistem mekanis dan teknis pengendalian :
dengan e) sudah a. Sistem
ventilasi bertekanan sistem ventilasi
ventilasi
dilakukan pengendalian positif termostat almari bertekanan positif bertekanan
mekanis dan teknis pendingin dan pemanas termostat almari positif (Belum
(mechanical dan air utk sterilisasi piring pendingin dan pemanas ada)
engineering control). dan alat dapur sudah air utk sterilisasi piring b. Biological
(D, O, W) dibuat namun belum dan alat dapur buat safety cabinet
semua dilaksanakan laporan pelaksanaannya c. Laminary
airflow hood
dokumentasikan
d. Termostat di
lemari
pendingin
 e. Pemanas air
untuk
sterilisasi
piring dan
dapur
46 PPI 7.7.1 ep. 2 Tidak ada dokumen Laksanakan ICRA pada Melakukan dan April Pokja PPI dan
Rumah sakit telah penilaian risiko bangunan baru dan mendokumentas Manajemen
melaksanakan penilaian pengendalian infeksi lakukan hasil pemantauan ikan penilaian
risiko pengendalian risiko
infection control risk kualitas udara akibat
pengendalian
infeksi (infection control assessment ICRA pada bangunan baru Lengkapi infeksi infection
risk assessment/ICRA) renovasi kontruksi dan dokumen ICRA kontruksi control risk
pada semua renovasi, demolisi berupa 1 rapat ICRA assessment ICRA
kontruksi dan demolisi menghadirkan pihak pada renovasi
sesuai dengan regulasi. pengembang pelaksana kontruksi dan
(D,O,W) proyek dibuktikan dengan demolisi
UMAN 2 MOU dengan
pihak pengembang 3
bukti foto pemasangan
barier pada saat
pengerjaan proyek 4
dokumen pengawasan
dan pemantauan ICRA
selama kontruksi

47 PPI 8 ep. 2 Rumah sakit tidak Sediakan ruangan untuk Membuat Belum bisa
Rumah sakit menyediakan ruangan pasien yang mengalami ruangan khusus didentifikasi
menyediakan ruangan untuk pasien yang imunitas rendah untuk pasien
untuk pasien yang yang mengalami
mengalami imunitas immunocompromised
imunitas rendah
mengalami imunitas rendah gunakan acuan immunocompro
rendah immunocompromised permenkes no 27 tahun mised
 (immunocompromised) sesuai dengan 2017 tentang pedoman
sesuai dengan peraturan perundang PPI Pedoman Teknis
peraturan perundang- undangan Sarana dan Pra Sarana RS
undangan. (O,W) Kelas C Depkes 2007

48 PPI 8 ep. 3 Tidak ada bukti Lakukan supervisi secara Belum bisa
Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan supervisi periodik terhadap didentifikasi
supervisi dan dan monitoring oleh penempatan pasien
monitoring oleh IPCN IPCN terhadap dengan
terhadap penempatan penempatan pasien immunocompromise bila
pasien dengan dengan ruangan sudah ada
immunocompromised). immunocompromised Laporan dianalisis dan
(D) dibuat rencana tindak
lanjut Gunakan ceklis
Laporan pelaksanaan
supervisi

49 PPI 8.1 ep. 1 tidak ada fasilitas Siapkan 1 2 kamar Perbaikan April IPSRS
Penempatan dan Penempatan dan terutama di dekat ruang ruangan isolasi
transfer pasien airborne transfer pasien airborne IGD dan di ruangan rawat IGD
diseases sesuai dengan diseases sesuai dengan inap dengan mengacu
peraturan perundang- peraturan perundang pada Pedoman Teknis
undangan termasuk di undangan Sarana dan Pra Sarana RS
ruang gawat darurat Kelas C Depkes 2007
dan ruang lainnya. Sosialisasi staf dan
(O,W) petugas tentang standar
precaution dan universal
precaution termasuk tata
cara bekerja di ruang
 isolasi

50 PPI 8.1 ep. 2 Tidak ada bukti Lakukan supervisi secara IPCN Melakukan Belum bisa
Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan supervisi periodik terhadap Lakukan didentifikasi
supervisi dan dan monitoring oleh penempatan pasien supervisi secara
monitoring oleh IPCN periodik
IPCN terhadap dengan airborne diseases
terhadap
terhadap penempatan penempatan pasien dan bila ruangan sudah ada penempatan
dan proses transfer proses transfer dengan Laporan dianalisis dan pasien dengan
pasien airborne airborne diseases dibuat rencana tindak airborne
diseases wsesuai lanjut Gunakan ceklis diseases
dengan prinsip PPI. Laporan pelaksanaan
(D,O,W) supervisi

PPI 8.1 ep. 3 Tidak ada bukti Laksanakan monitoring - Belum bisa
51 Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan didentifikasi
monitoring ruang ruang tekanan negatif penempatan pasien
tekanan negatif dan dan penempatan pasien secara rutin bila RS sudah
penempatan pasien secara rutin menyediakan Ruangan
secara rutin. (D,O,W) tekanan negatif gunakan
cecklist supervisi

52 PPI 8.2 ep. 2 Belum ada ruangan Sediakan ruang khusus - Belum bisa
Penempatan pasien khusus yang memiliki bertekanan negatif didentifikasi
infeksi ?air borne? fasilitas ruangan terpasang Hepa Filter utk
dalam waktu singkat bertekanan negatif ventilasi mekanik baik di
jika rumah sakit tidak ventilasi alamiah IGD maupun ruang rawat
mempunyai kamar mekanik inap atau dengan
dengan tekanan negatif menggunakan ventilasi
 sesuai dengan alamiah atau
peraturan perundang- menggunakan exhause
undangan termasuk di van tata ruang sesuai
ruang gawat darurat Pedoman Teknis Sarana
dan ruang lainnya. dan Pra Sarana RS Kelas C
(O,W) sesuai dengan permenkes
No 24 tahun 2016
tentang persyaratan
teknis bangunan dan pra
sarana rumah sakit

53 PPI 8.2 ep. 3 Belum ada bukti Laksanakan secara IPCN Melakukan Belum bisa
Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan supervisi konsisten supervisi dan Lakukan didentifikasi
supervisi dan dan monitoring monitoring terhadap supervisi secara
monitoring oleh IPCN periodik
terhadap penempatan penempatan pasien
terhadap
terhadap penempatan pasien infeksi airborne infeksi airborne dalam penempatan
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat waktu singkat jika rumah pasien dengan
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak sakit tidak mempunyai airborne
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar kamar dengan tekanan diseases
mempunyai kamar dengan tekanan negatif negatif sesuai dengan
dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip prinsip PPI
sesuai dengan prinsip PPI
PPI. (D,O,W)

54 PPI 8.2 ep. 4 tidak ada bukti lakukan edukasi staf TOR, UMAN April Pokja PPI
Ada bukti dilakukan dilakukan edukasi tentang pengelolaan Edukasi kepada
edukasi kepada staf kepada staf tentang pasien infeksius jika staf tentang
tentang pengelolaan pengelolaan
pengelolaan pasien terjadi lonjakan pasien
 pasien infeksius jika infeksius jika terjadi masuk dengan penyakit pasien infeksius
terjadi lonjakan pasien lonjakan pasien masuk menular atau rumah sakit
masuk dengan penyakit dengan penyakit tidak mempunyai kamar
menular atau rumah menular atau rumah dengan tekanan negatif
sakit tidak mempunyai sakit tidak mempunyai ventilasi alamiah dan
kamar dengan tekanan kamar dengan tekanan mekanik lengkapi dengan
negatif (ventilasi negatif ventilasi TOR laporan evaluasi dan
alamiah dan mekanik). alamiah dan mekanik sertifikat
(D,W)

55 PPI 8.3 ep. 2 Belum ada ruangan Sediakan ruangan khusus - Belum bisa
Rumah sakit khusus isolasi yang isolasi yang memiliki didentifikasi
menyediakan ruang memiliki fasilitas fasilitas ruangan
isolasi dengan tekanan ruangan bertekanan bertekanan negatif
negatif bila terjadi negatif ventilasi ventilasi alamiah mekanik
ledakan pasien alamiah mekanik bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai outbreak sesuai dengan
dengan peraturan peraturan perundangan
perundangan. (O,W)

56 PPI 8.3 ep. 3 belum ada bukti lakukan edukasi staf TOR, UMAN April Pokja PPI
Ada bukti dilakukan dilakukan edukasi tentang pengelolaan Edukasi kepada
edukasi kepada staf kepada staf tentang pasien infeksius jika staf tentang
tentang pengelolaan pengelolaan
pengelolaan pasien terjadi ledakan pasien
pasien infeksius
pasien infeksius jika infeksius jika terjadi outbreak masuk dengan
terjadi ledakan pasien ledakan pasien penyakit airborne
(outbreak) penyakit outbreak masuk
infeksi air borne. (D,W) dengan penyakit
 airborne

57 PPI 9 ep. 3 obs dan simulasi 10 staf Laksanakan sosialisasi sosialisasi ulang April Pokja PPI
Hand hygiene sudah yang melaksanakan cuci ulang tentang prosedur tentang
dilaksanakan dengan tangan hanya 2 orang cuci tangan target 100 prosedur cuci
baik. (S,O) tangan
yang benar dalam persen karyawan monitor
melaksanakan cuci dan evaluasi pelaksanaan
tangan sesuai prosedur cuci tangan di seluruh
wawancara dengan staf bagian RS bila perlu
kurang paham dan berikan sanksi bagi
termonitor pelaksanaan karyawan yang tidak
cuci tangan melaksanakan prosedur
cuci tangan dengan benar

58 PPI 9 ep. 4 Ada bukti sosialisasi Laksanakan pelatihan TOR, UMAN April-Mei Pokja PPI
Ada bukti pelaksanaan tertakit hand higyene hand higyene kepada pelatihan hand
pelatihan hand hygiene kepada 30 persen seluruh pegawai target hygiene
kepada semua pegawai karyawan dokumentasi 100 lengkapi
termasuk tenaga berupa daftar hadir dan dokumentasi dengan TOR
kontrak. (D,W) foto foto daftar hadir undangan
materi sertifikat dan
evaluasi

59 PPI 9.1 ep. 4 Ada bukti sosialisasi Laksanakan ulang TOR, UMAN April-Mei Pokja PPI
Ada bukti pelaksanaan penggunaan APD pelatihan penggunaan pelatihan hand
pelatihan penggunaan kepada pegawai 30 APD kepada semua hygiene
alat pelindung diri persen dan pegawai termasuk tenaga
kepada semua pegawai dokumentasi bukti kontrak target 100 persen
 termasuk tenaga pelaksanaan kegiatan lengkapi bukti pelatihan
kontrak. (D,W) yaitu daftar hadir dan dengan TOR Daftar hadir
foto foto kegiatan materi laporan undangan
dan sertifikat

60 PPI 10 ep. 2 Belum ada bukti Laksanakan pertemuan Melakukan April-Mei Pokja PPI
Ada bukti pertemuan pertemuan berkala berkala antara Komite pertemuan
berkala antara Komite antara Komite PMKP PMKP Peningkatan Mutu berkala antara
PMKP (Peningkatan Komite PMKP
Peningkatan Mutu dan dan Keselamatan Pasien
(Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Keselamatan Pasien dengan Tim PPI untuk Mutu dan
Pasien) dengan Komite dengan Tim PPI untuk membahas hasil Keselamatan
atau Tim PPI untuk membahas hasil surveilans dan merancang Pasien) dengan
membahas hasil surveilans dan ulang untuk perbaikan Komite atau Tim
surveilans dan merancang ulang untuk secara konsisten sesuai PPI
merancang ulang untuk perbaikan ada dengan pedoman yang
perbaikan. (D,W) telah dibuat

61 PPI 10 ep. 3 Belum ada bukti Laksanakan pengumpulan Melaksanakan April-Mei Pokja PPI
Ada bukti data pelaksanaan data dari butir a s d f pengumpulan
dikumpulkan dan pengumpulan data dan sesuai dengan PPI 6 Ep pengumpulan
dianalisis untuk data dan analisis
analisis untuk dan 3 Lengkapi bukti
untuk
mendukung kegiatan mendukung kegiatan bukti kegiatan berupa 1 mendukung
PPI termasuk data PPI wawancara dengan hasil pengumpulan data 2 kegiatan PPI
infeksi berdasar atas Tim PPI data yang Data dianalisis dan dibuat
epidemiologik penting terkumpul baru interpretasi data 3 Buat
dimonitor dan surveilans plebitis dan penetapan prioritas untuk
didokumentasikan (lihat ISK itupun tidak rutin menurunkan tingkat
PPI 6 EP 2 dan EP 3). infeksi prioritas untuk
(D,W) pasien apa saja prioritas
untuk staf apa saja
 prioritas untuk
pengunjung apa saja
prioritas untuk lingkungan
rs apa saja kegaiatannya

62 PPI 10 ep. 4 Belum ada ada bukti Laksanakan penyampaian Melaksanakan April-Juli Pokja PPI
Ada bukti penyampaian penyampaian hasil hasil analisis data dan analisa data dan
hasil analisis data dan analisis data dan rekomendasi kepada menyampaikan
rekomendasi kepada analisa data dan
rekomendasi kepada komite PMKP rutin setiap
rekomendasi
Komite PMKP setiap tiga Komite PMKP setiap tiga tiga bulan tindak lanjut kepada Komite
bulan (lihat PPI 6 EP 2 bulan dari PPI 10 Ep 3 PMKP setiap tiga
dan EP 3). (D,W) bulan

63 PPI 11 ep. 2 Ada bukti pelaksanaan Laksanakan pelatihan Melakukan April Pokja PPI
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi untuk semua untuk semua staf klinis sosialisasi PPI
pelatihan untuk semua staf klinis dan nonklinis dan nonklinis sebagai kepada
staf klinis dan nonklinis Karyawan baru
sebagai bagian dari bagian dari orientasi
sebagai bagian dari orientasi pegawai baru pegawai baru tentang
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan regulasi dan praktik
tentang regulasi dan praktik program PPI program PPI secara
praktik program PPI. namun belum konsisten konsisten lengkapi bukti
( slihat KKS 7 dan TKRS dan belum semua pelaksanaannya dengan
5.4). (D,W) dilaksanakan TOR Daftar hadir materi
laporan evaluasi dan
sertifikat

64 PPI 11 ep. 3 Belum ada bukti Laksanakan edukasi Melaksanakan April-Juli Pokja PPI
Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada edukasi secara
edukasi secara berkala secara berkala bila ada perubahan regulasi serta berkala kepada
karywan
 bila ada perubahan perubahan regulasi praktik program PPI dan terhadap
regulasi, serta praktik serta praktik program bila ada kecenderungan program PPI
program PPI dan bila PPI dan bila ada khusus new re emerging UMAN
ada kecenderungan kecenderungan khusus diseases data infeksi
khusus (new/re- new re emerging untuk staf klinis dan
emerging diseases) data diseases data infeksi nonklinis secara berkala
infeksi untuk staf klinis untuk staf klinis dan sesuai dengan pedoman
dan nonklinis. (D,W) nonklinis yang dibuat dan lengkapi
bukti pelaksanaan
kegiatan yaitu TOR daftar
hadir materi undangan
evaluasi dan sertifikat

PPI 11 ep. 5 belum ada bukti Laksanakan penyampaian Menyampaikan Mei-Juli Pokja PPI
65 Ada bukti pelaksanan pelaksanaan temuan dan data berasal temuan dan data
penyampaian temuan penyampaian temuan dari kegiatan pengukuran yang berasal dari
dan data berasal dari pengukuran
dan data berasal dari mutu indikator mutu
indikator mutu
kegiatan pengukuran kegiatan pengukuran measurement ke seluruh
mutu/indikator mutu mutu indikator mutu unit di rumah sakit
(measurement) ke measurement ke sebagai bagian dari
seluruh unit di rumah seluruh unit di rumah edukasi berkala rumah
sakit sebagai bagian dari sakit sebagai bagian dari sakit secara berkala
edukasi berkala rumah edukasi berkala rumah konsisten dan
sakit (D) sakit dokumentasikan