SELF ASESMEN BAB PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

SKOR SEMENTARA 660

RS KASIH TNI AD ARYOKO SKOR MAKSIMAL 1050
BAB PPI BULAN MEI 2018 % CAPAIAN SEMENTARA 62.86%
PPI 1
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
3) membuat
pemimpin strategi/program
rumah menangani
sakit, staf klinis dan non risiko
klinis PPI;
sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan
4) proses pelaporan.
Koordinasi antara ketua
Elemen Penilaian PPI 1 organisasi dan perawat PPI/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam pelaksanaan Telusur Skor Temuan dilapangan
1. Ada penetapan Komite atau Tim
pencegahan pengendalian infeksi,
dilengkapi dengan tanggung jawab
Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi Lengkap, SEGERA PRINT REGULASI YANG DI
dan tugas meliputi 1) sampai 4) R
dengan uraian tugasnya 10 REVISI
pada maksud dan tujuan dan
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)

Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan

2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan D IPCN, termasuk tentang:
koordinasi ketua Komite atau Tim 1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur Belum aDA
PPI dengan IPCN sesuai dengan 2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI 10 Lengkapi dengan Materi, Undangan , absensi,
ukuran dan kompleksitas Notulensi
pelayanan rumah sakit. (D,W) W  Komite/Tim PPI
 IPCN

Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS

3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan D
setiap 3 bulan
kegiatan PPI oleh ketua organisasi
kepada pimpinan rumah sakit 5 Masih bentuk form belum ada Analisa
 Komite/Tim PPI
setiap 3 bulan. (D,W). W
 Direktur RS

Maksud dan Tujuan PPI 2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PPI 2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan perawat
PPI/IPCN (Infection Prevention and
Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian Lengkap
Control Nurse) dengan jumlah dan R
tugasnya 10 Penjelasan tentang PKS Kamar jenazah
kualifikasi sesuai dengan regulasi.
(R )
 Bukti supervisi IPCN:
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN 1) Bukti form ceklis
D
melaksanakan pengawasan serta 2) Bukti pelaksanaan supervisi Belum dilampirkan
supervisi semua kegiatan 5
pencegahan dan pengendalian  IPCN IPCN belum hadir
W
infeksi. (D,W )  Kepala unit/Kepala ruangan
 Kepala Instalasi

D Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI

3. Ada bukti terlaksana pelaporan
perawat PPI/IPCN kepada ketua
 Ketua Komite/Tim PPI 5 Belum ada Lampiran
Komite/Tim PPI. (D,W)
W  IPCN

SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse)
yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan PPI 3 : Lihat SNARS 1

Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas
a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di
unitnya masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur
PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur
yang harus dilaksanakan.

Elemen Penilaian PPI 3 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan perawat
penghubung PPI/IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan
dengan jumlah dan kualifikasi
R
uraian tugasnya 10 Lengkap
sesuai dengan peraturan
perundang undangan (R )
2. Ada bukti pelaksanaan tugas
perawat penghubung PPI/IPCLN Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung
sesuai dengan a) sampai dengan f)
D
PPI/IPCLN 10 sdh ada
pada maksud dan tujuan. (D,W)

Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.
Maksud dan Tujuan PPI 4 : Lihat SNARS 1
Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya
a) United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC);
b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi “evidence
based practice and guidelines”;
c) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan dan
kebersihan rumah sakit;
d) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klinis dan
layanan penunjang;
e) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak) penyakit infeksi
f) Ketentuan pelaporan lainnya.

Elemen Penilaian PPI 4 Telusur Skor

1. Tersedia anggaran yang cukup
untuk menunjang pelaksanaan R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 5 Belum ada Penetapan Anggaran
program PPI. (R)
Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang
O kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD, Belum lengkap disertai Time Schedule
2. Tersedia fasilitas yang cukup
dll
untuk menunjang pelaksanaan 5 Belum ada Handrub di setiap Unit uanh
program PPI. (O,W)
W  Komite/Tim PPI dipersyaratkan
 Kepala unit/Kepala ruangan

Bukti data dan analisis angka infeksi yang

dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1
D
3. Rumah sakit mempunyai sistem
informasi untuk mendukung Lihat SIM-RS, software dan hardware
program PPI, khususnya terkait
O 5 SISMADAK BELUM DIIPUT
dengan data dan analisis angka  Komite/Tim PPI
infeksi. (D,O,W)  IPCN
W
 IPCLN
 Staf SIM-RS

Bukti tersedia sumber informasi dan referensi

4. Rumah sakit menyediakan sumber D
terkini Lihat sumber informasi dan referensi
informasi dan referensi terkini
yang dapat diperoleh dari a) O
 Komite/Tim PPI 5 belum di serahkan
sampai dengan f) pada maksud
 IPCN
dan tujuan. (D,O,W) W
 Staf SIM-RS

TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

 Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko
tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis.

Maksud dan Tujuan PPI 5 : Lihat SNARS 1

Program PPI antara lain meliputi :
a) Kebersihan tangan
b) surveilans risiko infeksi
c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman;
e) asesmen berkala terhadap risiko;
f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
g) mengukur dan me-review risiko infeksi.

Elemen Penilaian PPI 5 Telusur Skor

1. Ada program PPI dan kesehatan

kerja yang komprehensif di
seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait belum lengkap Programnya
dengan pelayanan kesehatan pada 1) Program tentang PPI
pasien yang mengacu dan sesuai R 2) Program kesehatan dan keselamatan staf 10 Hasil Pemeriksaan Kesehatan
dengan ilmu pengetahuan terkini, sesuai dengan KKS 8.2 EP 1 Pemberian Vaksinasi
pedoman praktik terkini, standar Belum Ada
kesehatan lingkungan terkini, dan
peraturan perundang-undangan.
(R)

Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi

D a. s/d g. di maksud dan tujuan

Lihat pelaksanaan program PPI di unit

O pelayanan (Hand Hygiene, APD, penempatan
2. Ada bukti pelaksanaan program pasien, dll)
PPI untuk menurunkan risiko
tertular infeksi pada pasien. W  Komite/Tim PPI 10 Lengkap
(D,O,W,S)  IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi keperawatan
 Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
S
Peragaan hand hygiene
 Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:
D 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai Hasil Pemeriksaan Kesehatan
3. Ada bukti pelaksanaan program Pemberian Vaksinasi
PPI untuk menurunkan risiko O Lihat pelaksanaan hand hygiene dan Belum Ada
tertular infeksi pada staf klinis dan penggunaan APD 5
nonklinis (kesehatan kerja). (lihat
juga KKS 8.4). (D,O,W,S) W  Komite/Tim PPI Sudah Ada Pemeriksaan
 IPCN Form Isian tertusuk Jarum belum diserahkan
 IPCLN
 Kepala SDM
S
Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD

a) Kebersihan tangan (Sudah ada namun

belum di rekap+G37)
b) surveilans risiko infeksi (Belum ada)
Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi c) investigasi wabah (outbreak) penyakit
a. s/d g. di maksud dan tujuan infeksi (Belum ADA)
d) meningkatkan pegawasan terhadap
4. Ada bukti pelaksanaan program D
penggunaan antimikrob secara aman;
PPI yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan
 Komite/Tim PPI 5 (Pedoman antibiotik Rasional belum Ada)
 IPCN e) asesmen berkala terhadap risiko;
tujuan. (D,W ) W
 IPCLN f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat
 Kepala bidang/divisi keperawatan juga AP 5.3)
 Kepala unit pelayanan/Kepala ruang g) mengukur dan me-review risiko infeksi.

ICRA Program dan ICRA Bangunan belum

ada

Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus
program terkait dengan pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yang relevan sebagai
berikut:
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik,
trakeostomi, dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant
organism, infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.

Elemen Penilaian PPI 6 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang pelaksanaan surveilans
meliputi butir a) sampai dengan f),
R Regulasi tentang pelaksanaan surveilans 10 Lengkap
pada maksud dan tujuan. (R)

Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir

a) sampai dengan f) disertai dengan:
D 1) Bukti analisis dan intepretasi data
2. Ada bukti pelaksanaan
2) Bukti penetapan prioritas untuk
pengumpulan data dari butir a)
menurunkan tingkat infeksi
sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat 5 Belum ada analisa data
 Kepala bidang/divisi pelayanan
prioritas untuk menurunkan
 Kepala unit pelayanan
tingkat infeksi. (D,W )
W  Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN

Bukti pelaksanaan tentang strategi

pengendalian infeksi berdasar atas prioritas,
sesuai dengan EP 2
3. Ada bukti pelaksanaan strategi D
pengendalian infeksi berdasar atas
prioritas untuk menurunkan
 Kepala bidang/divisi pelayanan 0 belum ada strategi yang di rekomendasikan
 Kepala unit pelayanan
tingkat infeksi. (D,W ) W
 Komite /Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi
4. Ada bukti rumah sakit D
RS dengan RS lain
membandingkan angka kejadian
infeksi rumah sakit dengan 0 Belum ada perbandingan dengan RS Lain
 Komite/Tim PPI
kejadian di rumah sakit lain. (D,W) W
 IPCN

Standar PPI 6.1

Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan
kesehatan untuk menurunkan angka infeksi tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.1 Telusur Skor

Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan

analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan
1. Ada bukti rumah sakit telah D
program mutu dan keselamatan pasien
melakukan investigasi dan analisis
risiko infeksi serta diintegrasikan dengan program mutu
 Komite/Tim PPI 5 sdh ada Investigasi namun belum ada PDSA
dan
 Komite/Tim PMKP
keselamatan pasien. (D,W) W
 IPCN
 IPCLN

Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak

lanjut dari EP 1
2. Ada bukti rumah sakit telah D
merancang ulang penurunan
infeksi berdasar atas investigasi
 Komite/Tim PPI 0 PDSA belum ada
 Komite/Tim PMKP
dan hasil analisis. (D,W) W
 IPCN
 IPCLN

Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak

lanjut dari EP 2
D
3. Ada bukti rumah sakit telah
melaksanakan rancang ulang yang  Komite/Tim PPI 0 PDSA belum ada
ada di EP 2 (D,W)  Komite/Tim PMKP
W
 IPCN
 IPCLN
Standar PPI 6.2
Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi
untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.2 Telusur Skor
 Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA)
D setahun sekali berupa daftar risiko
1. Ada bukti rumah sakit secara
 Komite/Tim PPI
proaktif melakukan asesmen risiko
infeksi yang dapat terjadi paling
 Komite/Tim PMKP 5 Belum ada ICRA bangunan
 IPCN
sedikit setahun sekali. (D,W)
 IPCLN
W  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan

Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi

(tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak
lanjut dari EP 1
D
2. Ada bukti rumah sakit menyusun
 Komite/Tim PPI
strategi untuk menurunkan risiko
 Komite/Tim PMKP 5 Belum ada ICRA bangunan
infeksi tersebut. (D,W)
W  IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan

PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI

Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus
mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
Elemen Penilaian PPI 7 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan risiko Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 1. ICRA
infeksi pada prosedur dan proses prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA) 2. Pencampuran Obat Suntik
asuhan invasif yang berisiko infeksi
R
seperti antara lain pencampuran obat suntik, 10 3. Terapi Cairan
serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (R) pemberian suntikan, terapi cairan, punksi 4. Lumbal Punksi
 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
D kelola risiko infeksi)
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan
proses asuhan invasif serta strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.
 Komite/Tim PPI 10 lengkap
 Komite/Tim PMKP
(D,W)
W  IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan

Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata

kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2
D
Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
O
3. Rumah sakit melaksanakan strategi lumbal
untuk menurunkan risiko infeksi Pencampuran Obat Suntik belum Standar
pada prosedur dan proses asuhan
W
 Komite/Tim PPI 5
invasif yang berisiko infeksi.  Komite/Tim PMKP Staf belum memahami
(D,O,W,S)  IPCN
 IPCLN
 Kepala unit/Kepala ruangan
S
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

4. Rumah sakit telah melaksanakan Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan

D
kegiatan pelatihan untuk untuk menurunkan risiko infeksi
menurunkan risiko infeksi di dalam 0 Belum ada bukti edukasi
proses-proses kegiatan tersebut.  Kepala diklat
W
(D,W)  Peserta pelatihan

Standar PPI 7.1

Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi
serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Elemen Penilaian PPI 7.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan risiko
infeksi pada proses kegiatan
penunjang pelayanan (medik dan
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada
nonmedik) yang berisiko terjadi
infeksi serta strategi
R proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta 10 lengkap
strategi pencegahannya
pencegahannya meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)

1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada

prosedur dan proses sterilisasi
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
D kelola risiko infeksi)
2. Ada bukti identifikasi dan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi  Komite/Tim PPI 5 belum ada daftar unit steril
pada kegiatan sterilisasi alat. (D,W)  Komite/Tim PMKP
W  IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit sterilisasi

1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada

pengelolaan linen/londri
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
D kelola risiko infeksi) Standar belum memenuhi
3. Ada bukti identifikasi dan strategi
Alur Laundri , perlu direview
untuk menurunkan risiko infeksi
pada kegiatan pengelolaan
 Komite/Tim PPI 5
 Komite/Tim PMKP Timbangan, Bak Linen, Mesin cuci belum
linen/londri. (D,W)
W  IPCN standar, Lemari da Wrapping belum ada
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit linen/londri

1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada

pengelolaan sampah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
1. MoU Incen sdh Ada
D kelola risiko infeksi)
4. Ada bukti identifikasi dan strategi 2. Jadwal Pembuangan Jarum Suntik
untuk menurunkan risiko infeksi 3. IPAL (Baku Mutu Air)
pada kegiatan pengelolaan
 Komite/Tim PPI 10 4. Plasenta sdh lengkap
 Komite/Tim PMKP
sampah. (D,W) 5. Jadwal Jaga CS belum jelas karena
W  IPCN
tugasnya masih dipegang oleh perawat
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 IPSRS
 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
penyediaan makanan
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
5. Ada bukti identifikasi dan strategi D
untuk menurunkan risiko infeksi
pada kegiatan penyediaan
 Komite/Tim PPI 10 Lengkap
 Komite/Tim PMKP
makanan. (D,W) W
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala gizi

1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada

kamar jenazah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
D
kelola risiko infeksi)
6. Ada bukti identifikasi dan strategi
1. Mou Pemulasaran Jenazh
untuk menurunkan risiko infeksi di
 Komite/Tim PPI 5 Belum ditandatagani
kamar jenazah. (D,W)
 Komite/Tim PMKP
W
 IPCN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala kamar jenazah

Standar PPI 7.2

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan
baik serta mengelola dengan benar.

Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang
jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan
juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.
Elemen Penilaian PPI 7.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang pelayanan sterilisasi sesuai Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk
dengan peraturan perundang-
R
desinfeksi di RS 10 Lengkap
undangan. (R)
 1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi
D
2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi
2. Ada bukti alur dekontaminasi,
Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,
precleaning, cleaning, desinfeksi,
dan sterilisasi peralatan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai O
desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit 0 Belum ada CSSD
sterilisasi
dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
 Kepala/staf sterilisasi
W
 IPCN

Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan

D sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi

3. Rumah sakit mengoordinasikan Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di

pelayanan sterilisasi dan disinfeksi O luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam 0 Belum ada CSSD
di luar pusat sterilisasi. (D,O,W)
 IPCN
W  Kepala/staf sterilisasi
 Unit terkait

Bukti supervisi sterilisasi:

1) Bukti form ceklis
D
2) Bukti pelaksanaan supervisi
4. Rumah sakit menjamin proses
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di Sudah ada Pelaksanaan nya namun belum
sterilisasi dan disinfeksi di luar O
luar unit sterilisasi 5 ada di analisa
pusat sterilisasi seragam. (D,O,W)
 IPCN
W
 Kepala/staf sterilisasi
 Unit terkait

Standar PPI 7.2.1

Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai
(supplies) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh
peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penetapan
batas kadaluarsa bahan medis Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa
habis pakai dan yang akan bahan medis habis pakai, termasuk penetapan
digunakan kembali (reuse)
R
perbekalan farmasi/peralatan single use yang 10 Lengkap
meliputi butir a) sampai dengan g) dilakukan re-use
pada maksud dan tujuan. (R)

Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara

D lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut
2. Ada bukti monitoring, evaluasi, pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
dan tindak lanjut pelaksanaan medis habis pakai
Sudah dilaksanakan
penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a) O Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) 10
jangan lupa untuk di analisa
sampai dengan g) pada maksud bahan medis habis pakai
dan tujuan. (D,O,W)
W  IPCN
 Kepala/staf unit pelayanan

Standar PPI 7.3

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.3 dan PPI 7.3.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 7.3 Telusur Skor
1. Ada unit kerja atau
penanggungjawab pengelola
linen/londri yang Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau
menyelenggarakan R penanggung jawab bila dilakukan dengan 10 lengkap
penatalaksanaan sesuai dengan kontrak (outsourcing)
peraturan perundang-undangan.
(R)

Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri

2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri O
sesuai dengan peraturan  IPCN 5 belum ditempel
perundang-undangan. (O,W) W
 Kepala/staf londri

 Lihat proses pengiriman atau penyimpanan

3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh
O linen/londri dengan pihak di luar RS
pihak di luar rumah sakit, harus
 Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga
memenuhi sertifikasi mutu dan 0 Belum ada Monitoring
sesuai dengan peraturan
W  IPCN
perundang undangan (O, W)
 Penanggung jawab linen/londri

Standar PPI 7.3.1

Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi
(PPI).
Elemen Penilaian PPI 7.3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengelolaan
linen/londri sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
R Regulasi tentang pengelolaan linen/londri 10 Lengkap
(R)

 Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada

pengelolaan linen/londri, termasuk
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada O pemilahan, transportasi, pencucian,
pengelolaan linen/londri, termasuk pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
pemilahan, transportasi,  Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
pencucian, pengeringan, linen/londri di luar RS 0 belum ada Penerapan Standar
penyimpanan, dan distribusi.
(O,W) W  IPCN
 Kepala/staf linen/londri
 Petugas linen ruangan

 Lihat penerapan penggunaan APD

3. Petugas pada unit londri O
 Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
menggunakan alat pelindung diri belum lengkap, yang ada celemek, Sepatu
(APD) sesuai dengan ketentuan.
linen/londri di luar RS 5 boot
(O,W) W
Kepala/staf linen/londri

Bukti supervisi:
D 1) Bukti form ceklis
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi
2) Bukti pelaksanaan supervisi
dan monitoring oleh IPCN
Sudah di lakukan monitoring di ruangan
terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk
O Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri 5 namun di unit Loundry belum ada
sesuai dengan prinsip PPI monitorinhg
bila dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit. (D,O,W)
W  IPCN
 Kepala/staf linen/londri

LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.

Maksud dan Tujuan PPI 7.4 dan PPI 7.4.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko infeksi
melalui kegiatan sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.
 Elemen Penilaian PPI 7.4
1. Ada regulasi tentang pengelolaan
limbah rumah sakit untuk
meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh
infeksius sesuai dengan regulasi
dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya.
(D,O,W)
3. Penanganan dan pembuangan
darah serta komponen darah
sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi,
juga tindak lanjutnya. (D,O,W)
4. Pengelolaan limbah cair sesuai
dengan regulasi. (D,O,W)
Telusur Skor
R Regulasi tentang pengelolaan limbah RS 10 Lengkap
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
D tindak lanjutnya
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
O limbah infeksius sesuai prinsip PPI
5 Belum di analisa
 Penanggung jawab kesling
 Petugas House Keeping
W  Petugas TPS
 Petugas Incinerator
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjutnya
D
Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan
dan pembuangan darah
O
sesuai prinsip PPI 5 Belum di analisa
 Penanggung jawab kesling
W
 Kepala/staf laboratorium
 Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjutnya
D
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan Ijin IPAL belum ada
limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS Baku Mutu air belum ada
O 5
 Penanggung jawab kesling Kirim ke Manado
 Penanggung jawab IPAL
W
 Kepala/staf radiologi
 Kepala/staf laboratorium

5. Pelaporan pajanan limbah
infeksius sesuai dengan regulasi
dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya.
(D,O,W)
6. Ada bukti penanganan (handling)
serta pembuangan darah dan
komponen darah sudah dikelola
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
7. Ada bukti pelaksanaan supervisi
dan monitoring terhadap kegiatan
butir a) sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan. (D,O,W)
1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius
2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjutnya
D
Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS
O
B-3/pengolahan limbah infeksius 5 belum dibuat laporan
 IPCN
W
 Kepala/staf unit/kepala ruangan
 Kepala/staf radiologi
 Kepala/staf laboratorium
Lihat penanganan /handling pembuangan darah
dan komponen darah
O
 Kepala/staf kamar operasi 10 Lengkap
 Kepala/staf BDRS
W
 Kepala/staf kamar bersalin
 Kepala/staf laboratorium
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
D
Lihat lokasi pengelolaan limbah RS Belum lengkap Form ceklist Limbah dan
analisanya
O
 IPCN 5 Ijin IPAL
 Kepala/staf kamar operasi
 Kepala/staf BDRS PKS Pembangunan IPAL
W
 Kepala/staf kamar bersalin
 Kepala/staf laboratorium
 Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait
 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak
luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi
8. Bila pengelolaan limbah
mutu
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas D
2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
kerjasama dengan pihak yang
Belum ada jadwal Pengumpulan
memiliki izin dan sertifikasi mutu O
Lihat proses pengelolaan limbah 5 penimbangan belum dilakukan
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (lihat MFK W
 IPCN
5.1 WP 4). (D,O,W)
 Penanggung jawab kesling
 Petugas pengelolaan limbah

Standar PPI 7.4.1

Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan perundang-
undangan

Elemen Penilaian PPI 7.4.1 Telusur Skor

Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah

D
dan bedah mayat
1. Pemulasaraan jenazah dan bedah
Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah
mayat sesuai dengan regulasi. O
mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan 5 Bukti Mou dengan kamar Jenazah
(D,O,W)
 IPCN
W
 Kepala/staf kamar jenazah

Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah

2. Ada bukti kegiatan kamar mayat O
dan bedah mayat
dan kamar bedah mayat sudah
dikelola sesuai dengan peraturan 5 Bukti Mou dengan kamar Jenazah
 IPCN
perundang-undangan. (O,W) W
 Kepala/staf kamar jenazah

Bukti supervisi:
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D 1) Bukti form ceklis
dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI 2) Bukti pelaksanaan supervisi
sesuai dengan peraturan 5 Bukti Mou dengan kamar Jenazah
perundang-undangan. (D,W) W  IPCN
 Kepala/staf kamar jenazah
 Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.

Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : Lihat SNARS 1

Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup
a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan
wadah, dan surveilans proses pembuangan (lihat juga ARK 6);
b) laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
Elemen Penilaian PPI 7.5 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang pengelolaan benda tajam
dan jarum untuk menurunkan
Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan
cedera serta mengurangi risiko R
jarum 10
infeksi yang meliputi butir a) dan
b) yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)

2. Benda tajam dan jarum sudah

Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
dikumpulkan, disimpan di dalam
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
wadah yang tidak tembus, tidak O
bocor, berwarna kuning, diberi
label infeksius, dan dipergunakan
 IPCN 5 Form Kepatuhan Benda Tajam
 IPCLN
hanya sekali pakai sesuai dengan W
 Kepala/staf unit pelayanan
peraturan perundang- undangan.
 Petugas cleaning service
(O,W)

Lihat tempat pengelolaan benda

O tajam/incinerator/TPS B3
3. Pengelolaan benda tajam dan
jarum dilaksanakan sesuai dengan
 IPCN 5 Bukti Sertifikat Incenrator RS Tni Al Oetojo
regulasi. (O,W)
W  IPCLN
 Petugas incenerator

1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan

D pihak luar RS
4. Bila pengelolaan benda tajam dan 2) Bukti izin transporter
jarum dilaksanakan oleh pihak luar 3) Bukti izin incenerator
rumah sakit harus berdasar atas 4) Bukti sertifikasi mutu
kerjasama dengan pihak yang 5 Ijin Incenerator belum ada
memiliki izin dan sertifikasi mutu O Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang
sesuai dengan peraturan dilakukan oleh pihak RS
perundang-undangan. (D,O,W)
W  IPCN
 IPSRS
 Bukti data dokumen limbah benda tajam dan
jarum yang dikelola
D
5. Ada bukti data dokumen limbah
Form Ceklis sudah namub belum ada di
benda tajam dan jarum. (lihat juga  IPCN 5 Ruang bangsal belum ada
di PPI 7.2). (D,W)  IPSRS
W
 Penanggung jawab kesling
 Penanggung jawab cleaning service

Bukti supervisi
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi D
dan monitoring oleh IPCN
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
terhadap pengelolaan benda
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
tajam dan jarum sesuai dengan O 5 form belum ada anlisanya
prinsip PPI, termasuk bila
 IPCN
dilaksanakan oleh pihak luar
 IPSRS
rumah sakit. (D,O,W) W
 Penanggung jawab kesling
 Penanggung jawab cleaning service
 Kepala unit/Kepala ruangan

PELAYANAN MAKANAN

Standar PPI 7.6

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.

Maksud dan Tujuan PPI 7.6 : Lihat SNARS 1

Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi:
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan
makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan, alat
masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila
makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.

Elemen Penilaian PPI 7.6 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang pelayanan makanan di
Regulasi penetapan tentang pelayanan
rumah sakit yang meliputi butir a) R
makanan di RS 5 Belum Ada MoU Gizi
dan b) pada maksud dan tujuan.
(R )
2. Ada bukti pelaksanaan
penyimpanan bahan makanan,
pengolahan, pembagian/ O Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan
pemorsian, dan distribusi 5 belum ada pelaksanaan sesuai standar'
makanan W Kepala/staf gizi
sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan

penyimpanan makanan, bahan
makanan dan produk nutrisi O Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan Daftar menu pasien
dengan memperhatikan makanan dan produk nutrisi Belum ada
kesehatan lingkungan meliputi 0
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan W Kepala/staf gizi Sesnsu Diet belum ada
keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi. (O,W)

Bukti supervisi:
D 1) Bukti form ceklis
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring
2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi
kepatuhan prinsip-prinsip PPI
sesuai dengan peraturan
sesuai prinsip PPI 0 Belum ada Monitoring
perundang-undangan. (D,W )
W  Komite/Tim PPI
 Kepala/staf gizi

RISIKO KONSTRUKSI
Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan enginering controls)
Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7.1 : Lihat SNARS 1
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta
renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien;
3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi;
6) monitoring pelaksanaan.

Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.

Elemen Penilaian PPI 7.7 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi

pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering
Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan
control) minimal untuk fasilitas R
mekanis dan teknis 10 Lengkap
yang tercantum pada butir a)
sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)

Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan

D teknis sudah dilakukan
2. Fasilitas yang tercantum pada butir
Lihat ruangan tekanan positif, biological safety
a) sampai dengan e) sudah
O cabinet; laminary airflow hood; termostat di 1. Form Pengendalian mekanis
dilakukan pengendalian mekanis
lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi 5 2. Form Kelembaban
dan teknis (mechanical dan
piring dan alat dapur
engineering control). (D, O, W)
W  IPSRS
 Kepala/staf unit terkait

Standar PPI 7.7.1

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
gedung.

Elemen Penilaian PPI 7.7.1 Telusur Skor

5. Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection
Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian
control risk assessment/ICRA) bila
ada renovasi, kontruksi dan
R infeksi (infection control risk assessment/ICRA) 10 Lengkap
bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi
demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R)

Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan

hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak
D
6. Rumah sakit telah melaksanakan renovasi
penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk  Lihat pelaksanaan renovasi
assessment/ICRA) pada semua
O
 Lihat laporan pelaksanaan renovasi 5 Belum ada ICRA bangunan
renovasi, kontruksi dan demolisi
sesuai dengan regulasi. (D,O,W)  Komite/Tim PPI
W
 IPCN
 Bagian Umum
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 dan 8.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 8 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi
penempatan pasien dengan Regulasi tentang penempatan pasien dengan
penyakit menular dan pasien yang R penyakit menular dan pasien yang mengalami 10 1. Spo transfer pasien pada kasusu infeksius
mengalami imunitas rendah immunitas rendah
(immunocompromised). (R)

2. Rumah sakit menyediakan ruangan Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan
untuk pasien yang mengalami O immunocompromised
imunitas rendah Belum standar masih proses Renovasi
(immunocompromised) sesuai  IPCN 5
dengan peraturan perundang- W  IPCLN
undangan. (O,W)  Kepala/staf unit pelayanan

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi

Bukti supervisi:
dan monitoring oleh IPCN aDa pasien
terhadap penempatan pasien
D 1) Bukti form ceklis 10 Ada Monitoring
2) Bukti pelaksanaan supervisi
dengan immunocompromised). (D)
 Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di
dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI 8.1 Telusur Skor

Lihat penempatan pasien airborne diseases,

termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
1. Penempatan dan transfer pasien lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1)
O
airborne diseases sesuai dengan
peraturan perundang-undangan  Kepala/staf IGD 10
termasuk di ruang gawat darurat  Kepala/staf rawat jalan
W
dan ruang lainnya. (O,W)  Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN

Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
D
2. Ada bukti pelaksanaan supervisi Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
dan monitoring oleh IPCN diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
terhadap penempatan dan proses O ruang lainnya 5 belum ada Form dilaksanakan
transfer pasien airborne diseases
sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)  Kepala/staf IGD
W  Kepala/staf rawat jalan
 Kepala/staf rawat inap
Bukti
 IPCNsupervisi:
1)
 Bukti form ceklis
IPCLN
2) Bukti pelaksanaan supervisi
D
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
ruang tekanan negatif dan O secara rutin
penempatan pasien secara rutin. 5 belum ada supervisi
(D,O,W)  Kepala/staf IGD
W  Kepala/staf rawat jalan
Bukti pelaksanaan
 Kepala/staf edukasi
rawat inap staf tentang
4. Ada bukti dilakukan edukasi pengelolaan
 IPCN pasien infeksius jika terjadi
kepada staf tentang pengelolaan lonjakan
 IPCLN pasien masuk dengan penyakit
D
pasien infeksius jika terjadi menular
lonjakan pasien masuk dengan Belum ada bukti edukasi,
penyakit menular atau rumah sakit  Kepala/staf IGD 5 ada Materi, Undangan, Absensi
tidak mempunyai kamar dengan  Kepala/staf rawat jalan
W
tekanan negatif (ventilasi alamiah  Kepala/staf rawat inap
dan mekanik). (D,W)  IPCN
 IPCLN
 Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan
5. Rumah sakit mempunyai jejaring D
rujukan dengan rumah sakit
 Kepala/staf IGD 5 Belum ada
lainnya W
 Kepala/staf rawat inap

Standar PPI 8.2

Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
Elemen Penilaian PPI 8.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi
penempatan pasien infeksi “air Regulasi tentang penempatan pasien infeksi “air
borne” dalam waktu singkat jika borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit
rumah sakit tidak mempunyai R tidak mempunyai kamar dengan tekanan 10 Lengkap
kamar dengan tekanan negatif negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
(ventilasi alamiah dan mekanik). (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP 1)
(R)

2. Penempatan pasien infeksi “air

Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
borne” dalam waktu singkat jika
secara rutin
rumah sakit tidak mempunyai O
kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan peraturan
 Kepala/staf IGD 5 Penempatan Pasien Isolasi blm sesuai
 Kepala/staf rawat inap
perundang-undangan termasuk di W
 IPCN
ruang gawat darurat dan ruang
 IPCLN
lainnya. (O,W)

Bukti supervisi:
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi 1) Bukti form ceklis
dan monitoring oleh IPCN D 2) Bukti pelaksanaan supervisi
terhadap penempatan pasien
infeksi air borne dalam waktu Lihat penempatan pasien infeksi air borne
singkat jika rumah sakit tidak O 5 Penempatan Pasien Isolasi blm sesuai
mempunyai kamar dengan  Kepala/staf IGD
tekanan negatif sesuai dengan W  Kepala/staf rawat inap
prinsip PPI. (D,O,W)  IPCN
 IPCLN
 Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
D
2) Bukti pelaksanaan supervisi
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring
ruang tekanan negatif dan  Lihat hasil monitoring
penempatan pasien secara rutin.
O
 Lihat kesesuaian penempatan pasien 5 Belum ada pasien
(D,O,W)
 Kepala/staf rawat inap
W
 IPCN
 IPCLN

5. Ada bukti dilakukan edukasi

kepada staf tentang pengelolaan
D Bukti pelaksanaan
pengelolaan pasien
edukasi staf
infeksius jika
tentang
terjadi
10 Sudah Ada Bukti Sosialsiasi Etika Batuk

pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit

lonjakan pasien masuk dengan menular
penyakit menular atau rumah sakit W
tidak mempunyai kamar dengan  Kepala/staf rawat inap
tekanan negatif (ventilasi alamiah  IPCN
dan mekanik). (D,W)  IPCLN

6. Rumah sakit mempunyai jejaring

rujukan dengan rumah sakit lain
untuk pasien air borne disease.
(D,W)
D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan
0 Blum ada Bukti PKS untuk Rujukan Pasien
Airborne, ke Dinkes dan ke RSUD
W  Kepala/staf IGD
 Kepala/staf rawat inap

Standar PPI 8.3

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit infeksi air borne.

Elemen Penilaian PPI 8.3 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi
bila terjadi ledakan pasien
R Regulasi tentang penetapan bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
10 lengfka

(outbreak) penyakit infeksi air borne

borne. (R)
2. Rumah sakit menyediakan ruang
isolasi dengan tekanan negatif bila
O Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan
negatif, bila terjadi ledakan pasien
5 belum ada

terjadi ledakan pasien (outbreak)

sesuai dengan peraturan W  Komite/Tim PPI
perundangan. (O,W)  IPCN
 IPCLN
 Kepala/staf rawat inap
3. Ada bukti dilakukan edukasi
kepada staf tentang pengelolaan
D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
5 belum ada edukasi staf tentang Penanganan
Pasien Infeksius
pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
pasien (outbreak) penyakit infeksi W
air borne. (D,W)  Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi.

Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PPI 9 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi
hand hygiene yang mencakup
R Regulasi tentang hand hygiene
10
kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan disinfektan
(hand rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, serta
tissu/handuk sekali pakai tersedia
O Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara
lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali
5
di tempat cuci tangan dan tempat pakai tersedia di tempat cuci tangan dan
melakukan disinfeksi tangan. (O) tempat melakukan disinfeksi tangan

3. Hand hygiene sudah dilaksanakan

dengan baik. (S,O)
S Peragaan hand hygiene oleh staf
10
O Lihat pelaksanaan hand hygiene secara
konsisten diarea yang sudah ditetapkan

4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan

hand hygiene kepada semua
D Bukti pelaksanaan
hygiene
pelatihan tentang hand
10 Bukti Edukasi Han Hygiene, lengkap

pegawai termasuk tenaga kontrak.

(D,W) W  Staf RS
 Tenaga kontrak, magang dan tenant

Standar PPI 9.1

Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara
tepat apabila disyaratkan.

Elemen Penilaian PPI 9.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi
penggunaan alat pelindung diri,
R Regulasi tentang penggunaan APD
10 lengkap

tempat yang harus menyediakan

alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)

2. Alat pelindung diri sudah

digunakan secara tepat dan benar.
O Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri
/APD
5 Belum ada Audit APD

(O,W)
W Staf terkait

3. Ketersediaan alat pelindung diri

sudah cukup sesuai dengan
O Lihat ketersediaan alat pelindung diri
5 Belum lengkap

regulasi. (O)
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan
penggunaan alat pelindung diri
D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
penggunaan APD
5 Bukti Edukasi APD belum ada

kepada semua pegawai termasuk

tenaga kontrak. (D,W) W  Staf RS
 Tenaga kontrak, magang dan tenant

PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI

Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPI 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 10 Telusur Skor
1. Ada regulasi sistem manajemen
data terintegrasi antara data
R Regulasi tentang manajemen data terintegrasi
antara data surveilens dan data indikator mutu,
10
surveilans dan data indikator mutu termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1
(lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)
2. Ada bukti pertemuan berkala
antara Komite PMKP (Peningkatan
D Bukti rapat
surveilans dan
tentang pembahasan
merancang ulang
hasil
untuk
5 Belum ada pertemuan

Mutu dan Keselamatan Pasien) perbaikan

dengan Komite atau Tim PPI untuk W
membahas hasil surveilans dan  Komite/Tim PMKP
merancang ulang untuk perbaikan.  Komite/Tim PPI
(D,W)  Kepala bidang/divisi pelayanan
3. Ada bukti data dikumpulkan dan
dianalisis untuk mendukung
D Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana
perbaikannya
0 Belum ada analissi

kegiatan PPI termasuk data infeksi

berdasar atas epidemiologik W  Komite/Tim PMKP
penting dimonitor dan  Komite/Tim PPI
didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2
dan EP 3). (D,W)

4. Ada bukti penyampaian hasil

analisis data dan rekomendasi
D Bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
0 Belum disampaikan Analisis kepada Direktur

kepada Komite PMKP setiap tiga bulan

bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). W
(D,W)  Komite/Tim PMKP
 Komite/Tim PPI

Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta
petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.

Maksud dan Tujuan PPI 11 : Lihat SNARS 1

Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali
secara berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program
PP8I. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7)
Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit
pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
Elemen Penilaian PPI 11 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi
program pelatihan dan edukasi
R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI
10 Siapkan Dokuem
Proposal, Materi, Pre Test dan Post Test , dan
tentang PPI yang meliputi butir a) Sertifikat
sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan
untuk semua staf klinis dan
D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua
staf klinis dan non klinis oleh narasumber
10 Lengkap

nonklinis sebagai bagian dari yang kompeten

orientasi pegawai baru tentang 2) Bukti pelaksanaan orientasi
regulasi dan praktik program PPI. W
(lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W)  Diklat
 Komite/Tim PPI
 Peserta pelatihan/orientasi
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi
secara berkala bila ada perubahan
D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila
ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus
10
regulasi, serta praktik program PPI
dan bila ada kecenderungan W  Diklat
khusus (new/re-emerging  Komite/Tim PPI
diseases) data infeksi untuk staf  Peserta pelatihan
klinis dan nonklinis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi
untuk pasien, keluarga, dan
D Bukti pelaksanaan edukasi
keluarga dan pengunjung
untuk pasien,
10 lengkap

pengunjung tentang program PPI.

(D,W) W  Diklat
 Komite/Tim PPI
 Tim PKRS
 Pasien/keluarga
 Pengunjung

5. Ada bukti pelaksanan

penyampaian temuan dan data
D Bukti penyampaian hasil pengukuran
keseluruh unit di RS secara berkala
mutu
10 lengkap

berasal dari kegiatan pengukuran

mutu/indikator mutu
(measurement) ke seluruh unit di
rumah sakit sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah sakit (D)

SKOR SEMENTARA 660

SKOR MAKSIMAL 1050

% CAPAIAN SEMENTARA 62.86%

 TEMUAN DAN TINDAK LANJUT PPI
NO Elemen Bab
1 PPI 1

PPI 2

PPI 5

PPI 6

PPI 7

PPI 7.1

PPI 7.5

PPI 7.6

PPI 7.7

PPI 8

PPI 9
PPI 10

TUGAS TIM PPI RS TNI AD ARYOKO

Aktivitas /Kegiatan
1 Bukti adanya Rapat Penetapan Angka Infeski berama
Unit dan Komite
2 Laporan Monitoring dan Laporan audit 3 bln terakhir
3 Bukti Serah terima laporan IPCLN ke IPCN dan ke IPCO
lalu ke Direktur
4 RKA kebutuhan anggaran 1 tahun
5 Input laporan SISMADAK
6 Pemeriksaan Kesehatan dan vaksinasi

Laporan tertusuk jarum

7 Bukti Edukasi kepada Pasien, Pengunjung
8 Laporan Penggunaan Antibiotik
9 Data Perbandingan RS lain
10 Tindak Lanjut terhadap Investigasi / Asesmen PPI
(PDSA)
11 ICRA Program dan ICRA bangunan
12 Sosialisasi pencampuran obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
13 Zonase Area Infeksi RS
14 PPI kamar Jenazah dan Aktivitas laporan
1) Bukti alur/Denah ruang
2) Bukti daftar inventaris alat
15 Bukti fasilitas CSSD// Sterilisasi sesuai standar
1) Bukti alur/Denah ruang
2) Bukti daftar inventaris alat
16 Bukti fasilitas Laundry sesuai standar
1) Bukti alur/Denah ruang
2) Bukti daftar inventaris alat
17 Bukti fasilitas Gizi/Dapur sesuai standar
1) Bukti alur/Denah ruang
2) Bukti daftar inventaris alat dan Peyimpanannya
sesuai
18 Bukti Fasilitas Pembuangan limbah sementara sesuai

19 Bukti aktifitas IPAL dan Incenerator

20 Bukti fasilitas Isolasi sesuai standar
1) Bukti alur/Denah ruang
2) Bukti daftar inventaris alat
21 Bukti Aktifitas dan Laporan KLB
22 Bukti Rapat Pembahasan hasil Surveilans di tingkat
Unit kerja
DAN TINDAK LANJUT PPI
Temuan dan Tindak Lanjut Penanggung Jawab
MUAN PERTEMUAN Komite/Tim PPI dengan
IPCN, termasuk tentang:
1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur
2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
Laporan Bulanan PPI ke Direktur RS
Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI (ada Surat
Pengantar dari IPCN ke Ketua Komite)
Input Data Laporan PPI ke SISMADAK RS
Laporan Pelaksanaan Program PPI
siapkan dalam MUAN Sosialisasi Program dan Pertemuan
Pembahasan Program PPI di tingkat Tim /Unit tdd :

a) Kebersihan tangan
b) surveilans HAIS
c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d) Antimikroba / Pedoman Antibiotik
e) asesmen berkala terhadap risiko ( ICRA Bangunan dan
ICRA Program)
f) menetapkan sasaran penurunan risiko
g) mengukur dan me-review risiko infeksi.

Pemberian Vaksinasi pada Pegawai RS

Bukti Perbandingan angka Infeksi denagn RS lain
Pelaksanaan PDSA terhadap Program PPI
Mapping/Pemetaan Daerah Resiko Infeksi
Manajemen dan Monitoring Sterilisasi (CSSD) , Laundry
PERHATIKAN ALUR, RUANGAN, FASILITASNYA
Manajemen dan Monitoring Kamar Jenazah
PERHATIKAN ALUR, RUANGAN, FASILITASNYA
Ijin IPAL dan Baku Mutu Air
Manajemen dan Monitoring Incenerator , dan Jarum suntik
Klo PKS, bukti Ijin Incenerator
Transport nya apa?

Monitoring Diet Pasien ( Gizi) , Menu 10 Siklus (pada Diet

Khusus)
Pelaksanaan Monitoring pengendalian mekanis dan teknis
RS (Listrik, AC, Vetntilasi, Kelembaban Udara, Ambulans)

Manajemen dan Monitoring Isolasi

PERHATIKAN ALUR, RUANGAN, FASILITASNYA
MUAN SOSIALISASI ETIKA BATUK, APD
MUAN Pembahasan Hasil Surveilans di tingkat Tim dan
Unit

PPI RS TNI AD ARYOKO

Penanggung Jawab
Komite PPI

IPCLN, IPCN, Komite PPI

Komite PPI
Komite PPI
IPCN

IPCN dan Komite PPI

IPCN dan Komite PPI
IPCN dan Komite PPI
IPCN dan Komite PPI

IPCN dan Komite PPI

IPCN dan Komite PPI

IPCN dan Komite PPI

IPCN dan Komite PPI

IPCN dan Komite PPI

IPCN dan Komite PPI

IPCN dan Komite PPI

IPCN dan Komite PPI

IPCN dan Komite PPI

IPCN dan Komite PPI

IPCN dan Komite PPI

Komite PPI dan Ka. Unit