Komite/Tim PPI
W
Kepala unit/Kepala ruangan
3. Rumah sakit mempunyai sistem D Bukti data dan analisis angka infeksi yang 10 TL
informasi untuk mendukung dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1 5 TS
program PPI, khususnya terkait 0 TT
dengan data dan analisis angka O Lihat SIM-RS, software dan hardware
infeksi. (D,O,W)
W Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Staf SIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan sumber D Bukti tersedia sumber informasi dan referensi 10 TL
informasi dan referensi terkini terkini 5 TS
yang dapat diperoleh dari a) 0 TT
sampai dengan f) pada maksud O Lihat sumber informasi dan referensi
dan tujuan. (D,O,W)
Komite/Tim PPI
W
IPCN
Staf SIM-RS
TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko
tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis.
Maksud dan Tujuan PPI 5 : Lihat SNARS 1 Program
PPI antara lain meliputi :
a) Kebersihan tangan
b) surveilans risiko infeksi
c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman;
e) asesmen berkala terhadap risiko;
f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
g) mengukur dan me-review risiko infeksi.
Elemen Penilaian PPI 5 Telusur Skor
1. Ada program PPI dan kesehatan R 1) Program tentang PPI 10 TL
kerja yang komprehensif di 2) Program kesehatan dan keselamatan staf 5 TS
seluruh rumah sakit untuk sesuai dengan KKS 8.2 EP 1 0 TT
menurunkan risiko infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan pada
pasien yang mengacu dan sesuai
dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan
peraturan perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi 10 TL
PPI untuk menurunkan risiko a. s/d g. di maksud dan tujuan 5 TS
tertular infeksi pada pasien. 0 TT
(D,O,W,S) O Lihat pelaksanaan program PPI di
unit
pelayanan (Hand Hygiene, APD, penempatan
pasien, dll)
Komite/Tim PPI
W
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi keperawatan
Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Peragaan hand hygiene
S
3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi: 10 TL
PPI untuk menurunkan risiko 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai 5 TS
tertular infeksi pada staf klinis dan 2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum 0 TT
nonklinis (kesehatan kerja). (lihat 3) Bukti imunisasi
juga KKS 8.4). (D,O,W,S) 4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
Komite/Tim PPI
W
IPCN
IPCLN
Kepala SDM
Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD
S
4. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi 10 TL
PPI yang meliputi butir a) sampai a. s/d g. di maksud dan tujuan 5 TS
dengan g) pada maksud dan 0 TT
tujuan. (D,W ) W Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi keperawatan
Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus
program terkait dengan pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yang relevan
sebagai berikut:
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik,
trakeostomi, dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant
organism, infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.
Elemen Penilaian PPI 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelaksanaan surveilans 10 TL
tentang pelaksanaan surveilans - -
meliputi butir a) sampai dengan f), 0 TT
pada maksud dan tujuan. (R)
W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
3. Rumah sakit melaksanakan strategi D Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2 5 TS
pada prosedur dan proses asuhan 0 TT
invasif yang berisiko infeksi. O Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik,
(D,O,W,S) pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal
W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala unit/Kepala ruangan
W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit sterilisasi
3. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi pengelolaan linen/londri 5 TS
pada kegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
linen/londri. (D,W) kelola risiko infeksi)
W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala unit linen/londri
4. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi pengelolaan sampah 5 TS
pada kegiatan pengelolaan sampah. 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
(D,W) kelola risiko infeksi)
W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
IPSRS
5. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi penyediaan makanan 5 TS
pada kegiatan penyediaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
makanan. (D,W) W kelola risiko infeksi)
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kepala bidang/divisi
Kepala gizi
6. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi di jenazah 5 TS
kamar jenazah. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
kelola risiko infeksi)
W Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
IPCN
Kepala bidang/divisi
Kepala kamar jenazah
W Kepala/staf sterilisasi
IPCN
W IPCN
Kepala/staf sterilisasi
Unit terkait
4. Rumah sakit menjamin proses D Bukti supervisi sterilisasi: 10 TL
sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat 1) Bukti form ceklis 5 TS
sterilisasi seragam. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
W IPCN
Kepala/staf sterilisasi
Unit terkait
W IPCN
Kepala/staf unit pelayanan
Maksud dan Tujuan PPI 7.3 dan PPI 7.3.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 7.3 Telusur Skor
1. Ada unit kerja atau R Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau 10 TL
penanggungjawab pengelola penanggung jawab bila dilakukan dengan - -
linen/londri yang menyelenggarakan kontrak (outsourcing) 0 TT
penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
(R)
2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri 10 TL
sesuai dengan peraturan 5 TS
perundang-undangan. (O,W) W IPCN 0 TT
Kepala/staf londri
IPCN
W
Kepala/staf linen/londri
Petugas linen ruangan
3. Petugas pada unit londri O Lihat penerapan penggunaan APD 10 TL
menggunakan alat pelindung diri Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola 5 TS
(APD) sesuai dengan ketentuan. linen/londri di luar RS 0 TT
(O,W)
W Kepala/staf linen/londri
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL
dan monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis 5 TS
pengelolaan linen/londri sesuai 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah O Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
sakit. (D,O,W) sesuai dengan prinsip PPI
W IPCN
Kepala/staf linen/londri
LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.4 dan PPI 7.4.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko infeksi
melalui kegiatan sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.
Elemen Penilaian PPI 7.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan limbah RS 10 TL
limbah rumah sakit untuk - -
meminimalkan risiko infeksi yang 0 TT
meliputi butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 10 TL
infeksius sesuai dengan regulasi tindak lanjutnya 5 TS
dan dilaksanakan monitoring, O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 0 TT
evaluasi, serta tindak lanjutnya. limbah infeksius sesuai prinsip PPI
(D,O,W)
W Penanggung jawab kesling
Petugas House Keeping
Petugas TPS
Petugas Incinerator
W IPCN
Kepala/staf kamar operasi
Kepala/staf BDRS
Kepala/staf kamar bersalin
Kepala/staf laboratorium
Kepala/staf kamar jenazah Staf
terkait
W IPCN
Kepala/staf kamar jenazah
2. Ada bukti kegiatan kamar mayat O Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah 10 TL
dan kamar bedah mayat sudah dan bedah mayat 5 TS
dikelola sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan. (O,W) W IPCN
Kepala/staf kamar jenazah
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL
dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI 1) Bukti form ceklis 5 TS
sesuai dengan peraturan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
perundang-undangan. (D,W)
W IPCN
Kepala/staf kamar jenazah
Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup
a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan
wadah, dan surveilans proses pembuangan (lihat juga ARK 6);
b) laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
Elemen Penilaian PPI 7.5 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan 10 TL
tentang pengelolaan benda tajam jarum - -
dan jarum untuk menurunkan 0 TT
cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan
b) yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Benda tajam dan jarum sudah O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 10 TL
dikumpulkan, disimpan di dalam benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI 5 TS
wadah yang tidak tembus, tidak 0 TT
bocor, berwarna kuning, diberi W IPCN
label infeksius, dan dipergunakan IPCLN
hanya sekali pakai sesuai dengan Kepala/staf unit pelayanan
peraturan perundang- undangan. Petugas cleaning service
(O,W)
3. Pengelolaan benda tajam dan O Lihat tempat pengelolaan benda 10 TL
jarum dilaksanakan sesuai dengan tajam/incinerator/TPS B3 5 TS
regulasi. (O,W) 0 TT
W IPCN
IPCLN
Petugas incenerator
4. Bila pengelolaan benda tajam dan D 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan 10 TL
jarum dilaksanakan oleh pihak luar pihak luar RS 5 TS
rumah sakit harus berdasar atas 2) Bukti izin transporter 0 TT
kerjasama dengan pihak yang 3) Bukti izin incenerator
memiliki izin dan sertifikasi mutu 4) Bukti sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W) Lihat bukti monitoringpelaksanaan yang
O
dilakukan oleh pihak RS
IPCN
W
IPSRS
5. Ada bukti data dokumen limbah D Bukti data dokumen limbah benda tajam dan 10 TL
benda tajam dan jarum. (lihat juga di jarum yang dikelola 5 TS
PPI 7.2). (D,W) 0 TT
W IPCN
IPSRS
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab cleaning service
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi 10 TL
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap pengelolaan benda 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
tajam dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
dilaksanakan oleh pihak luar benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
rumah sakit. (D,O,W)
W IPCN
IPSRS
Penanggung jawab kesling
Penanggung jawab cleaning service
Kepala unit/Kepala ruangan
PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.6 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit
menetapkan regulasi yang meliputi:
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan
makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan, alat
masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila
makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI 7.6 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi penetapan tentang pelayanan 10 TL
tentang pelayanan makanan di makanan di RS - -
rumah sakit yang meliputi butir a) 0 TT
dan b) pada maksud dan tujuan.
(R )
2. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan 10 TL
penyimpanan bahan makanan, 5 TS
pengolahan, pembagian/ W Kepala/staf gizi 0 TT
pemorsian, dan distribusi
makanan
sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan 10 TL
penyimpanan makanan, bahan makanan dan produk nutrisi 5 TS
makanan dan produk nutrisi 0 TT
dengan memperhatikan W Kepala/staf gizi
kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko
infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
kepatuhan prinsip-prinsip PPI 1) Bukti form ceklis 5 TS
sesuai dengan peraturan 2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi 0 TT
perundang-undangan. (D,W ) sesuai prinsip PPI
W Komite/Tim PPI
Kepala/staf gizi
RISIKO KONSTRUKSI
Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan enginering controls)
Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7.1 : Lihat SNARS 1
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta
renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien;
3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi;
6) monitoring pelaksanaan.
Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
Elemen Penilaian PPI 7.7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan 10 TL
pengendalian mekanis dan teknis mekanis dan teknis - -
(mechanical dan engineering 0 TT
control) minimal untuk fasilitas
yang tercantum pada butir a)
sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Fasilitas yang tercantum pada butir D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan 10 TL
a) sampai dengan e) sudah teknis sudah dilakukan 5 TS
dilakukan pengendalian mekanis 0 TT
dan teknis (mechanical dan O Lihat ruangan tekanan positif, biological safety
engineering control). (D, O, W) cabinet; laminary airflow hood; termostat di
lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur
W IPSRS
Kepala/staf unit terkait
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
gedung.
Elemen Penilaian PPI 7.7.1 Telusur Skor
5. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian 10 TL
tentang penilaian risiko infeksi (infection control risk assessment/ICRA) - -
pengendalian infeksi (infection bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi 0 TT
control risk assessment/ICRA) bila
ada renovasi, kontruksi dan
demolisi yang minimal meliputi butir
1) sampai dengan 6) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R)
6. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi 10 TL TS TT
melaksanakan penilaian bangunan, dan hasil pemantauan 5
risiko pengendalian kualitas udara akibat dampak 0
infeksi (infection control renovasi
risk assessment/ICRA) O
pada semua renovasi, Lihat pelaksanaan renovasi
kontruksi dan demolisi Lihat laporan pelaksanaan renovasi
sesuai dengan regulasi. W
(D,O,W) Komite/Tim PPI
IPCN
Bagian Umum
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 dan 8.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 8 Telus Skor
ur
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penempatan pasien 10 TL
regulasi penempatan dengan penyakit menular dan pasien - - TT
pasien dengan penyakit yang mengalami immunitas rendah 0
menular dan pasien yang
mengalami imunitas
rendah
(immunocompromised). (R)
2. Rumah sakit menyediakan O Lihat ruang isolasi untuk pasien 10 TL TS TT
ruangan untuk pasien yang dengan 5
mengalami imunitas rendah immunocompromised 0
(immunocompromised) W
sesuai dengan peraturan IPCN
perundang- undangan. IPCLN
Kepala/staf unit pelayanan
(O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 10 TL TS TT
supervisi dan monitoring 1) Bukti form ceklis 5
oleh IPCN terhadap 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0
penempatan pasien
dengan
immunocompromised). (D)
W Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
4. Ada bukti dilakukan D Bukti pelaksanaan edukasi staf 10 TL TS TT
edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius 5
tentang pengelolaan jika terjadi lonjakan pasien masuk 0
pasien infeksius jika terjadi dengan penyakit menular
lonjakan pasien masuk
dengan penyakit menular W Kepala/staf IGD
atau rumah sakit tidak Kepala/staf rawat jalan
mempunyai kamar dengan Kepala/staf rawat inap
tekanan negatif (ventilasi IPCN
alamiah dan mekanik). IPCLN
(D,W)
5. Rumah sakit mempunyai D Bukti tentang kerjasama RS dengan 10 TL TS TT
jejaring rujukan dengan RS rujukan 5
rumah sakit lainnya W 0
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
Elemen Penilaian PPI 8.2 Telus Skor
ur
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penempatan pasien 10 TL
regulasi penempatan infeksi “air borne” dalam waktu - - TT
pasien infeksi “air borne” singkat jika rumah sakit tidak 0
dalam waktu singkat jika mempunyai kamar dengan tekanan
rumah sakit tidak negatif (ventilasi alamiah dan
mempunyai kamar dengan mekanik).
tekanan negatif (ventilasi (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP 1)
alamiah dan mekanik).
(R)