PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

PROGRAM KEPEMIMPINAN DAN KOORDINASI
Standar PPI.1. ( PJ P3K)
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinissesuai
dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 1
Tanggung jawab dan tugas Komite/Tim PPI meliputi :
1.menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2.metode pengumpulan data (surveilans);
3.membuat strategi/program menangani risiko PPI;
4.proses pelaporan.

Koordinasi antara ketua organisasi dan perawat PPI/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam pelaksanaan kegiatan pencegahan serta pengendalian infeksi
antara lain untuk menetapkan
a.Angka infeksi yang akan diukur;
b.sistem pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPIyang akan dibahas di organisasi dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan
hasil yang akurat.

Elemen Penilaian PPI.1 Telusur

KD DOKUMEN
Wawancara/Wawancara Materi
1. Ada penetapan Komite atau Tim Regulasi tentang komite/tim R Acuan:
pencegahan pengendalian infeksi, PPI lengkap dengan UT  Pedoman Manajerial Pencegahan dan
dilengkapi dengan tanggung jawab dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas
tugas meliputi 1) sampai 4) pada maksud Kesehatan Lainnya, Depkes,
dan tujuan dan sesuai dengan peraturan  Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
perundang-undangan. (R) Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan
 Kebijakan PPI
  SK Komite/Tim PPI
 Pedoman pengorganisasian PPI RSPB
 Pedoman pelayanan PPI RSPB

 Komite/Tim PPI Bukti rapat koordinasi D  Program PPI

2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan
 IPCN --> wawncara Komite/Tim PPI dengan IPCN, W  UAN koordinasi penetapan angka infeksi
koordinasi ketua Komite atau Tim PPI program PPI yang diukur
termasuk tentang:
dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan
1)Penetapan angka infeksi  Laporan IPCN
kompleksitas pelayanan rumah sakit.
yang akan diukur
(D,W)
2)Laporan IPCN kepada Ketua
. Komite/Tim PPI

3 Ada bukti pelaporan pelaksanaan  Komite/Tim PPI Bukti laporan kegiatan PPI D  Program PPI
kegiatan PPI oleh ketua organisasi  Direktur RS kepada Direktur RS setiap 3 W  Laporan triwulan
kepada pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan
bulan. (D,W).

Standar PPI.2. (PJ P3K)

Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk mengawasi serta supervisi semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI.2

Elemen Penilaian PPI.2. Telusur DOKUMEN

Wawancara Materi
1. Rumah sakit menetapkan perawat Regulasi tentang penetapan
IPCN dengan uraian tugasnya
PPI/IPCN (Infection Prevention and
Regulasi RS:
R  Pedoman pengorganisasian PPI RSPB
 Pedoman pelayananan PPIRSPB
Control Nurse) dengan jumlah dan  SK IPCN + UT
kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R )

2. Ada bukti perawat PPI/IPCN - IPCN Bukti supervisi IPCN: (T-PPI) Dokumen:
melaksanakan pengawasan serta - Kepala unit/Kepala 1) Bukti form ceklis - Form cek lis
supervisi semua kegiatan pencegahan ruangan 2) Bukti pelaksanaan supervisi D - Laporan pelaksanan supervisi
- Kepala Instalasi W
dan pengendalian infeksi. (D,W

3. Ada bukti terlaksana pelaporan - IPCN Bukti laporan IPCN kepada Laporan IPCN ke komite
perawat PPI/IPCN kepada ketua - Ketua Komite/Tim PPI Ketua/Tim PPI
D
Komite/Tim PPI. (D,W) W

Standar PPI.3. (PJ P3K)

Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 3.
Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas
a)mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b)memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di unitnya masing-masing;
c)memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi;
d)memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;
e)bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;
f)memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan.

Elemen Penilaian PPI.3. Telusur DOKUMEN

Wawancara Materi
1. Rumah sakit menetapkan perawat IPCLN Regulasi tentang penetapan SK IPCLN + UT
R
penghubung PPI/IPCLN (Infection IPCLN dengan uraian tugasnya
 Prevention and Control Link Nurse)
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
dengan peraturan perundang
undangan (R )

2. Ada bukti pelaksanaan tugas perawat Bukti pelaksanaan tugas

- Laporan kegiatan IPCLN
penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan perawat penghubung - Monitoring IPCLN
a) sampai dengan f) pada maksud dan IPCLN PPI/IPCLN D
- Indikator mutu
tujuan. (D)

Standar PPI.4.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI.4. (PJ IMA SEPSI)
Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya
a. United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC);
b. World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi “evidence based practice and guidelines”;
c. Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan dan kebersihan rumah sakit;
d. Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klinis dan layanan penunjang;
e. Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak) penyakit infeksi
f. Ketentuan pelaporan lainnya.
Elemen Penilaian PPI.4. Telusur DOKUMEN
Wawancara Materi
1. Tersedia anggaran yang cukup untuk  Pimpinan RS Penetapan anggaran  RKA PPI
menunjang pelaksanaan program PPI.  IPCN pelaksanaan program PPI  SK RKA RS
R
(R)

2. Tersedia fasilitas yang cukup untuk - Komite/Tim PPI Lihat fasilitas yang tersedia - Fasilitas PPI di ruangan
menunjang pelaksanaan program PPI. - Kepala unit/Kepala untuk menunjang kegiatan W
(O,W) ruangan PPI, antara lain hand rub, O

3. Rumah sakit mempunyai sistem
informasi untuk mendukung program
PPI, khususnya terkait dengan data dan
analisis angka infeksi. (D,O,W)
4. Rumah sakit menyediakan sumber
informasi dan referensi terkini yang
dapat diperoleh dari a) sampai dengan
f) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
tissue, APD, dll
Bukti data dan analisis angka
• Komite/Tim PPI
infeksi yang dihasilkan dari
• IPCN D
SIM-RS sesuai dengan MIRM 1
• IPCLN O Data sim RS
Lihat SIM-RS, software dan
• Staf SIM-RS W
hardware
Bukti tersedia sumber  Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004
informasi dan referensi terkini tentang Persyaratan Kesehatan
Lihat sumber informasi dan Lingkungan Rumah Sakit
referensi  Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001
tentang Penyusunan Upaya Pengelolaan
Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan
 Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001
tentang Pedoman Teknis Analisis
Dampak Kesehatan Lingkungan
• Komite/Tim PPI
D  Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
• IPCN
O Indonesia, Depkes, 2000
• Staf SIM-RS
W  Pedoman Pengendalian Infeksi
Nosokomial Di RS, Depkes, 2001
 Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi
(CSSD) di RS, Depkes, 2002
 Pedoman Manajemen Linen di RS,
Depkes, 2004
 Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan
Universal di Pelayanan Kesehatan,
Depkes, Cetakan II, 2005
 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di
Rumah Sakit, Depkes, 2009
  Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes
lainnya (Pelayanan kesiapan
menghadapi Emerging Infectious
Disiesae) 2011
 Pedoman surveilans infeksi
 Pedoman manajerial PPI
 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS
 Pedoman PPI di ICU
 Manajemen linen RS
 Pedoman Sanitasi RSbelum
 Pedoman hand hygiene WHO
 Pedoman PPI utk Tb
FOKUS DARI PROGRAM
Standar PPI.5. (PJ WENI)
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis.
Maksud dan Tujuan PPI.5.

Program PPI antara lain meliputi :

a. Kebersihan tangan
b. surveilans risiko infeksi
c. investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d. meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman;
e. asesmen berkala terhadap risiko;
f. menetapkan wawancara penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
g. mengukur dan me-review risiko infeksi.
Elemen Penilaian PPI.5. Telusur DOKUMEN
Wawancara Materi
1. Ada program PPI dan kesehatan kerja  1)Program tentang PPI Regulasi RS:
yang komprehensif di seluruh rumah 2)Program kesehatan dan - Program PPI
sakit untuk menurunkan risiko infeksi keselamatan staf sesuai - ProgramK3RS
terkait dengan pelayanan kesehatan dengan KKS 8.2 EP 1
pada pasien yang mengacu dan sesuai
R
dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan
peraturan perundang-undangan. (R)

Bukti tentang pelaksanaan

• Komite/Tim PPI
program PPI meliputi a. s/d
• IPCN
g. di maksud dan tujuan
2. Ada bukti pelaksanaan program PPI • IPCLN D
Laporan pelaksanaan setiap ruangan
untuk menurunkan risiko tertular • Kepala bidang/divisi O
Lihat pelaksanaan program Peragaan hand hygiene
infeksi pada pasien. (D,O,W,S) keperawatan W
PPI di unit pelayanan (Hand
• Kepala unit S
Hygiene, APD, penempatan
pelayanan/Kepala ruang
pasien, dll)

Bukti pelaksanaan program - Laporan pelaksanaan pemeriksaan

PPI, meliputi: berkala (K3RS)
1) Bukti pemeriksaan berkala - Laporan pajanan/tertusuk jarum
3. Ada bukti pelaksanaan program PPI pegawai (K3RS)
untuk menurunkan risiko tertular • Komite/Tim PPI 2) Bukti laporan pajanan/ D - Laporan kegiatan Imunisasi (K3RS)
infeksi pada staf klinis dan nonklinis • IPCN tertusuk jarum O - Laporan pengobatan dan konseling
(kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4). • IPCLN 3) Bukti imunisasi W pegawai (K3RS)
(D,O,W,S) • Kepala SDM 4) Bukti pengobatan dan S - Peragaan hand hygiene dan
konseling pegawai penggunaan APD

Lihat pelaksanaan hand

hygiene dan penggunaan
 APD

• Komite/Tim PPI Bukti tentang pelaksanaan

• IPCN program PPI meliputi a. s/d
4. Ada bukti pelaksanaan program PPI
• IPCLN g. di maksud dan tujuan Laporan kegiatan PPI
yang meliputi butir a) sampai dengan g) D
• Kepala bidang/divisi Laporan kegiatan PPRA
pada maksud dan tujuan. (D,W ) W
keperawatan Laporan ICRA
• Kepala unit
pelayanan/Kepala ruang
Standar PPI 6. (PJ DESI DAN PUJI)
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus program terkait dengan pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2

Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yg relevan sebagai berikut :
a.Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik, trakeostomi, dan lain lain
b.Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c.Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain
d.Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e.Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant organism, infeksi yang virulen
f.Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat

Elemen Penilaian PPI 6. Telusur DOKUMEN

Wawancara Materi
1 Rumah sakit menetapkan regulasi  Regulasi tentang  Kebijakan PPI tentang surveilans
tentang pelaksanaan surveilans pelaksanaan surveilans  Panduan surveilans
meliputi butir a) sampai dengan f), R  SPO surveilans
pada maksud dan tujuan. (R)
 Bukti pelaksanaan
pengumpulan data dari butir
2. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan • Kepala bidang/divisi a) sampai dengan f) disertai
data dari butir a) sampai dengan f), pelayanan
dengan: Laporan pelaksanaan kegiatan surveilans
analisis dan interpretasi data, serta • Kepala unit pelayanan D
1) Bukti analisis dan Hardcopy pelaksanaan surveilans
membuat prioritas untuk menurunkan • Komite/Tim PPI W
intepretasi data UAN
tingkat infeksi. (D,W ) • IPCN
• IPCLN 2) Bukti penetapan prioritas
untuk menurunkan tingkat
infeksi
 Bukti pelaksanaan tentang Laporan pelaksanaan kegiatan surveilans
strategi pengendalian Hardcopy pelaksanaan surveilans
infeksi berdasar atas  UAN
• Kepala bidang/divisi prioritas, sesuai dengan  Laporan Panitia PPI
3. Ada bukti pelaksanaan strategi
pelayanan EP 2  Data surveilance, hasil analisis dan
pengendalian infeksi berdasar atas
• Kepala unit pelayanan D rekomendasi
prioritas untuk menurunkan tingkat
• Komite /Tim PPI W  Tindak lanjut hasil analisis dan
infeksi. (D,W )
• IPCN rekomendasi
.
• IPCLN  Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap
unit kerja pelayanan

4. Ada bukti rumah sakit  Bukti pelaksanaan

membandingkan angka kejadian infeksi perbandingan angka
• Komite/Tim PPI D
rumah sakit dengan kejadian di rumah infeksi RS dengan RS lain Laporan kegiatan PPI (benchamarking)
• IPCN W
sakit lain. (D,W)
.
Standar PPI 6.1 (PJ DESI DAN PUJI)
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan untuk menurunkan angka infeksi tersebut.
Maksud dan tujuan PPI 6.1 : Lihat SNARS 1
 Telusur SK DOKUMEN
Elemen Penilaian PPI 6.1
Wawancara Materi OR

1. Ada bukti rumah sakit telah melakukan  Komite/Tim PPI Bukti pelaksanaan tentang Program PMKP
investigasi dan analisis risiko infeksi  Komite/Tim PMKP investigasi dan analisis risiko Laporan kegiatan PPI
 IPCN D
serta diintegrasikan dengan program infeksi yang diintegrasikan UAN
 IPCLN W
mutu dan keselamatan pasien. (D,W) dengan program mutu dan
keselamatan pasien
2. Ada bukti rumah sakit telah  Bukti penyusunan rancang
• Komite/Tim PPI
merancang ulang penurunan infeksi ulang sebagai tindak lanjut
• Komite/Tim PMKP D
berdasar atas investigasi dan hasil dari EP 1 Laporan kegiatan PPI
• IPCN W
analisis. (D,W)
• IPCLN
3. Ada bukti rumah sakit telah • Komite/Tim PPI  Bukti pelaksanaan rancang
melaksanakan rancang ulang yang ada • Komite/Tim PMKP ulang sebagai tindak lanjut D
Laporan kegiatan PPI
di EP 2 (D,W) • IPCN dari EP 2 W
• IPCLN
Standar PPI 6.2 (PJ DESI DAN PUJI)
Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut

Telusur SK DOKUMEN
Elemen Penilaian PPI 6.2
Wawancara Materi OR

 Komite/Tim PPI  Bukti tentang asesmen Laporan Kegiatan ICRA

1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif
 Komite/Tim PMKP risiko infeksi (ICRA) UAN terjadinya ICRA
melakukan asesmen risiko infeksi yang
 IPCN setahun sekali berupa D Daftar ICRA
dapat terjadi paling sedikit setahun
 IPCLN daftar risiko W
sekali. (D,W)
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 • Komite/Tim PPI  Bukti penyusunan strategi
2. Ada bukti rumah sakit menyusun • Komite/Tim PMKP penurunan infeksi (tata
Laporan Kegiatan ICRA
strategi untuk menurunkan risiko • IPCN kelola penurunan infeksi) D
UAN terjadinya ICRA
infeksi tersebut. (D,W • IPCLN sebagai tindak lanjut dari W
Daftar ICRA
• Kepala bidang/divisi EP 1
• Kepala unit pelayanan
Standar PPI 7. (PJ ANTON)
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Telusur SK DOKUMEN
Elemen Penilian PPI 7.
Wawancara Materi OR

 Regulasi tentang  Kebijakan PPI tentang proses invansif

penetapan risiko infeksi  Panduan ICRA cairan
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses
pada prosedur dan proses asuhan asuhan invasif (ICRA)
invasif yang berisiko infeksi serta seperti antara lain
R
strategi untuk menurunkan risiko pencampuran obat suntik,
infeksi. (R) pemberian suntikan,
terapi cairan, punksi
lumbal.

 Bukti tentang daftar risiko

2. Ada bukti identifikasi prosedur dan
proses asuhan invasif serta strategi
untuk menurunkan risiko infeksi. (D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
• Komite/Tim PPI
infeksi pada prosedur dan
• Komite/Tim PMKP
proses asuhan invasif
• IPCN D
 Bukti strategi untuk Daftar ICRA tentang proses invansif
• IPCLN W
penurunan infeksi (tata
• Kepala bidang/divisi
kelola risiko infeksi)
• Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PPI  Bukti strategi untuk D UAN ICRA
 Komite/Tim PMKP penurunan infeksi (tata W Peragaan pencampuran obat suntik,
 IPCN kelola risiko infeksi) O pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
 yang berisiko infeksi. (D,O,W,S)  IPCLN sebagai tindak lanjut EP 2 S lumbal
 Kepala unit/Kepala
ruangan  Lihat pelaksanaan
pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan,
terapi cairan, punksi
lumbal

4. Rumah sakit telah melaksanakan Bukti pelaksanaan pelatihan

kegiatan pelatihan untuk menurunkan tentang kegiatan untuk
• Kepala diklat Laporan pelaksanaan Diklat PPI dasar n
risiko infeksi di dalam proses-proses menurunkan risiko infeksi
• Peserta pelatihan Refresh PPI
kegiatan tersebut. (D,W)

Standar PPI 7.1. (PJ SESUAI DENGAN PERMINTAAN)

Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 7.1.

Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
Ø Elemen Penilaian PPI 7.1. Telusur DOKUMEN
Wawancara Materi
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi Regulasi tentang penetapan
pada proses kegiatan penunjang risiko infeksi pada proses R Regulasi RS:
pelayanan (medik dan nonmedik) yang kegiatan penunjang Kebijakan PPI RS tentang poin a s/d e
 berisiko terjadi infeksi serta strategi pelayanan, beserta strategi
pencegahannya meliputi butir a) pencegahannya
sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan. (R)

Komite/Tim PPI 1)Bukti tentang daftar risiko Daftar ICRA di sterilisasi

Komite/Tim PMKP infeksi pada prosedur dan Laporan pelaksanaan ICRA
2. Ada bukti identifikasi dan strategi IPCN proses sterilisasi
untuk menurunkan risiko infeksi pada IPCLN D
kegiatan sterilisasi alat. (D,W) Kepala bidang/divisi 2)Bukti strategi untuk W
Kepala unit sterilisasi penurunan infeksi (tata kelola
risiko infeksi)

Komite/Tim PPI 1)Bukti tentang daftar risiko  Daftar ICRA di laundry

Komite/Tim PMKP infeksi pada pengelolaan  Laporan pelaksanaan ICRA
3. Ada bukti identifikasi dan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi pada IPCN linen/londri
D
kegiatan pengelolaan linen/londri. IPCLN 2)Bukti strategi untuk
W
(D,W) Kepala bidang/divisi penurunan infeksi (tata kelola
Kepala unit linen/londri risiko infeksi)

1)Bukti tentang daftar risiko

Komite/Tim PPI
infeksi pada pengelolaan
4. Ada bukti identifikasi dan strategi Komite/Tim PMKP
sampah • Daftar ICRA pengelolaan sampah
untuk menurunkan risiko infeksi pada IPCN D
2)Bukti strategi untuk • Laporan pelaksanaan ICRA
kegiatan pengelolaan sampah. (D,W) IPCLN W
penurunan infeksi (tata kelola
Kepala bidang/divisi
risiko infeksi)
IPSRS
 Komite/Tim PPI 1)Bukti tentang daftar risiko
5. Ada bukti identifikasi dan strategi Komite/Tim PMKP infeksi pada penyediaan
IPCN makanan • Daftar ICRA penyelenggaraan makanan
untuk menurunkan risiko infeksi pada D
• Laporan pelaksanaan ICRA
kegiatan penyediaan makanan. (D,W) IPCLN 2)Bukti strategi untuk W
Kepala bidang/divisi penurunan infeksi (tata kelola
Kepala gizi risiko infeksi)
1)Bukti tentang daftar risiko
Komite/Tim PPI
6. Ada bukti identifikasi dan strategi infeksi pada kamar jenazah
Komite/Tim PMKP
untuk menurunkan risiko infeksi di 2)Bukti strategi untuk D • Daftar ICRA kamar jenazah
IPCN
kamar jenazah. (D,W) penurunan infeksi (tata kelola W • Laporan pelaksanaan ICRA
Kepala bidang/divisi
risiko infeksi)
Kepala kamar jenazah

Standar PPI 7.2 (PJ SURNANSIH DAN EKA)

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralat

Maksud dan tujuan PPI 7.2 : lihat SNARS I

Elemen Penilaian PPI. 7.2 Telusur DOKUMEN
Wawancara Materi
Regulasi tentang pelayanan Regulasi RS:
sterilisasi, termasuk desinfeksi  Kebijakan/Panduan dan SPO tentang
di RS pengawasan peralatan kadaluwarsa
1. Rumah sakit menetapkan regulasi
 Kebijakan/Panduan dan SPO tentang
tentang pelayanan sterilisasi sesuai
pemakaian ulang (re-use) peralatan dan
dengan peraturan perundang-
material
undangan. (R)

Dokumen monitoring dan evaluasi

Dokumen hasil pemeriksaan kuman
 1)Bukti alur/Denah ruang
CSSD/Unit sterilisasi
2)Bukti daftar inventaris alat
2. Ada bukti alur dekontaminasi,
precleaning, cleaning, desinfeksi, dan di unit sterilisasi
 Kepala/staf sterilisasi D
sterilisasi peralatan medis di pusat SPO Alur denah
 IPCN O
sterilisasi sudah sesu3ai dengan Lihat alur dekontaminasi, Daftar Inventaris alat sterilisasi
W
prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) precleaning, cleaning,
desinfeksi, dan sterilisasi
peralatan medis di unit
sterilisasi
 Bukti rapat tentang
koordinasi pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi
3. Rumah sakit mengoordinasikan
 IPCN diluar unit sterilisasi D
pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di
 Kepala/staf sterilisasi  Lihat pelaksanaan O UAN dgn pihak ke tiga bila ada
luar pusat sterilisasi. (D,O,W)
 Unit terkait sterilisasi dan desinfeksi di W
luar unit sterilisasi, yang
dilaksanakan seragam

 Bukti supervisi sterilisasi:

 1) Bukti form ceklis
 2) Bukti pelaksanaan
4. Rumah sakit menjamin proses
 IPCN supervisi D
sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat
 Kepala/staf sterilisasi  Lihat pelaksanaan O Sertifikasi mutu pihak ke tiga bila ada
sterilisasi seragam. (D,O,W)
 Unit terkait sterilisasi dan desinfeksi di W
luar unit sterilisasi


Standar PPI 7.2.1 (PJ SURNANSIH DAN EKA)

Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai (supplies) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan
ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan PPI 7.2.1

Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional,
termasuk penetapan meliputi
1.alat dan material yang dapat dipakai kembali;
2.jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
3.identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
4.proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
5.pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
6.pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
7.evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
8.Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup
atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.

Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur DOKUMEN

1. Ada regulasi tentang penetapan batas
kadaluarsa bahan medis habis pakai
dan yang akan digunakan kembali
(reuse) meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan.
(R)
2 Ada bukti monitoring, evaluasi, dan
tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a)
sampai dengan g) pada maksud dan
tujuan. (D,O,W)
Wawancara Materi
Regulasi tentang penetapan Kebijakan PPI tentang bahan medis habis
batas kadaluarsa bahan medis pakai dan peralatan single use di re use
habis pakai, termasuk
R
penetapan perbekalan
farmasi/ peralatan single use
yang dilakukan re-use
Bukti pelaksanaan monitoring,
 IPCN evaluasi antara lain D
 Kepala/staf unit berdasarkan hasil kultur dan O Monitoring barang reuse
pelayanan tindak lanjut pelaksanaan W
penggunaan kembali (reuse)
 bahan medis habis pakai
Lihat pelaksanaan
penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai
Standar PPI 7.3. (PJ YOSEP)

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan PPI 7.3 : Lihat SNARS I
Elemen penilaian PPI 7.3. Telusur DOKUMEN
wawancara Materi
1. Ada unit kerja atau penanggungjawab Regulasi tentang unit kerja Regulasi RS:
pengelola linen/londri yang linen/londri atau penanggung  Kebijakan PPI tentang Loundry
menyelenggarakan penatalaksanaan jawab bila dilakukan dengan R
sesuai dengan peraturan perundang-
kontrak (outsourcing)
undangan. (R)

2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri Lihat ruang, alur, dan fasilitas
 IPCN
sesuai dengan peraturan perundang- londri
 Kepala/staf londri O SPO alur
undangan. (O,W)

3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh Lihat proses pengiriman atau

pihak di luar rumah sakit, harus  IPCN penyimpanan linen/londri
memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai  Penanggung jawab dengan pihak di luar RS O Dokumen pihak ke tiga bila ada
dengan peraturan perundang undangan linen/londri Lihat sertifikasi mutu pihak
(O, W)
ketiga
Standar PPI 7.3.1 (PJ YOSEP)
Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).
Maksud dan Tujuan PPI 7.3.1
Rumah sakit memiliki unit pengelola linen/londri yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Penatalaksanaan linen kotor dan linen terkontaminasi yang sudah digunakan harus dilakukan dengan benar dan mencakup penggunaan perlengkapan alat
pelindung diri (APD) sesuai dengan prinsip-prinsip PPI.
Petugas yang menangani linen kotor dan linen terkontaminasi harus menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Telusur SK DOKUMEN
Elemen Penilaian PPI 7.3.1
Wawancara Materi OR

1. Ada regulasi pengelolaan linen/londri Regulasi tentang pengelolaan

sesuai dengan peraturan perundang- linen/londri R
undangan. (R)

 IPCN  Lihat penerapan prinsip- SPO PPI di Loundry

 Kepala/staf prinsip PPI pada Cek lis di loundry
linen/londri pengelolaan linen/londri,
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada  Petugas linen ruangan termasuk pemilahan,
pengelolaan linen/londri, termasuk transportasi, pencucian,
pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, O
pengeringan, penyimpanan, dan penyimpanan, dan W
distribusi. (O,W) distribusi
 Lihat hasil supervisi IPCN
ke pengelola linen/londri
di luar RS

Kepala/staf linen/londri  Lihat penerapan Cek lis penggunaan APD

3. Petugas pada unit londri menggunakan penggunaan APD
alat pelindung diri (APD) sesuai  Lihat hasil supervisi IPCN O
dengan ketentuan. (O,W) ke pengelola linen/londri W
di luar RS
  Bukti supervisi:
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
1) Bukti form ceklis
monitoring oleh IPCN terhadap
2) Bukti pelaksanaan
pengelolaan linen/londri sesuai  IPCN D
supervisi Cek lis
dengan prinsip PPI termasuk bila  Kepala/staf O
 Lihat hasil supervisi UAN supervisi
dilaksanakan oleh pihak luar rumah linen/londri W
pengelolaan linen/londri
sakit. (D,O,W)
sesuai dengan prinsip PPI

Standar PPI 7.4 (PJ ANDRE DAN GERDA)

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.4
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko infeksi melalui kegiatan sebagai berikut:
a.pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b.penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c.pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d.pengelolaan limbah cair;
e.pelaporan pajanan limbah infeksius.
Elemen Penilaian PPI 7.4 Telusur DOKUMEN
Wawancara Materi
Regulasi tentang pengelolaan Regulasi RS:
1. Ada regulasi tentang pengelolaan
limbah RS  PMK
limbah rumah sakit untuk
 Pedoman Nasional
meminimalkan risiko infeksi yang R
 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
meliputi butir a) sampai dengan e)
Limbah
pada maksud dan tujuan. (R)

2. Pengelolaan limbah cairan tubuh  Penanggung jawab Bukti pelaksanaan monitoring, Laporan pelaksanaan pengelolaan limbah
infeksius sesuai dengan regulasi dan kesling evaluasi dan tindak lanjutnya D
dilaksanakan monitoring, evaluasi,  Petugas House O Audit kepatuhan pengelolaan limbah
serta tindak lanjutnya. (D,O,W) Keeping Lihat kepatuhan petugas W
 Petugas TPS

3. Penanganan dan pembuangan darah
serta komponen darah sesuai dengan
regulasi dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W) Darah RS)
4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan
regulasi. (D,O,W)
5. Pelaporan pajanan limbah infeksius
sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi,
serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
 Petugas Incinerator
• Penanggung jawab
kesling
• Kepala/staf
laboratorium
• Kepala/staf BDRS (Bank
• Penanggung jawab
kesling
• Penanggung jawab IPAL
• Kepala/staf radiologi
• Kepala/staf
laboratorium
•IPCN
•Kepala/staf unit/kepala
ruangan
•Kepala/staf radiologi
•Kepala/staf laboratorium
dalam pengelolaan limbah
infeksius sesuai prinsip PPI
Bukti pelaksanaan monitoring, Laporan pelaksanaan pengelolaan limbah
evaluasi dan tindak lanjutnya
Audit kepatuhan pengelolaan limbah
D
O
Lihat kepatuhan petugas
W
dalam penanganan dan
pembuangan darahsesuai
prinsip PPI
Bukti pelaksanaan monitoring, Laporan pelaksanaan pengelolaan limbah
evaluasi dan tindak lanjutnya
Audit kepatuhan pengelolaan limbah
D
Lihat kepatuhan petugas O
dalam pengelolaan limbah W
cair sesuai prinsip PPI IPAL RS
1)Bukti laporan pajanan Laporan pelaksanaan pengelolaan limbah
limbah infeksius
2)Bukti pelaksanaan D Audit kepatuhan pengelolaan limbah
O
monitoring, evaluasi dan
W
tindak lanjutnya
 Lihat pengelolaan limbah
infeksius, mulai pembuangan
di unit pelayanan, sampai di
TPS B-3/pengolahan limbah
infeksius

• Kepala/staf kamar Lihat penanganan /handling Laporan pelaksanaan pengelolaan limbah

6. Ada bukti penanganan (handling) serta operasi pembuangan darah dan
• Kepala/staf BDRS komponen darah Audit kepatuhan pengelolaan limbah
pembuangan darah dan komponen
O
darah sudah dikelola sesuai dengan • Kepala/staf kamar
W
peraturan perundang-undangan. (O,W) bersalin
• Kepala/staf
laboratorium
• IPCN Bukti supervisi: Laporan pelaksanaan pengelolaan limbah
• Kepala/staf kamar 1) Bukti form ceklis
operasi 2) Bukti pelaksanaan supervisi Audit kepatuhan pengelolaan limbah

7. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan • Kepala/staf BDRS

monitoring terhadap kegiatan butir a) • Kepala/staf kamar Lihat lokasi pengelolaan D
sampai dengan e) pada maksud dan bersalin limbah RS O
tujuan. (D,O,W) • Kepala/staf W
laboratorium
• Kepala/staf kamar
jenazah
• Staf terkait
8. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan • IPCN 1)Bukti kerjasama antara RS
D Laporan pelaksanaan pengelolaan limbah
oleh pihak luar rumah sakit harus dng pihak luar RS yg memiliki
• Penanggung jawab O
berdasar atas kerjasama dengan pihak izin dan sertifikasi mutu
kesling W Audit kepatuhan pengelolaan limbah
yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
 sesuai dengan peraturan perundang- • Petugas pengelolaan 2)Bukti limbah sudah
undangan. (lihat MFK 5.1 EP 4). limbah dibakar/manifes
(D,O,W)
Lihat proses pengelolaan
limbah

Standar PPI 7.4.1 (PJ DARMANTO)

Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan perundang-undangan
Maksud dan tujuan PPI 7.4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 7.4.1 Telusur DOKUMEN
Wawancara Materi
 • IPCN  Bukti laporan kegiatan Laporan pelaksanaan kegiatan di kamar
 • Kepala/staf kamar pemulasaran jenazah dan jenazah
jenazah bedah mayat Obs kamar jenazah
1. Pemulasaraan jenazah dan bedah
 Lihat ruang pemulasaran D
mayat sesuai dengan regulasi.
jenazah dan bedah mayat, O
(D,O,W)
lihat kecukupan APD, W
disinfektan

2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan •IPCN Lihat proses pengelolaan Laporan pelaksanaan kegiatan di kamar
kamar bedah mayat sudah dikelola Kepala/staf kamar jenazah pemulasaran jenazah dan jenazah
O
sesuai dengan peraturan perundang- bedah mayat SPO pemulasaran jenazah
W
undangan. (O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan  IPCN Bukti supervisi: Cek lis
 Kepala/staf kamar 1) Bukti form ceklis D Laporan pelaksanaan supervisi
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
W
dengan peraturan perundang- 2) Bukti pelaksanaan supervisi
 undangan. (D,W ) jenazah

Standar PPI 7.5 (PJ PUTRI DAN ANDRE)

Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup
a. semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan. (lihat
juga ARK 6);
b. laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
Elemen Penilaian PPI 7.5 Telusur DOKUMEN
Wawancara Materi
1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang pengelolaan  PMK
tentang pengelolaan benda tajam dan benda tajam dan jarum  Kebijakan
jarum untuk menurunkan cedera  SPO pengelolaan Benda tajam dan Jarum
serta mengurangi risiko infeksi yang R
meliputi butir a) dan b) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)

2. Benda tajam dan jarum sudah • IPCN Lihat kepatuhan petugas  Audit
dikumpulkan, disimpan di dalam • IPCLN dalam pengelolaan benda  Cek lis
wadah yang tidak tembus, tidak • Kepala/staf unit tajam dan jarum sesuai O
bocor, berwarna kuning, diberi label
pelayanan prinsip PPI W
infeksius, dan dipergunakan hanya
sekali pakai sesuai dengan peraturan • Petugas cleaning service
perundang- undangan. (O,W)
• IPCN Lihat tempat pengelolaan
3. Pengelolaan benda tajam dan jarum • IPCLN benda tajam/incinerator/TPS O
dilaksanakan sesuai dengan regulasi.
• Petugas incenerator B3 W
(O,W)
 • IPCN 1)Bukti pelaksanaan Dokumen MoU
• IPSRS kerjasama RS dengan pihak
4. Bila pengelolaan benda tajam dan
luar RS
jarum dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas 2)Bukti izin transporter
3)Bukti izin incenerator D
kerjasama dengan pihak yang
O
memiliki izin dan sertifikasi mutu 4)Bukti sertifikasi mutu
W
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,O,W) Lihat bukti monitoring
pelaksanaan yang dilakukan
oleh pihak RS
• IPCN Bukti data dokumen limbah Data pengelolaan limbah
5. Ada bukti data dokumen limbah benda • IPSRS benda tajam dan jarum yang
tajam dan jarum. (lihat juga di PPI • Penanggung jawab dikelola D
7.2). (D,W kesling
W
• Penanggung jawab
cleaning service

Bukti supervisi
• IPCN
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan 1) Bukti form ceklis
monitoring oleh IPCN terhadap • IPSRS
2) Bukti pelaksanaan supervisi
pengelolaan benda tajam dan jarum • Penanggung jawab
D
sesuai dengan prinsip PPI, termasuk kesling Cek lis
Lihat kepatuhan petugas O
bila dilaksanakan oleh pihak luar • Penanggung Audit
dalam pengelolaan benda W
rumah sakit. (D,O,W) jawabcleaning service
tajam dan jarum sesuai
• Kepala unit/Kepala
prinsip PPI
ruangan

Standar PPI 7.6 (PJ KARDO)

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.6
Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi :
a). pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan,
pemorsian, distribusi) , sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b). standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah
sakit.
Elemen Penilaian PPI 7.6 Telusur DOKUMEN
Wawancara Materi
Regulasi penetapan tentang Acuan:
pelayanan makanan di RS  Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
Indonesia, Depkes, 2000
 Pedoman Manajerial Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas
Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
1. Rumah sakit menetapkan regulasi
Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan
tentang pelayanan makanan di rumah
Lainnya, Depkes – Perdalin – JHPIEGO,
sakit yang meliputi butir a) dan b) R
2007
pada maksud dan tujuan. (R )
 Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit,
Depkes 2003
Regulasi RS:
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
penyelenggaraan persiapan makanan
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
pengontrolan fasilitas

2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan Kepala/staf gizi Lihat pelaksanaan Laporan pelaksanaan pengelolaan makanan
bahan makanan, pengolahan, pengelolaan makanan O
pembagian/ pemorsian, dan sudah W
sesuai dengan peraturan perundang-
 undangan. (O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan Kepala/staf gizi Lihat pelaksanaan Bukti pelaksanaan penyimpanan makanan
makanan, bahan makanan dan penyimpanan bahan makanan
produk nutrisi dengan dan produk nutrisi
memperhatikan kesehatan
O
lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
W
pencahayaan, kelembapan, ventilasi,
dan keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi. (O,W)

4. Ada bukti pelaksanaan monitoring Bukti supervisi:

kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai 1)Bukti form ceklis
• Komite/Tim PPI O Cek lis supervisi
dengan peraturan perundang- 2)Bukti pelaksanaan
• Kepala/staf gizi W Audit
undangan. (D,W ) monitoring/supervisi sesuai
prinsip PPI
Standar PPI 7.7 (PJ ALPON)
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls)
Maksud dan Tujuan PPI 7.7
Rumah sakit mempunyai regulasi ICRA untuk menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung yang meliputi
:
1)identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2)identifikasi kelompok risiko pasien;
3)matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
4)proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
5)tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi;
6)monitoring pelaksanaan.

Rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi
a. Sistem ventilasi bertekanan positif;
b. biological safety cabinet;
c. laminary airflow hood;
d. termostat di lemari pendingin;
e. pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
Elemen Penilaian PPI 7.7 Telusur DOKUMEN
Wawancara Materi
1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang  Kebijakan tentang pemeriksaan rutin
pengendalian mekanis dan teknis pengendalian/pemeriksaan peralatan Rumah Sakit
(mechanical dan engineering control) mekanis dan teknis
minimal untuk fasilitas yang
R
tercantum pada butir a) sampai
dengan e) yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)

• IPSRS Bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan monitoring peralatan

• Kepala/staf unit terkait pengendalian mekanis dan Termasuk suhu dan kelembapan udara
teknis sudah dilakukan
(kalibrasi alat)
2. Fasilitas yang tercantum pada butir a)
sampai dengan e) sudah dilakukan Lihat ruangan tekanan positif,
biological safety cabinet; D
pengendalian mekanis dan teknis
O
(mechanical dan engineering control). laminary airflow hood;
W
(D, O, W) termostat di lemari
pendingin; pemanas air untuk
sterilisasi piring dan alat
dapur

Standar PPI 7.7.1 (PJ ALPON)

RS menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, kontruksi dan renovasi gedung
Elemen Penilaian PPI 7.7.1 Telusur DOKUMEN
Wawancara Materi
1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang penilaian Kebijakan ICRA renovasi
tentang penilaian risiko pengendalian risiko pengendalian infeksi
infeksi (infection control risk (infection control risk
assessment/ICRA) bila ada renovasi, R
assessment/ICRA) bila ada
kontruksi dan demolisi yang minimal
meliputi butir 1) sampai dengan 6) renovasi, kontruksi dan
yang ada pada maksud dan tujuan. (R) demolisi
• Komite/Tim PPI Bukti pelaksanaan ICRA Laporan pelaksanaan ICRA (pra, ante, post)
2. Rumah sakit telah melaksanakan • IPCN renovasi bangunan, dan hasil
penilaian risiko pengendalian infeksi • Bagian Umum pemantauan kualitas udara Hasil pemeriksaaan udara
(infection control risk akibat dampak renovasi D
assessment/ICRA) pada semua O
renovasi, kontruksi dan demolisi W
sesuai dengan regulasi. (D,O,W) •Lihat pelaksanaan renovasi
•Lihat laporan pelaksanaan
renovasi
Standar PPI 8 (PJ LIA IPCLN)
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1, PPI 8.2, PPI 8.3 Lihat SNARS Edisi 1
Telusur SK DOKUMEN
Elemen Penilaian PPI.8
Wawancara Materi OR

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang penempatan Regulasi RS:

penempatan pasien dengan penyakit pasien dengan penyakit 0  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
menular dan pasien yang mengalami menular dan pasien yang 5 tentang perawatan pasien penyakit
imunitas rendah 10 menular
mengalami immunitas rendah
(immunocompromised). (R)
 Dokumen :
Bukti edukasi staf

2. Rumah sakit menyediakan ruangan Lihat ruang isolasi untuk

untuk pasien yang mengalami imunitas • IPCN pasien dengan
rendah (immunocompromised) sesuai • IPCLN immunocompromised O
Ruang isolasi
dengan peraturan perundang- • Kepala/staf unit W
undangan. (O,W) pelayanan

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan Bukti supervisi:

monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis Cek lis supervisi tentang penempatan pasien
D
penempatan pasien dengan 2) Bukti pelaksanaan supervisi Laporan pelaksanaan supervisi
immunocompromised). (D)
Standar PPI 8.1 (PJ LIA)
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.

Elemen Penilaian PPI.8.1 Telusur DOKUMEN

Wawancara
• Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat jalan
1. Penempatan dan transfer pasien
• Kepala/staf rawat inap
airborne diseases sesuai dengan
peraturan perundang-undangan • IPCN
termasuk di ruang gawat darurat dan • IPCLN
ruang lainnya. (O,W)
Materi
 Lihat penempatan pasien Regulasi RS:
airborne diseases,  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
termasuk di ruang gawat tentang perawatan pasien penyakit
darurat dan ruang lainnya menular
O
dan transfer pasien (Lihat
W
PPI 8 EP1)
Dokumen :
Bukti edukasi staf

2. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan • Kepala/staf IGD Bukti supervisi: D Cek lis supervisi tentang penempatan pasien
monitoring oleh IPCN terhadap • Kepala/staf rawat jalan 1) Bukti form ceklis O Laporan pelaksanaan supervisi
penempatan dan proses transfer W
 pasien airborne diseases sesuai dengan • Kepala/staf rawat inap
prinsip PPI. (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring
ruang tekanan negatif dan
penempatan pasien secara rutin.
(D,O,W)
4. Ada bukti dilakukan edukasi kepada
staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik). (D,W)
5. Rumah sakit mempunyai jejaring
rujukan dengan rumah sakit
lainnya.(D,W)
Standar PPI 8.2 (PJ LIA)
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik)
2) Bukti pelaksanaan supervisi
• IPCN
• IPCLN Lihat penempatan dan
transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang
lainnya
• Kepala/staf IGD Bukti supervisi: Cek lis supervisi
• Kepala/staf rawat jalan 1) Bukti form ceklis Laporan pelaksanaan supervisi
• Kepala/staf rawat inap 2) Bukti pelaksanaan supervisi D
O
• IPCN Lihat penempatan pasien dan
W
• IPCLN hasil monitoring secara rutin
Duplikasi dng PPI 8.2 EP 5
Bukti tentang kerjasama RS
dengan RS rujukan
• Kepala/staf IGD D
Bukti MoU dengan RS lain bila ada
• Kepala/staf rawat inap W
Elemen Penilaian PPI.8.2 Telusur DOKUMEN
Wawancara Materi
Regulasi tentang penempatan Kebijakan penempatan pasien bila tidak ada
pasien infeksi “air borne” ruangan bertekanan negatif (ventilasi alami
1. Rumah sakit menetapkan regulasi dan mekanik)
penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika
dalam waktu singkat jika rumah sakit rumah sakit tidak mempunyai
tidak mempunyai kamar dengan kamar dengan tekanan R
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik). (R) mekanik).
(Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP
1)
2. Penempatan pasien infeksi “air borne” • Kepala/staf IGD Lihat penempatan pasien dan Laporan pelaksaaan ruang isolasi
dalam waktu singkat jika rumah sakit • Kepala/staf rawat inap hasil monitoring secara rutin
tidak mempunyai kamar dengan • IPCN
O
tekanan negatif sesuai dengan • IPCLN
W
peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan • Kepala/staf IGD Bukti supervisi: Cek lis supervisi tentang penempatan pasien
monitoring oleh IPCN terhadap • Kepala/staf rawat inap 1) Bukti form ceklis Laporan pelaksanaan supervisi
penempatan pasien infeksi air borne • IPCN 2) Bukti pelaksanaan supervisi D
dalam waktu singkat jika rumah sakit
• IPCLN Lihat penempatan pasien O
tidak mempunyai kamar dengan
infeksi air borne W
tekanan negatif sesuai dengan prinsip
PPI. (D,O,W)

4. Ada bukti pelaksanaan monitoring Duplikasi dng PPI 8.1 EP 3

ruang tekanan negatif dan
penempatan pasien secara rutin.
 (D,O,W)
Duplikasi dng PPI 8.1 EP 3

5. Ada bukti dilakukan edukasi kepada
staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik). (D,W)
• Kepala/staf rawat inap Bukti pelaksanaan edukasi Bukti edukasi staf
• IPCN staf tentang pengelolaan
• IPCLN pasien infeksius jika terjadi
D
lonjakan pasien masuk
W
dengan penyakit menular

6. Rumah sakit mempunyai jejaring Duplikasi PPI 8.1 EP 3

rujukan dengan rumah sakit lain untuk
pasien air borne disease. (D,W)
Duplikasi PPI 8.1 EP 3
Standar PPI 8.3 (PJ LIA)
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.

Elemen Penilaian PPI.8.3 Telusur DOKUMEN

Wawancara Materi
Regulasi tentang penetapan Regulasi RS:
bila terjadi ledakan pasien  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
(outbreak) penyakit infeksi air tentang perawatan pasien penyakit
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bila
menular
terjadi ledakan pasien (outbreak) borne
R
penyakit infeksi air borne. (R)
Dokumen :
Bukti edukasi staf
2. Rumah sakit menyediakan ruang • Komite/Tim PPI Lihat ketersediaan ruang Ruang isolasi
isolasi dengan tekanan negatif bila • IPCN isolasi dengan tekanan
terjadi ledakan pasien (outbreak) • IPCLN negatif, bila terjadi ledakan O
sesuai dengan peraturan perundangan. W
• Kepala/staf rawat inap pasien
(O,W)

• Komite/Tim PPI Bukti pelaksanaan edukasi Bukti edukasi staf

3. Ada bukti dilakukan edukasi kepada
staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne.
(D,W)
• IPCN staf tentang pengelolaan
• IPCLN pasien infeksius jika terjadi D
• Kepala/staf rawat inap ledakan pasien (outbreak) W
penyakit infeksi air borne

Standar PPI 9 (PJ WENI)

Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 Lihat SNARS Edisi 1
Elemen Penilaian PPI 9. Telusur DOKUMEN
Wawancara Materi
Regulasi tentang hand Acuan:
hygiene  PMK 1691/2011 tentang Keselamatan
1. Rumah sakit menetapkan regulasi Pasien RS
hand hygiene yang mencakup kapan,  A Guide to the Implementation of the
di mana, dan bagaimana melakukan WHO <ultimodel Hand Hygiene
cuci tangan mempergunakan sabun Improvement Strategy, 2009
(hand wash) dan atau dengan R
disinfektan (hand rubs) serta Regulasi RS:
ketersediaan fasilitas hand hygiene. Kebijakan/Panduan/SPO tentang:
(R)  Area yang menggunakan APD
 Prosedur pemakaian APD
 Area yang harus cuci tangan, disinfeksi
tangan atau disinfeksi permukaan
  Prosedur cuci tangan dan disinfeksi


Lihat kelengkapan fasilitas

2. Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk
sekali pakai tersedia di tempat cuci
tangan dan tempat melakukan
disinfeksi tangan. (O)
3. Hand hygiene sudah dilaksanakan
dengan baik. (S,O)
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand
hygiene kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak. (D,W)
Standar PPI 9.1 (PJ WENI)
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan.
hand hygiene antara lain
sabun, disinfektan, serta
tissu/handuk sekali pakai O Kelengkapan fasilitas HH di setiap ruangan
tersedia di tempat cuci tangan
dan tempat melakukan
disinfeksi tangan
Peragaan hand hygiene oleh
staf Dokumen :
S
Semua staf
Lihat pelaksanaan hand O Hasil pemantauan cuci tangan
hygiene secara konsisten (compliancenya)
diarea yang sudah ditetapkan
Bukti pelaksanaan pelatihan
• Staf RS
tentang hand hygiene D
• Tenaga kontrak, magang Bukti pelaksanaan pelatihan HH
W
dan tenant

Elemen Penilaian PPI 9.1 Telusur DOKUMEN

Wawancara Materi
1. Rumah sakit menetapkan regulasi  Pimpinan RS Regulasi tentang penggunaan Kebijakan tentang APD penempatannya dan
penggunaan alat pelindung diri,  Ketua Panitia PPI APD pelatihan penggunaan APD
R
tempat yang harus menyediakan alat  Anggota Panitia PPI
pelindung diri, dan pelatihan cara  Pimpinan
 memakainya. (R) keperawatan
 Pelaksana keperawata

2. Alat pelindung diri sudah digunakan Lihat kepatuhan penggunaan

O
secara tepat dan benar. (O,W) Staf terkait Alat pelindung diri /APD Audit penggunaan APD
W

3. Ketersediaan alat pelindung diri sudah Lihat ketersediaan alat

cukup sesuai dengan regulasi. (O) pelindung diri O Kelengkapan di ruangan

4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan Bukti pelaksanaan pelatihan

penggunaan alat pelindung diri tentang penggunaan APD
• Staf RS
kepada semua pegawai termasuk O Laporan pelaksanaan pelatihan penggunaan
• Tenaga kontrak, magang
tenaga kontrak. (D,W) W APD
dan tenant

Standar PPI 10 (PJ SONI)

Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik
penting bagi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPI 10 Lihat SNARS Edisi 1
Elemen Penilaian PPI.10. Telusur DOKUMEN
Wawancara Materi
Regulasi tentang manajemen Acuan:
1. Ada regulasi sistem manajemen data data terintegrasi antara data  Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
terintegrasi antara data surveilans dan surveilens dan data indikator Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994
data indikator mutu. (lihat PMKP 2.1 EP mutu, termasuk PMKP 2.1, R  PMK 1691/2011 tentang Keselamatan
1). (R) Pasien RS
PMKP 7 dan MIRM 1.1
 Panduan Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes
 2008

Regulasi RS:
 Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien
 Program PPI
 SPO monitoring/pengawasan dari
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

2. Ada bukti pertemuan berkala antara Bukti rapat tentang

Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan • Komite/Tim PMKP pembahasan hasil surveilans
Keselamatan Pasien) dengan Komite dan merancang ulang untuk
• Komite/Tim PPI D
atau Tim PPI untuk membahas hasil UMAN dengan Tim Mutu
• Kepala bidang/divisi perbaikan W
surveilans dan merancang ulang untuk
perbaikan. (D,W) pelayanan

3. Ada bukti data dikumpulkan dan • Komite/Tim PMKP Bukti pengumpulan data,  Data pemantauan angka infeksi
dianalisis untuk mendukung kegiatan • Komite/Tim PPI analisis dan rencana termasuk indikator angka infeksi
PPI termasuk data infeksi berdasar atas perbaikannya  Notulen rapat pembahasan
D
epidemiologik penting dimonitor dan
W  Laporan Panitia PPI
didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan
EP 3). (D,W)

4. Ada bukti penyampaian hasil analisis • Komite/Tim PMKP Bukti rapat tentang
data dan rekomendasi kepada Komite pembahasan hasil surveilans
• Komite/Tim PPI D
PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan merancang ulang untuk UMAN dengan Tim Mutu
• Kepala bidang/divisi W
dan EP 3). (D,W)
pelayanan perbaikan
v PENDIDIKAN STAF TENTANG PROGRAM
Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan
pasien.

Maksud dan Tujuan PPI 11

Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali secara berkala, atau paling sedikit jika ada
perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program PPI. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat
juga KKS 7)
Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk
a.orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;
b.staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c.staf nonklinis;
d.pasien dan keluarga; dan
e.pengunjung.

Elemen Penilaian PPI.11 Telusur DOKUMEN

Wawancara Materi
1. Rumah sakit menetapkan regulasi  Pimpinan RS Program pelatihan dan  Program kerja PPI/Program diklat
program pelatihan dan edukasi tentang  Ketua Panitia PPI edukasi tentang PPI tentang PPI
PPI yang meliputi butir a) sampai  Anggota Panitia PPI  Program pendidikan pasien dan keluarga
R
dengan e) yang ada pada maksud dan  Bukti implementasi pelatihan dan
tujuan. (R) edukasi

2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk • Diklat 1)Bukti pelaksanaan pelatihan

semua staf klinis dan nonklinis sebagai untuk semua staf klinis dan D
• Komite/Tim PPI Laporan pelaksanaan POK
bagian dari orientasi pegawai baru non klinis oleh narasumber W
tentang regulasi dan praktik program • Peserta
 PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W) pelatihan/orientasi yang kompeten
2)Bukti pelaksanaan orientasi

3. Ada bukti pelaksanaan edukasi secara Bukti pelaksanaan pelatihan

berkala bila ada perubahan regulasi, secara berkala bila ada
serta praktik program PPI dan bila ada • Diklat
perubahan regulasi/ D
kecenderungan khusus (new/re- • Komite/Tim PPI Laporan pelaksanaan sosialisasi kontinyu
kecenderungan khusus W
emerging diseases) data infeksi untuk • Peserta pelatihan
staf klinis dan nonklinis. (D,W)

• Diklat Bukti pelaksanaan edukasi

4. Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk
• Komite/Tim PPI untuk pasien, keluarga dan
pasien, keluarga, dan pengunjung D Laporan pelaksanaan kegiatan sosialisasi
• Tim PKRS pengunjung
tentang program PPI. (D,W) W pengunjung dan pasien
• Pasien/keluarga
• Pengunjung
5. Ada bukti pelaksanan penyampaian Bukti penyampaian hasil
temuan dan data berasal dari kegiatan pengukuran mutu keseluruh
pengukuran mutu / indikator mutu unit di RS secara berkala 0
Bukti pelaksanaan kegiatan penyampaian
(measurement) ke seluruh unit di 5
hasil audit
rumah sakit sebagai bagian dari 10
edukasi berkala rumah sakit (D)