CHECK LIST DOKUMEN POKJA PPI

KETERANGAN
NO STD / EP DOKUMEN
Ada

Kebijakan
Regulasi tentang penetapan Komite/Tim PPI dilengkapi dengan Pedoman Kerja dan SK
■
Program Kerja - uraian tugas Uraian Tugas
Program kerja
Notulen rapat :

1 PPI 1 1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur

Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan IPCN, termasuk tentang: 1) Penetapan
■ angka infeksi yang akan diukur 2) Risiko infeksi serta supervisi yanga akan dilakukan,
3)Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI 2) Risiko infeksi serta supervisi yanga akan
dilakukan

Laporan IPCN ke ketua TIM

■ Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS setiap 3 bulan Laporan ke direktur

1) Bukti surat keputusan penetapan perawat PPI/IPCN RS, SK IPCN

■ 2) Bukti kualifikasi dan jumlah perawat PPI/IPCN sesuai dg peraturan perundand-
undangan
Kualifikasi IPCN

2 PPI 2 Bukti pelaksaaan laporan kesalahan penggunaan obat sesuai peraturan perundang-
undangan ???

Bukti audit perawat IPCN yang teratur

■ 1) Bukti form ceklis Cek list supervisi
2) Bukti pelaksanaan supervisi

■ Bukti laporan hasil audit perawat PPI/ IPCN kepada Ketua/Tim PPI Laporan bulanan

1) Bukti penetapan IPCLN dengan uraian tugasnya, SK IPCLN dan uraian tugas
3 PPI 3 ■
2) Bukti kualifikasi dan jumlah IPCLN sesuai dg peraturan perundand-undangan Kualifikasi IPCLN
 ■ Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN Cekilit pelaksanaan kegiatan IPCLN

4 PPI 4 ■ Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI Anggraran Tahunan

■ Bukti tersedia sumber informasi dan referensi terkini Buku referensi

1) Program tentang PPI

5 PPI 5 ■ 2) Program kesehatan dan keselamatan staf yang minimal meliputi 1) s/d 6) pada Program PPI
maksud dan tujuan

Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi: a) laporan audit pelaksanaan hand hygiene
a) Bukti laporan audit pelaksanaan hand hygiene, b) laporan audit pelaksanaan kebersihan
b) Bukti laporan audit pelaksanaan kebersihan lingkungan, lingkungan,
c) Bukti pelaksanaan surveilans dan analisis datanya, c) pelaksanaan surveilans dan analisis
■
d) Bukti investigasi wabah, datanya,
e) Bukti pengawasan penggunaan antimikroba d) investigasi wabah,
f) Bukti dokumen ICRA dan risk register f) dokumen ICRA dan risk register

Bukti pelaksanaan program kesehatan dan keselamatan staf meliputi:

1) Rekap pemeriksaan berkala pegawai
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2) Laporan pencegahan dan laporan
2) Bukti pencegahan dan laporan cidera/tertusuk jarum suntik dan pajanan bahan
■ cidera/tertusuk jarum suntik dan pajanan
infeksius
bahan infeksius
3) Bukti imunisasi
3)Rekap imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai

Regulasi tentang :
1) Pelaksanaan surveilans berdasarkan risiko infeksi yang relevan akibat tindakan
6 PPI 6 ■ SPO,Kebijakan surveilans ( ICRA HAIs)
2) Pelaksanaan surveilans berdasarkan risiko infeksi yang penting secara
epidemiologis

Bukti pelaksanaan pengumpulan data surveilans yang relevan akibat tindakan dan
infeksi yang penting secara epidemiologis sesuai dengan butir a) sampai dengan f) Data surveilan, analisa dan interpretasi data.
■
1) Bukti analisis dan intepretasi data Penetapan Prioritas HAis
2) Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi

Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, sesuai
■ Laporan ICRA HAIs
dengan EP 2
Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dengan RS lain atau benchmark
Benchmark tahun 2019
dengan data melalui SISMADAK
 PPI 6.1 ■ Bukti analisis data kejadian infeksi meliputi 1( sampai 3) Laporan HAIs
Bukti penyusunan rencana tindak lanjut (redesaign kegiatan) untuk menurunkan angka
■ Laporan tindak lanjut
infeksi berdasarkan atas hasil analisis pada EP 1
Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut (redesaign kegiatan) sebagai tindak lanjut dari
■ Laporan tindak lanjut
EP 2
Bukti dokumen risk register yang terdiri dari risk asesmen infeksi (ICRA-HAIs) akibat
PPI 6.2 ■ Data/ LAporan ICRA HAIs
tindakan atau penularan dan pengelolaan risikonya
■ Bukti pelaksanaan pengelolaan risiko berdasarkan tingkat risiko Laporan pelaksanaan

Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
7 PP 7 ■ (ICRA-Prosedur dan proses invasif) seperti antara lain pencampuran obat suntik, Kebijakan
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
1) Bukti risk register
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi prosedur dan proses asuhan invasif yg terdiri
■ dari: a) Bukti ttg asesmen risiko infeksi prosedur dan proses asuhan invasif, b) Bukti
strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
■ Bukti strategi untuk menurunkan risiko infeksi sebagai tindak lanjut EP 2 Laporan ICRA prosedur
■ Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi Sosialisai
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan,
PP 7.1 Kebijakan
beserta strategi pencegahannya
1) Bukti tentang risk register infeksi pada prosedur dan proses sterilisasi
■ Laporan ICRA dan RCA
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
1) Bukti tentang risk register infeksi pada pengelolaan linen/londri
■ Laporan ICRA dan RCA
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
1) Bukti tentang risk register infeksi pada pengelolaan sampah
■ Laporan ICRA dan RCA
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
1) Bukti tentang risk register infeksi pada penyediaan makanan
■ Laporan ICRA dan RCA
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
1) Bukti tentang risk register infeksi pada kamar jenazah
■ Laporan ICRA dan RCA
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk desinfeksi tingkat tinggi dan tingkat
PP 7.2 ■ Kebijakan
rendah yang dilakukan diluar pusat sterilisasi

1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi

■ 2) Bukti daftar inventaris alat di pusat sterilisasi
3) Bukti pencatatan dan pelaporan kegiatan sterilisasi
 Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan disinfeksi tingkat tinggi dan
■
tingkat rendah yang dilakukan diluar pusat sterilisasi
Bukti supervisi sterilisasi dan disinfeksi tingkat tinggi dan tingkat rendah yang dilakukan
diluar pusat sterilisasi:
■ Data ceklist supervisi
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai, dan regulasi
PP 7.2.1 ■ alat single use yang dipergunakan kemabali (re-use) Kebijakan

Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain berdasarkan hasil kultur dan tindak
■ lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai Data hasil kultur

Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau penanggung jawab bila dilakukan dengan
PP 7.3 ■ kontrak (outsourcinŐ) Kebijakan

PP 7.3.1 ■ Regulasi tentang pengelolaan linen/londri SPO,Kebijakan

PPI 7.4 ■ Regulasi tentang pengelolaan limbah infeksius dan limbah cair RS SPO,Kebijakan

1) Izin IPAL/IPL Izin ipal

■
2) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi (Bukti form checklis dan hasil monitoring)

1) Bukti pelaksanaan supervisi penangan dan pembuangan darah serta komponen

■ darah (Bukti form checklis dan hasil supervisi) Ceklis pelaksanaan
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
1) Bukti pelaksanaan supervisi pengelolaan limbah cair (Bukti form checklis dan hasil
■ supervisi) Ceklis pelaksanaan
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius
■ 2) Bukti pelaksanaan monitoring, (Bukti form checklis dan hasil supervisi) Ceklis pelaksanaan
3) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan kerjasama antara RS dengan pihak luar RS (Tripartit/RS dengan
■ pihak transporter dan pihak pengolah B-3) MOU

PPI 7.4.1 ■ Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat Ceklis pelaksanaan
Bukti supervisi:
■ 1) Bukti form ceklis Ceklis pelaksanaan
2) Bukti pelaksanaan supervisi
PI 7.5 ■ Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum SPO,Kebijakan
 1) Bukti pelaksanaan kerjasama antara RS dengan pihak luar RS (Tripartit/RS dengan
pihak transporter dan pihak pengolah B-3)
■ 2) Bukti izin transporter MOU
3) Bukti izin pengolah B-3
4) Bukti sertifikasi mutu

■ Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang dikelola
Bukti supervisi:
■ 1) Bukti form ceklis Ceklis pelaksanaan
2) Bukti pelaksanaan supervisi
PPI 7.6 ■ Regulasi penetapan tentang pelayanan makanan di RS Pedoman, SPO,Kebijakan
Bukti supervisi:
■ 1) Bukti form ceklis Ceklis pelaksanaan
2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi sesuai prinsip PPI
PPI 7.7 ■ Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan mekanis dan teknis
■ Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis sudah dilakukan
Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
PPI 7.7.1 ■ assessŵent/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi Kebijakan, spo, Panduan

Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan hasil pemantauan kualitas udara
■ akibat dampak renovasi Laporan ICRA

Regulasi tentang penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang
8 PPI 8 ■ mengalami immunocompromised Kebijakan, SPO, Panduan

Bukti supervisi:
■ 1) Bukti form ceklis Ceklis pelaksanaan
2) Bukti pelaksanaan supervisi sesuai prinsip PPI

Bukti supervisi penempatan pasien airborne diseases, termasuk di ruang gawat darurat
dan ruang lainnya dan transfer pasien :
PPI 8.1 ■ 1) Bukti form ceklis Ceklis pelaksanaan
2) Bukti pelaksanaan supervisi
■ Bukti tentang kerjasama RS dg RS rujukan MOU
Regulasi tentang penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah
PPI 8.2 ■ sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik) Kebijakan, SPO
di rumah sakit
 Bukti supervisi:
■ 1) Bukti form ceklis Ceklis pelaksanaan
2) Bukti pelaksanaan supervisi sesuai prinsip PPI
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
■ Ceklis pelaksanaan
lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular (outbreak)
Regulasi tentang skenario penetapan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak)
PPI 8.3 ■ Kebijakan, SPO
dengan penyakit infeksi air borne
■ Bukti skenario penetapan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak)
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
■ √
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne

9 PPI 9 ■ Regulasi tentang Hand Hygiene Kebijakan,SPO, Panduan

■ Bukti pelaksanaan pelatihan tentang Hand Hygiene sosialisasi
PPI 9.1 ■ Regulasi tentang penggunaan APD Kebijakan,SPO, Panduan
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan APD sosialisasi

Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data surveilens dan data indikator
10 PPI 10 ■
mutu, termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1
Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans dan merancang ulang untuk
■
perbaikan (Komite/Tim PMKP, Komite/Tim PPI, Kepala bidang/divisi pelayanan)
■ Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya Data dan laporan
Bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap
■ Data dan laporan
tiga bulan

11 PPI. 11 ■ Program pelatihan dan edukasi tentang PPI 1

1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan non klinis oleh narasumber
■ yang kompeten
2) Bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru
Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada perubahan regulasi/
■
kecenderungan khusus
■ Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga dan pengunjung Pelaksannan edukasi
■ Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh unit di RS secara berkala
KETERANGAN
on progres input sismadak

√
√
√
Pedoman kerja

SK IPCN sedang direvisi

 2021 √

e) Bukti pengawasan
penggunaan antimikroba

2020
 √

2021

2021

Alur, Denah

Daftar inventaris
Laporan kegiatan
 √

√
√

on progres izin IPAL 2021 √

Cek list monitoring IPAL

√
Laporan

Kebijakan
√

√
 √
√

kebijakan