CEK LIST PHLEBITIS

Ruang :

Periode :

No Deskripsi Yes No N/A Note

1 Pemasangan IV line dengan tehnik aseptik
Area penusukan setelah di desinfeksi
Bagian steril dari IV line (i.e. shaft and tip)
Peralatan steril lainnya
2 Desinfeksi kulit dengan arah melingkar
2 Tidak memeras alkohol swep sebelum
digunakan
3 Tidak menggunakan antimikroba cream/salep
di area insersi
4 Melakukan cuci tangan sebelum insersi IV line
(momen 2 Hand Hygiene)
5 Menggunakan sarung tangan sebelum
pemasangan.
6 Segera melepas sarung tangan selesai tindakan
7 Tidak memasang IV line diarea pergelangan
tangan
8 Melakukan cuci tangan setelah insersi IV line
(momen 3 Hand Hygiene)
9 Ukuran IV line sesuai dengan indikasi terapi
10 Ukuran IV line sesuai dengan lokasi
pemasangan
11 Pasien tidak alergi antiseptik/dreaing
12 Menggunakan transparan dreasing
13 Melakukan sweb dengan alkohol bila akan
injeksi obat dengan tehnik aseptik.
No Deskripsi Yes No N/A Note
14 Tanggal pemasangan selang infus terpasang
15 Selang infus diganti setiap 3 hari
16 Tanggal insersi IV line terpasang
17 IV line diganti setiap 3 hari
18 Dreasing terlihat bersih
19 Tidak ada kemerahan, nyeri, teraba keras
20 Dokumentasikan tanggal, ukuran IV line dan
lokasi pemasangan dalam nursing note dan
flowchart vital sign.
Kesimpulan dan Saran:
 Auditor HN/Incharge

( ) ( )