Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT FARMASI TAHUN 2021

TANGGAL AUDIT :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Total Presentase 0.00%
2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera
memahamimelepas APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
0.00%
Presentasi Kepatuhan APD

3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Tempat
3) Kondisi sampah
dalam keadaan bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur
7) Ada label disetiap tempat sampah
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup
3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya
4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam

6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh

Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajam
6) Isi sharp container tidak melebihi garis batas
sharp container
7) Staf memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%
4 Lingkungan Umum
Pembersihan
Tempat tidur ruangan dilakukan
dan peralatan/ secara rutin
permukaan dan
alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampuberikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
 Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
5 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
 Audit 3
Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%

0
 0
0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT FARMASI TAHUN 2021

TANGGAL AUDIT :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Total Presentase 0.00%
2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera
memahamimelepas APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
0.00%
Presentasi Kepatuhan APD

3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Tempat
3) Kondisi sampah
dalam keadaan bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur
7) Ada label disetiap tempat sampah
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup
3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya
4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam

6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh

Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajam
6) Isi sharp container tidak melebihi garis batas
sharp container
7) Staf memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%
4 Lingkungan Umum
Pembersihan
Tempat tidur ruangan dilakukan
dan peralatan/ secara rutin
permukaan dan
alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampuberikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
 Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
5 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
 Audit 3
Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%

0
 0
0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT FARMASI TAHUN 2021

TANGGAL AUDIT :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Total Presentase 0.00%
2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera
memahamimelepas APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
0.00%
Presentasi Kepatuhan APD

3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Tempat
3) Kondisi sampah
dalam keadaan bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur
7) Ada label disetiap tempat sampah
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup
3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya
4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam

6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh

Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajam
6) Isi sharp container tidak melebihi garis batas
sharp container
7) Staf memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%
4 Lingkungan Umum
Pembersihan
Tempat tidur ruangan dilakukan
dan peralatan/ secara rutin
permukaan dan
alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampuberikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih N Y
 Y 0 1
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 100.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 66.67%
5 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%

Total per Audit 0% 14%

Total Audit per bulan 9.52%

Kepala unit :

Auditor :
 Audit 3
Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%

0
 0
0.00%

0
0
0.00%

Y
 1
0
100.00%

0
0
0.00%

14%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT FARMASI TAHUN 2021

TANGGAL AUDIT :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Total Presentase 0.00%
2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera
memahamimelepas APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
0.00%
Presentasi Kepatuhan APD

3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi
3) dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur
7) Ada label disetiap tempat sampah
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup
3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya
4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam

6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh

Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajam
6) Isi sharp container tidak melebihi garis batas
sharp container
7) Staf memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%
4 Lingkungan Umum
Pembersihan
Tempat tidur ruangan dilakukan
dan peralatan/ secara rutin
permukaan dan
alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampuberikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
 Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
5 Penanganan tumpahan prosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
 Audit 3
Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%

0
 0
0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT FARMASI TAHUN 2021

TANGGAL AUDIT :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Total Presentase 0.00%
2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera
memahamimelepas APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
0.00%
Presentasi Kepatuhan APD

3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi
3) dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur
7) Ada label disetiap tempat sampah
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup
3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya
4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam

6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh

Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajam
6) Isi sharp container tidak melebihi garis batas
sharp container
7) Staf memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%
4 Lingkungan Umum
Pembersihan
Tempat tidur ruangan dilakukan
dan peralatan/ secara rutin
permukaan dan
alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampuberikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
 Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
5 Penanganan tumpahan prosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
 Audit 3
Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0
0.00%
 0
0.00%

0.00%

0
 0
0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT FARMASI TAHUN 2021

TANGGAL AUDIT :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Total Presentase 0.00%
2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera
memahamimelepas APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
0.00%
Presentasi Kepatuhan APD

3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi
3) dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur
7) Ada label disetiap tempat sampah
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup
3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya
4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam

6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh

Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajam
6) Isi sharp container tidak melebihi garis batas
sharp container
7) Staf memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%
4 Lingkungan Umum
Pembersihan
Tempat tidur ruangan dilakukan
dan peralatan/ secara rutin
permukaan dan
alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampuberikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
 Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
5 Penanganan tumpahan prosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
 Audit 3
Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%

0
 0
0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT FARMASI TAHUN 2021

TANGGAL AUDIT :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Total Presentase 0.00%
2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera
memahamimelepas APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
0.00%
Presentasi Kepatuhan APD

3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi
3) dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur
7) Ada label disetiap tempat sampah
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup
3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya
4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam

6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh

Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajam
6) Isi sharp container tidak melebihi garis batas
sharp container
7) Staf memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%
4 Lingkungan Umum
Pembersihan
Tempat tidur ruangan dilakukan
dan peralatan/ secara rutin
permukaan dan
alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampuberikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
 Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
5 Penanganan tumpahan prosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
 Audit 3
Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%

0
 0
0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT FARMASI TAHUN 2021

TANGGAL AUDIT :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Total Presentase 0.00%
2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera
memahamimelepas APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
0.00%
Presentasi Kepatuhan APD

3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi
3) dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur
7) Ada label disetiap tempat sampah
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup
3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya
4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam

6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh

Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajam
6) Isi sharp container tidak melebihi garis batas
sharp container
7) Staf memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%
4 Lingkungan Umum
Pembersihan
Tempat tidur ruangan dilakukan
dan peralatan/ secara rutin
permukaan dan
alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampuberikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
 Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
5 Penanganan tumpahan prosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
 Audit 3
Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%

0
 0
0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT FARMASI TAHUN 2021

TANGGAL AUDIT :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Total Presentase 0.00%
2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera
memahamimelepas APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
0.00%
Presentasi Kepatuhan APD

3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi
3) dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur
7) Ada label disetiap tempat sampah
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup
3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya
4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam

6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh

Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajam
6) Isi sharp container tidak melebihi garis batas
sharp container
7) Staf memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%
4 Lingkungan Umum
Pembersihan
Tempat tidur ruangan dilakukan
dan peralatan/ secara rutin
permukaan dan
alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampuberikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
 Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
5 Penanganan tumpahan prosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
 Audit 3
Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%

0
 0
0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT FARMASI TAHUN 2021

TANGGAL AUDIT :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Total Presentase 0.00%
2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera
memahamimelepas APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
0.00%
Presentasi Kepatuhan APD

3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi
3) dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur
7) Ada label disetiap tempat sampah
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup
3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya
4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam

6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh

Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajam
6) Isi sharp container tidak melebihi garis batas
sharp container
7) Staf memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%
4 Lingkungan Umum
Pembersihan
Tempat tidur ruangan dilakukan
dan peralatan/ secara rutin
permukaan dan
alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampuberikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
 Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
5 Penanganan tumpahan prosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
 Audit 3
Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%

0
 0
0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT FARMASI TAHUN 2021

TANGGAL AUDIT :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Total Presentase 0.00%
2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera
memahamimelepas APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
0.00%
Presentasi Kepatuhan APD

3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi
3) dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur
7) Ada label disetiap tempat sampah
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup
3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya
4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam

6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh

Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajam
6) Isi sharp container tidak melebihi garis batas
sharp container
7) Staf memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%
4 Lingkungan Umum
Pembersihan
Tempat tidur ruangan dilakukan
dan peralatan/ secara rutin
permukaan dan
alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampuberikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
 Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
5 Penanganan tumpahan prosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
 Audit 3
Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%

0
 0
0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI UNIT FARMASI TAHUN 2021

TANGGAL AUDIT :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. Tersedia poster kebersihan tangan

f. handrub dan sabun cuci tangan diberi tanggal buka dan

tanggal expired

g. Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai

standar
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Total Presentase 0.00%
2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera
memahamimelepas APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
0.00%
Presentasi Kepatuhan APD

3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi
3) dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur
7) Ada label disetiap tempat sampah
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup
3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya
4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam

6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh

Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajam
6) Isi sharp container tidak melebihi garis batas
sharp container
7) Staf memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%
4 Lingkungan Umum
Pembersihan
Tempat tidur ruangan dilakukan
dan peralatan/ secara rutin
permukaan dan
alat yang
a. terjadwal
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampuberikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
 Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%
5 Penanganan tumpahan prosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%

Kepala unit :

Auditor :
 Audit 3
Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%

0
 0
0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%

0%
 TOOLS AUDIT PPI UNIT FARM

No Indikator JAN FEB MAR APR

1 Fasilitas Kebersihan Tangan 0% 0% 0% 0.00%

2 APD 0% 0% 0% 0.00%

3 Pengelolaan Limbah infeksius 0% 0% 0% 0.00%

4 Pengelolaan Limbah non infeksius 0% 0% 0% 0.00%

5 Pengelolaan Limbah benda tajam 0% 0% 0% 0.00%

6 Lingkungan Umum 0% 0% 67% 0.00%

7 Pengelolaan tumpahan 0% 0% 0% 0.00%

TOTAL 0% 0% 10% 0.00%

UDIT PPI UNIT FARMASI TAHUN 2021

MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

TOTAL 2021

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

5.56%

0.00%

0.79%