Tanggal No Nama Pasien Pemasangan Pemasangan Hand Segera Pengisian Fiksasi APD Urine bag
sesuai Menggunakan Hygiene Dilepas jika balon sesuai kateter Tepat menggantung
indikasi alat steril tidak ( 30 ml ) dengan
indikasi plester
TOTAL
Keterangan :
Ya =
Tidak :
Penghitungan : ya x 100 %
ya dan Tidak