FORMULIR MONITORING PEMROSESAN ALAT KESEHATAN BEKAS PAKAI

Tanggal/Bulan/Tahun :
N JENIS INDIKATOR YA TIDAK NA
o MONITORING
DI RUANGAN
1 Pencucian dan 1. Petugas pakai alat pelindung diri (masker, sarung
Pembersihan tangan, gaun)
2. Perendaman alat sampai seluruh permukaan alat
3. Perendaman menggunakan cairan enzymatic selama
10-15 menit
4. Peralatan dibersihkan dengan air mengalir setelah
direndam dengan enzymatic
5. Alat yang di DTT direndam dalam desinfektan
selama 15 menit
6. Alat yang di DTT disiram dengan air steril dan
dikeringkan
7. Alat yang disterilkan dikirim ke CSSD dengan
trolley tertutup/ dibungkus plastic
2 Pengemasan dan 1. Penyimpanan Alat yang sudah diproses dibungkus
Penyimpanan dan disimpan dalam almari
2. Alat steril disimpan dalam almari tertutup dengan
jarak dari lantai 60 cm dan tidak tercampur dengan
barang lain
INSTALASI CSSD
1 Alur 1. Pintu penerimaan dan pendistribusian berbeda
2. Lokasi masing-masing proses berbeda (pencucian,
pengemasan, pensterilan dan penyimpanan)
2 Pengemasan dan 1. Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan
Labeling 2. Tanda indicator dibubuhkan
3. Seal kondisirapat
4. Petugas menggunakan APD
3 Sterilisator 1. Kondisi bersih
2. Alat selalau siap pakai
3. Ada bukti kalibrasi alat

4 Tempat Penyimpanan 1. Ada kamar khusus untuk penyimpanan alat steril

Alat 2. Temperature ruangan 20-24C dan kelembapan 40-
60%
3. Ada kartu control temperature dan kelembapan
4. Penyimpanan alat dalam rak/almari khusus dengan
jarakdarilantai60 cm, daridinding25 cm
5. Pintu ruangan penyimpanan selalu tertutup
5 Pendistribusian 1. Ada pencatatan/pendokumentasian alat yang
didistribusikan
2. Alat yang di distribusikan sesuai dengan alat yang
dikirim dari unit

6 Fasilitas Lain dan 1. Sarana cuci tangan lengkap

Kebersihan 2. Tersedia APD lengkap
3. Ada toilet dalam kondisi bersih
4. Ada tempat/almari B3
5. Alat kebersihan disimpan rapi
6. Penataan ruangan baik
7. Ada bukti hasil pemeriksaan Air
LOUNDRY
1 Alur 1. Pintu penerimaan dan pendistribusian berbeda
2. Lokasi masing-masing proses berbeda (penghitungan
dan penimbangan penerimaan linen bersih dari
 laundry)
2 Fasilitas dan 1. Tersedia sarana cuci tangan yang lengkap
Kebersihan 2. Tersedia APD lengkap
3. Ada tempat/almari B3
4. Alat kebersihan disimpan rapi
5. Penataan ruangan baik
6. Ada bukti hasil pemeriksaan air
7. Temperature ruang penyimpanan 20-24C dan
kelembapan 40-60%
8. Penyimpanan linen tertata rapi di almari tertutup
9. Ada dokumen pendistribusian
10. Petugas menggunakan APD dalam menangani linen
kotor

Keterangan :

Ya : Ada/Tersedia/ dikerjakan sesuai indicator

Tidak : Tidak Ada/ TidakTersedia/Tidak Sesuai dengan indicator
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application

Bengkulu, Oktober 2016

IPCN/IPCLN