MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

D I RUANG NEONATUS
RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

Ruang/Unit : ....................................
Periode/Bula : ....................................
n
Beri tanda ( √ ) yang sesuai
NO INDIKATOR YA TIDAK VALID
PERSIAPAN RUANGAN NEONATUS COVID
1 Pada pintu masuk diletakkan tanda peringatan sebagai perhatian untuk
tindakan pencegahan tambahan.
2 Ruang isolasi covid dengan sistem tekanan negatif
3 Monitoring penggunaan hepafilter
4 Terdapat cek list pemakaian hepafilter
5 Pemeriksaan fungsi ruang Covid dilakukan oleh petugas maintenance setiap
bulan, untuk memastikan bahwa hepafilter memang berfungsi dengan baik.
6 Ruangan isolasi harus dibersihkan dan didekontaminasi setiap hari meliputi
seluruh permukaan seperti meja, tempat tidur pasien dan lantai dengan
mengunakan desinfektan
7 Pintu masuk dan keluar petugas pasien berbeda
PENGELOLAAN LIMBAH DI RUANG NEONATUS COVID
1 Tersedianya tempat sampah infeksius dengan kantong plastic warna kuning
2 Tempat sampah menggunakan pedal injak (injakan)
3 Tersedia tempat sampah benda tajam tahan tusukan dan tahan bocor serta
diberi tanggal dan jam
4 Tidak ada limbah benda tajam keluar dari tempatnya
5 Tempat sampah ada label dan diberi nama limbah covid-19
6 Isi tempat sampah tidak lebih dari ¾ penuh atau paling lama 12 jam,
langsung di ikat rapat kemudian didesinfektan selanjutnya diangkut ke
tempat penampungan sementara (TPS)
7 Limbah dikemas dalam wadah / kardus dengan ukuran maksimal 50x50 cm,
isolasi rapat (wrapping) dan dilapisi plastic seluruh kemasan kemudian
pastikan tidak terdapat kebocoran
8 Tempat pembuangan sampah tertutup (tidak rusak) atau berfungsi dengan
baik
9 Petugas yang menangani sampah sudah mendapat sosialisasi
10 Petugas sewaktu menangani dan mengangkut limbah cair menggunakan
APD
11 Limbah cair yang tercampur darah dan cairan tubuh di tuangkan ke dalam
spoel hoek yang tersalurkan ke pengelolaan limbah atau ke dalam toilet dan
siramlah dengan air untuk membuang sisa sampah, hindari percikan air.
12 Wadah tempat sampah cair di lakukan dekontaminasi dengan menambahkan
larutan clorin 0,5% atau densifektan selama 10 menit sebelum di cuci
(bengkok, tabung WSD, dll)
13 Lepaskan sarung tangan bersih dan buang ke sampah medis
PENGELOLAAN LIMBAH DI RUANG NEONATUS NON COVID
1 Tersedia tempat sampah infeksius dengan kantong plastik warna kuning
2 Tersedia tempat sampah non infeksius dengan kantong plastik warna hitam
3 Tempat sampah menggunakan pedal injak (injakan)
4 Semua tempat sampah ada label
5 Semua kantong plastik sampah diberi nama ruangan
6 Isi tempat sampah tidak lebih dari ¾ penuh dan di ikat
7 Tempat pembuangan sampah tertutup
Pengelolaan Limbah Medis Tajam Dan Jarum
8 Tersedia tempat sampah benda tajam tahan tusukan dan tahan bocor
9 Ada label untuk pembuangan limbah tajam serta diberi tanggal dan jam
10 Isi limbah tajam tidak lebih ¾ penuh dan tidak lebih dari 3 hari
11 Tidak ada limbah benda tajam keluar dari tempatnya
12 Petugas yang menangani sampah sudah mendapatkan sosialisasi
Pengelolaan Darah Dan Komponen Darah /Cairan Tubuh
13 Petugas sewaktu menangani dan mengangkut limbah cair menggunakan
APD
14 Limbah cair yang tercampur darah dan cairan tubuh di tuangkan ke dalam
 wastafel yang tersalurkan ke pengelolaan limbah atau ke dalam toilet dan
siramlah dengan air untuk membuang sisa sampah, hindari percikan air.
15 Wadah tempat sampah cair di lakukan dekontaminasi dengan menambahkan
larutan clorin 0,5% atau densifektan selama 10 menit sebelum di cuci
(bengkok, tabung WSD, dll)
16 Lepaskan sarung tangan rumah tangga dan cuci apabila terlihat kotor dan
keringkan.
17 Lepaskan sarung tangan bersih dan buang ke sampah medis
KEPATUHAN PENGGUNAAN DAN PELEPASAN APD
Pemahaman Petugas tentang APD
1 Pemahaman petugas tentang penggunaan APD sesuai level II
Cara Menggunakan APD
Level II
1 Memakai baju dasar
2 Mencuci tangan
3 Memakai sarung tangan
4 Memakai masker N95 (bila indikasi ada pasien Covid-19)
5 Memakai masker bedah
6 Memakai kaca mata goggle
7 Memakai cap (penutup kepala)
8 Memakai face shield
9 Memakai apron
10 Memakai sepatu tertutup
Cara Pelepasan APD
Level II
1 Mencuci tangan
2 Melepas sarung tangan
3 Mencuci tangan
4 Melepas apron
5 Mencuci tangan
6 Melepas face shield
7 Mencuci tangan
8 Melepas tutup kepala (cap)
9 Mencuci tangan
10 Melepas kaca mata gogle
11 Mencuci tangan
12 Melepas masker bedah
13 Mencuci tangan
14 Melepas masker N95
15 Mencuci tangan
ETIKA BATUK
Apakah petugas segera mengganti masker / tissue apabila sedang batuk atau
1 pilek tiap 2-4 jam (apabila basah)
Apakah petugas membuang tisue atau masker yang telah diapakai ke tempat
2 sampah infeksius
Apakah petugas mencuci tangan dengan Handsrub atau Handsoap setelah
3 batuk.
MENYUNTIK YANG AMAN
Pengoplosan Obat
1 Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum melakukan tindakan
Apakah petugas menggunakan APD (handscoon dan masker) saat
2 melakukan tindakan pencampuran obat
Apakah petugas melakukan swap pada vial pada karet penutup vial sebelum
3 menusuk vial
4 Apakah petugas menggunakan teknik aseptik dalam pencampuran obat
5 Apakah petugas menggunakan 1 spuit untuk satu pasien
6 Apakah obat di spuit di beri label sesuai prosedur
7 Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah melakukan tindakan
Tindakan Memasukkan Obat
Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum kontak dengan pasien
8 dan sebelum tindakan aseptik
9 Apakah petugas melakukan identifikasi pasien
10 Apakah petugas menjelaskan prosedur pengobatan yang akan di lakukan
11 Apakah petugas melakukan desinfeksi pada area insersi
12 Apakah petugas menggunakan recapping dengan satu tangan
 Apakah petugas pemakai membuang spuit dan needle pada sampah benda
13 tajam
14 Apakah tindakan memasukkan obat sesuai dengan jam pemberian
15 Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah kontak dengan pasien
PENGELOLAAN LINEN DI NEONATUS
1 Linen bersih disimpan diarea bersih terpisah dari linen kotor
2 Linen bersih bebas dari noda (cek secara acak)
3 Tempat penyimpanan linen bersih bebas dari penyimpanan barang / benda
yang tidak tepat dan tertata rapi
4 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap (100%)
5 Linen bekas pakai dimasukkan ke dalam kantong plastik medis warna
kuning dan isinya ¾ serta diberi nama ruangan dan dilakukan desinfektan
6 Kantong linen kotor ditempatkan di trolley linen kotor di area dirty utility
7 Petugas linen memakai APD level 3 sesuai saat menangani linen kotor
PENGELOLAAN PERALATAN KADALUWARSA
1 Ada kebijakan dan SPO tentang pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa
2 Ada kebijakan dan SPO tentang pengelolaan perbekalan yang single-use
menjadi re-use
3 Kemasan bahan pecking tidak terbuka, lubang, basah, robek
4 Pada etiket barang tidak melebihi batas akhir tanggal exp date yang
tercantum
5 Pemahaman petugas bila di temukan kondisi tersebut di atas (barang tidak
boleh di pergunakan dan harus di kirim ke CSSD dengan di catat di buku
exspedisi)
6 Penyimpanan alat-alat yang steril terpisah dari alat-alat yang bersih
PENEMPATAN DAN PROSES TRANSFER KE NEONATUS
1 Pada saat transfer pasien, petugas menggunakan APD level 2 sesuai SPO
PPI DI RUANG NEONATUS
Sumber Daya Manusia
1 Baju dasar bersih dan rapi
2 Rambut bersih dan rapi, kuku pendek dan tidak menggunakan perhiasan
3 Penggunaan APD sesuai indikasi
4 Melakukan kebersihan tangan sesuai five moment dan 6 langkah
5 Edukasi protocol kesehatan pada penunggu/pasien
6 Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi
7 Melapor kepada atasan jika diduga mengalami pajanan (tertusuk jarum,
cipratan darah)
Bed Side
8 Hand rub tersedia di ruang neonatus
9 Alat – alat yang ada di sekitar pasien bersih (tiang infus, oksigen, monitor,
syring pump dll)
10 Lemari bersih dan tertutup dan tidak melebihi batas dari almari
Bed
11 Railing bersih
12 Kasur menggunakan sarung kedap air / plastik dalam keadaan bersih dan
tidak berdebu
Kamar Mandi Petugas
13 Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan
14 Kamar mandi tidak berbau dan berfungsi dengan baik
Sarana dan Prasarana
15 Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi dengan baik
16 Peralatan bersih, kering, dan disimpan dengan rapih (Alkes dan BMHP)
17 Terdapat hepafilter di ruang covid
18 Terdapat sekat antara ruang perawatan dengan nurse station
(Tgl : ) (Tgl : )
Keterangan : Petugas Unit IPCN
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
VALID : Dikerjakan sesuai indikator

(................................... ) (................................... )
 Temuan Rencana Tindak Lanjut

Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :

Total YA  < 75 % Minimal
----------------------------- x 100 = Hasil %  76 % - 84 % Intermidiate
Total YA dan TIDAK  > 85 % Baik
