FORMULIR AUDIT

KONTROL INFEKSI INSTALASI CSSD

RS RAHMAT INSAN MEDIKA

Tanggal :

A. Praktek Pengendalian Lingkungan

No Item Indikator Ya Tidak NA Komentar

1 Lingkungan 1. Permukaan lingkungan termasuk trolly, meja,

Umum rak, perlengkapan kerja bebas dari debu, kotoran
dan lain-lain
2. Kipas angin dan langit-langit bersih dan bebas
dari debu
3. Langit-langit bersih dari noda
4. Benda yang sesuai disimpan dibawah wastafel
5. cairan pembersih atau cairan kimia disimpan
dalam wadah tertutup
6. Alat steril disimpan jauh dari sumber air, jendela,
pintu, pipa terekspos dan panas

2 Fasilitas 1. Tersedia fasilitas yang emadai untuk kebersihan

Kebersihan tangan
Tangan 2. Tempat cuci tangan tidak digunakan untuk
memcuci alat
3. Tersedianya handrub berbasis alkohol disetiap
kamar dan bertanggal
4. Tersedianya poster 6 (enam) langkah kebersihan
tangan dan 5 (lima) momen kebersihan tangan
5. Petugas mampu melakukan 6 (enam) langkah
tehnik kebersihan tangan

3 Kebersihan & 1. Tindakan pencegahan standar dilakukan di semua

Penanganan Alat tingkat penanganan alat bekas pakai
Bekas Pakai 2. APD tersedia dan digunakan jika diperlukan
3. Terdapat prosedur/penanganan terpisah untuk
pengumpulan alat bekas pakai dan pengiriman
alat steril
4. Tempat penyimpanan atau trolly dibersihakan
setiap selesai digunakan
5. Proses pembersihan tidak menambah beban
biologis
6. Alat-alat yang sudah bersih secara kasat mata
terbebas dari residu protein
7. Alat pencuci/desinfektor dan pembersih
ultrasonic secara rutin dibersihkan dan dijaga
untuk mencegah kolonisasi & formalin biofilm
8. Integrator kimiawi digunakan dalam setiap
kemasan steril
9. Monitoring biologis, sterilisasi dan pemeliharaan
pencegahan dilakukan dan dicatat
10. Petugas harus mengetahui prosedur prosedur
penarikan suplai untuk indikator biologis positif

4 Membersihkan 1. Terdapat area untuk membersihkan yang terpisah

Area untuk mencegah kontaminasi terhadap alat
2. Rentang suhu dijaga antara 18 - 22 °C
3. Tempat sampah harus terturup
 4. Sink harus cocok untuk membuang limbah cair

No Item Indikator Ya Tidak NA Komentar

5 Tindakan 1. Perhatikan agar menghindari kontak langsung

Pencegahan dengan kulit saat menggunakan detergen,
Untuk desinfektan dan bahan kimia lainnya
Membersihkan 2. Jika terpapar, area yang terpapar dicuci dengan
air bersih yang banyak dan ditangani berdasarkan
MSDS
3. Agen pemebersih disimpan dengan cara yang
nyaman yang tidak menyebabkan kontaminasi
isinya
4. Lemari kering digunakan untuk menyimpan
tubing dan peralatan anestesi
5. Lemari bersuhu 65 – 75 °C

B. Manajemen Limbah

No Item Indikator Ya Tidak NA Komentar

1 Tindakan Umum 1. Petugas harus tahu prosedur pemisahan limbah

2. Limbah klinis umum dibuang dalam kantung
hitam
3. Limbah klinis yang bercampur darah,
terkenadarah, atau berisi darah segar dibuang ke
dalam kantung biohazard
4. Penerimaan limbah bersih, termasuk tutup dan
pedal, pedal kaki bekerja dengan baik
5. Tidak ada kantung dengan isi berlebih

2 Tempat Sampah 1. Tempat sampah benda tajam tersedia di trolly

Benda Tajam tindakan atau di tempat yang memungkinkan
dilakukan tindakan dengan benda tajam
2. Tempat sampah ditempatkan dengan benar
3. Tempat sampah diberi label dan ditandai sesuai
dengan kebijakan rumah sakit
4. Tempat sampah tidak diletakkan di lantai
5. Tempat sampah tidak diisi melewati garis batas
6. Tempat sampah bebas dari benda tajam yang
menonjol
7. Tempat sampah selalu tertutup jika tidak
digunakan
8. Jika penuh, tempat sampah dikunci sebelum
dibuang

C. Praktik Kontrol Infeksi

No Item Indikator Ya Tidak NA Komentar

1 Kebersihan 1. Petugas harus berkuku pendek, bersih dan tidak

Tangan diwarnai
2. Petugas melakukan kebersihan tangan sesuai
 indikasi
3. Petugas mencuci tangan setelah melepas sarung
tangan
4. Petugas tidak memegang benda yang sering
digunakan (seperti gagang pintu dan telepon)
ketika sudah menggunakan sarung tangan
2 Alat Pelindung 1. Sarung tangan digunakan saat ada risiko kontak
Diri langsung dengan zat biohazard
2. Gown berlengan panjang dipakai saat ada risiko
terciprat cairan tubuh atau saat petugas menderita
dermatitis
3. Masker dan perlindungan mata digunakan saat
ada risiko zat biohazard terciprat ke wajah dan
mata
3 Umum 1. Makanan tidak dibawa ke area kerja atau
disimpan di lemari
2. Tidak ada bukti petugas makan, minum, menggu
nakan kosmetik atau lensa kontak di area kerja

Keterangan :
Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not applicable/ tidak dapat diterapkan

IPCN Ka. Ins / Ka. Ru / IPCLN

(.............................................) (......................................................)

Catatan :