SURVEI PPI Ruang:

Proyek:
CHEK LIST MONITORING WaktuTarget:
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT Tgl mulai :
Tgl selesai :
DALAM RENOVASI Surveyor :
Dept/Unit :
Form : 14 Auditor :

INDIKATOR ADA TIDAK LAINNYA

1. Rancangan Proyek
2. Kelengkapan APD
3. Tanda Peringatan
4. Pembatas kontruksi :
 Penutup/penghalang debu, tidak ada celah
 Ada pembatas
 Semua akses pintu tertutup untuk umum
 Ada tanda area berdebu
 Ada tanda pintu harus tertutup
 Ventilasi harus tertutup
Komentar :

5. Berdekatan dengan daerah akses staff/pasien :

 Plafon tertutup dan kering
 Lantai bersih tidak ada puing
 Dinding utuh dan kering
 Permukaan lantai/dinding bebas debu
 Pipa ventilasi dari bangunan harus ditutup
 Tidak ada gangguan binatang-binatang kecil
Komentar :

6. Arus lalu lintas :

 Para pekerja proyek tidak boleh memasuki daerah perawatan
pasien
 Tempat pembuangan puing harus tertutup rapat sebelum
dibuang
 Rute&waktu pembuangan puing harus terjadawal
 Tersedia akses bebas hambatan dalam keadaan darurat
Komentar :

Hal-hal yang tidak memenuhi syarat Dilaporkan kepada Tanggal

Tanggal survey ulang :

Surveyor :
Sesuai Pencapaian □ ya □ tidak
Tindakan lebih lanjut
 SURVEI PPI Ruang:
Proyek:
CHEK LIST MONITORING WaktuTarget:
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT Tgl mulai :
Tgl selesai :
DALAM RENOVASI Surveyor :
Dept/Unit :
Form : 14 Auditor :

Mengetahui Auditor

( ) ( )