FORMULIR MON

RUANGAN / UNIT :

1
NO. JENIS MONITORING INDIKATOR
YA

Kursi, Meja, Lemari, Tampak bersih dan kondisi baik.

b. Troli tindakan tampak bersih.

c. Troli tindakan dibersihkan dengan deinfectan/deterjen dan air setiap hari dan jika
terkontaminasi
1 Kebersihan secara umum
d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik.
e. Tidak ada ebu dipermukaan alat.

f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik

JUMLAH

a. Tersedia wastafel untuk cuci tangan

b. Kran air berfungsi dengan baik

c. Tersedia sabun cair di setiap wastafel

d. Tersedia tissue towel di setiap wastafel

2 Fasilitas Hand Hygiene
e. Tersedia alkohol,hand rub di setiap tempat tidur
2 Fasilitas Hand Hygiene

f. Tersedia tempat sampah didekat wastafel

g. Tersedia alkohol hand rub di setiap kamar

h. Tersedia alkohol han run di setiap troli.

JUMLAH

3 APD (Alat Pelindung Diri) a. Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung tangan, apron plastik, tutup kepala)

JUMLAH
FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN

BULAN / TAHUN :

1 2 3 4 5 6 7
TIDAK N/A YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A
 8
YA TIDAK N/A
 FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN

RUANGAN / UNIT : BULAN / TAHUN :

9 10 11 12
NO. JENIS MONITORING INDIKATOR
YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A YA

a. Dressing set dan alat steril lain

disimpan dalam lemari tertutup
dan terpisah dari alat non steril.

b. Alat dan bahan steril masih

belum kadaluarsa ( Lihat tanggal
dan kondisi )

c. Alat medis bersih disimpan

4 Penyimpanan Alat Medis Obat terbungkus/tertutup, bersih,
kering terbebas dari debu.

d. Lemari es penyimpanan obat

kondisi bersih dan obat tidak
bercampur dgn benda lain.

e. Suhu lemari es tempat

penyimpanan obat di catat setiap
hari ( suhu 2 - 8°C )

JUMLAH

a. Tersedia fasilitas pembuangan

sampah
 b. Tempat sampah menggunakan
pedal

c. Tempat sampah diberi label

sesuai peruntukkannya

d. Tersedia kantong plastik hitam

untuk tempat sampah non
infeksius / domestic

e. Tersedia kantong sampah

warna kuning untuk sampah
infeksius

5 Pengelolaan Limbah f. Jumlah tempat sampah

memadai dan dalam kondisi baik

g. Sampah yang akan dibuang

diikat dengan baik

h. Sampah tidak lebih ¾ penuh

i. Sampah disimpan ditempat

yang disediakan sebelum diangkat
ke TPS

j. Sampah infeksius dan non

infeksius dipisahkan

k. Petugas yang menangani

sampah telah mendapat
sosialisasi PPI

JUMLAH
DI RUANGAN

12 13 14 15 16
TIDAK N/A YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A
 FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN

RUANGAN / UNIT : BULAN / TAHUN :

17 18 19 20 21
NO.JENIS MONITORINGINDIKATOR
YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A YA

a. Area kamar
mandi/toilet
kondisi baik

b. Kamar
mandi dlm
kondisi baik

6 Toilet/Kamar Mandi c. Kamar

mandi terbebas
dari benda2 yg
tidak perlu

d. Tersedia
fasilitas
pembuangan
sampah
JUMLAH

a. Tersedia
tempat limbah
benda tajam yg
sesuai
 b. Tempat
limbah benda
tajam
diletakkan di
tempat yg
aman

Pengelolaan Limbah c. Tempat

7
Benda tajam limbah benda
tajam dirakit
dgn benar

d. Isi limbah
benda tajam
tdk lebih dari
¾ penuh

e. Tidak ada
limbah benda
tajam yg
keluar dari
tempat
RUANGAN

21 22 23 24
TIDAK N/A YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A
 FORMULIR MONITORING PPI DI RUAN

RUANGAN / UNIT : BULAN / TAHUN :

25 26 27
NO. JENIS MONITORING INDIKATOR
YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A YA TIDAK

g. Jika sdh ¾ penuh tpt

limbah tajam ditutup
rapat dan dimasukkan
ketempat limbah
infeksius
h. Tersedia alur pask
pajanan
JUMLAH

a. Linen bersih disimpan

dalamlemari tertutup
8 Pengelolaan Linen di ruangan dengan jarak dari lantai
± 30 cm, dinding ± 20
cm, langit2 ± 60 cm

b. Linen yg disimpan
diluar lemari dalam
kondisi dibungkus
plastik.

c. Tersedia troli linen yg

bersih dan baik

d. Tersedia kantong untuk

pengangkutan
 e. Tersedia kantong
kuning untuk linen
infeksius

f. Tersedia tempat linen

kotor yg tertutup dan
kondisi baik

g. Petugas menggunakan
APD dlm menangani
linen kotor

JUMLAH

Cara penghitungan :
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui

Supervisi / IPCN
ORING PPI DI RUANGAN

27 28 29 30 31
N/A YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A YA TIDAK N/A
 Mengetahui

Supervisi / IPCN