FORMULIR LAPORAN PPI

KEJADIAN TERTUSUK BENDA TAJAM DAN

TERPAJAN ZAT KIMIA / CAIRAN TUBUH
DI RUMAH SAKIT SAKIT KELUARGA HUSADA BATAM

A. Kejadian :
Tertusuk Benda tajam : Jarum suntik Benda tajam lain : .............
Skapel
Bagian Tubuh yang tertusuk : .........................
Terpajan Cairan : Bahan Kimia : .........................
Cairan Tubuh : .........................
Bagian Tubuh yang terpajan : .........................

B. Petugas :
1. Nama :................................
2. Umur : ...............................
3. Jenis Kelamin :................................
4. Ruang Kerja : ................................
5. Status HbsAg : - positif / negatif / tidak tahu
- pemeriksaan HBsAg tahun : .................
- Bila Negatif :
Apakah sudah di imunisasi HbSAg (3 kali) ?
Bila Sudah Imunisasi Hepatitis B :
 Kapan terakhir : Tahun . ...............
 Titer Anti HbS : ............................
6. Status HIV : Positif / Negatif / Tidak Tahu
7. Status HCV : Positif / Negatif / Tidak Tahu

Pasien :
1. Nama :................................
2. Umur : ...............................
3. RM Pasien : ...............................
4. Jenis Kelamin :................................
5. Ruang Perawatan : ................................
6. Status HbsAg : Positif / negatif / Tidak Tahu
7. Status HIV : Positif / negatif / Tidak Tahu
8. Status HCV : Positif / negatif / Tidak Tahu

Batam, ......................
Kepala Ruang/ Petugas PPI Rumah Sakit

( .....................................................)
 PETUNJUK PENGISIAN & TINDAKAN
FORM KEJADIAN PAJANAN
TERTUSUK BENDA TAJAM / BAHAN KIMIA / CAIRAN TUBUH

A. Kejadian
 Berikan tanda centang sesuai kejadian yang terjadi ”
o Bila tertusuk benda tajam
 beri keterangan : jarum / skapel / gunting / dll....
o Bila terpajan cairan :
 Beri Keterangan : Bahan kimia/ darah / bersin/ cairan pleura/ cairan
ascites /
Urine / dll
 Berikan Tindakan Segera, sesuai alur yang tertera di ruangan :
o Bila Tertusuk Benda Tajam
 Cuci dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan
antiseptik
 Berikan cairan antiseptik pada area tertusuk /luka
o Bila Terpajan Cairan Tubuh
 Mata  segera bilas dengan air mengalir selama 15 menit
 Kulit  segera bilas dengan air mengalir 1 menit
 Mulut  segera kumur-kumur selama 1 menit

B. Identitas
 Petugas :
o Isi Identitas sesuai Nama, umur, Jenis kelamin, ruang tempat bekerja
o Isi Status Pemeriksaan HbsAg, dan kapan pemeriksaan terakhir
 Bila HBsAg Negatif, beri keterangan tentang riwayat Imunisasi
Hepatitis B
 Bila Sudah pernah Imunisasi, beri keterangan tentang kadar
AntiHBs
 Kapan terakhir imunisasi
 Nilai kadar AntiHBs terakhir, dan kapan diperiksa
o Isi Status Pemeriksaan HCV dan HIV.
 Pasien :
o Isi Identitas sesuai Nama, umur, Jenis kelamin, ruang perawatan dan
Nomer RM
o Isi Status Pemeriksaan HBsAg, HCV dan HIV.

C. Pelaporan
 Segera Laporkan ke Kepala ruang setempar / petugas IPCLN ruangan
setempat

D. Tindak Lanjut
 Akan diberikan tatalaksana sesuai prosedur penanganan kejadian pajanan oleh
Tim PPI dan manajemen Rumah Sakit
 Saran bagi petugas yang terpajan :
o Supaya lebih berhati-hati lagi dalam bekerja,
o Penggunaan Alat Pengaman Diri dengan lebih baik
o Penanganan Alat Benda Tajam baik alat baru / bekas terpakai dengan
lebih berhat- hati