DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN KESEHATAN KARYAWAN

Unit : ……………………………………………………………………..

Nama Petugas : …………………………………………………………………….

Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah tim K3 melakukan pemeriksaan kesehatan
awal bagi karyawan baru antara lain pemeriksaan
fisik lengkap, kesegaran jasmani, kesehatan jiwa dan
laboratorium ?
2 Apakah Tim K3 melakukan Pemeriksaan Kesehatan
Berkala bagi Karyawan 1 kali dalam setahun antara
lain Pemeriksaan fisik, kesegaran jasmani,
kesegaran jiwa, rontgen paru – paru (bila
diperlukan), laboratorium dan IVA Test/Pap Smear ?
3 Apakah Tim K3 melakukan Pemeriksaan Khusus ?
4 Apakah Tim K3 melakukan pemeriksaan kesehatan
karyawan untuk Indeks Massa Tubuh 1 kali dalam
sebulan yang terdiri dari pemeriksaan Berat Badan,
Tinggi Badan dan Lingkar Perut ?
5 Apakah Tim K3 membuat surat pengajuan usulan
nama pegawai yang akan mendapat giliran
pemeriksaan ditujukan kepada Kepala Tata Usaha
6 Apakah Tim K3 menginformasikan surat pengajuan
kepada karyawan yang akan diperiksa
7 Apakah Tim K3 memberikan buku screening
kesehatan karyawan ke ruang pelayanan sesuai
dengan pemeriksaan kesehatan karyawan baru,
pemeriksaan kesehatan berkala, pemeriksaan
kesehatan khusus, pemeriksaan kesehatan
karyawan untuk indeks massa tubuh ?

8. Apakah Karyawan yang akan diperiksa mendatangi

ruang pelayanan yang ditunjuk untuk mendapatkan
pemeriksaan ?
9. Apakah Karyawan mengisi data kesehatan di buku
screening kesehatan karyawan ?

10. Apakah Karyawan melaporkan hasil pemeriksaan ke

tim K3 ?

Tingkat kepatuhan: ……………………%

 Jakarta……………………

Petugas Pemeriksa

(………………………………)