ASSESMEN/PENILAIAN

PENYELENGGARAAN K3 DI FASYANKES
TIM PENILAI
Ketua :
Anggota :
Tanggal pelaksanaan :

DATA FASYANKES
Nama Fasyankes :

Alamat :

Kabupaten/Kota :
Jumlah SDM yang ada :
 MANAJEMEN K3
ELEMEN SKOR KETERANGAN
Terdapat pengelola K3 :
Terdapat struktur organisasi K3 :
Terdapat tugas dan tanggungjawab K3 :
Tersedia SDM yang terdidik/terlatih K3 :
Tersedia sarana dan prasarana K3
a.     Tersedia untuk Kesehatan kerja :
b.     Tersedia untuk Keselamatan kerja :
c.     Tersedia alat lingkungan kerja :
Tersedia anggaran untuk K3 :
Terdapat pertemuan perencanaan program
K3 :
Terdapat inventarisasi kegiatan K3 :
Ada indikator kinerja K3 :
Ada jadwal kegiatan :
Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
:
Terdapat dokumen kegiatan K3 :
Terdapat pelaporan kegiatan K3 di
fasyankes
a.     Laporan bulanan :
b.     Laporan per semester :
c.     Laporan tahunan :
Terdapat prosedur pencatatan dan
pelaporan insiden kecelakaan kerja,
keduratan medis, kerusakan sarana dan
prasarana, kondisi tidak aman
a.     Terdapat SOP pencatatan pelaporan:
b.     Terdapat form pencatatan pelaporan
:
Terdapat pertemuan evaluasi :
Dilakukan tinjauan dan peningkatan kinerja
:

Total skor : 0
Skor maksimum : 200
% :
USUL/SARAN/REKOMENDASI
 STANDAR K3
ELEMEN SKOR KETERANGAN
Pengenalan potensi bahaya dan
pengendalian risiko di
puskesmas
a.    Dilakukan identifikasi potensi
bahaya :
b.    Dilakukan sosialisasi potensi
bahaya yang ada kepada semua
SDM :
c.     Dilakukan pengendalian
risiko K3 :

Skor : 0
Skor maksimum : 30
% : 0

Penerapan kewaspadaan standar

a.    Kebersihan tangan
1)    Tersedia fasilitas untuk
cuci tangan :
2)  Terdapat SOP cuci
tangan :
b.    Pengunaan APD
1)  Terdapat SOP
pengunaan APD sesuai
pajanan :
2) Ada pemantauan
pengunaan APD sesuai
standar :

c.    Terdapat pengelolaan

peralatan medis

1)    Ada penanggung jawab :

2)    Terdapat data
inventaris peralatan :
3)    Dilakukan identifikasi
risiko penggunaan
peralatan medis :
4)    Terdapat prosedur
pengelolaan peralatan
:
medis
 5)    Terdapat jadwal dan
laporan kegiatan
pemeliharaan peralatan
medis :
6)    Dilakukan uji fungsi dan
uji peralatan :
7)    Terdapat prosedur
penggunaan peralatan :
d.    Pengendalian lingkungan
1)    ada penanggung jawab :
2)    terdapat jadwal
pemeliharaan dan
pemeriksaan lingkungan :
3)    Terdapat upaya
pengendalian lingkungan :
e.    Penanganan linen
1)    Ada SOP penanganan
linen :
2)    Tersedia APD untuk
petugas yang menangani
linen :
f.    Penanganan limbah benda
tajam
1)    Terdapat penanggung
jawab :
2) Ttersedia SOP
penanganan limbah benda
tajam :
3)    Tersedia peralatan
untuk penanganan limbah
benda tajam :
4)    Tersedia APD untuk
petugas :
g.    Perlindungan kesehatan
karyawan
1)    Tersedia APD dalam
jumlah cukup :
2)    Ada program
pemeriksaan kesehatan
sesuai pajanan yang
dihadapi :
 3)    Terdapat prosedur
penanganan tertusuk jarum/
tertusuk benda tajam yang
terkontaminasi :
4)    Terdapat prosedur
penanganan pajanan
infeksius pada kulit yang
luka, selaput mukosa :
5)    Terdapat prosedur
propilaksis pasca pajanan :
6)    Ada pencatatan dan
pelaporan kegiatan
perlindungan SDM
fasyankes :

h. Penempatan pasien dilakukan

sesuai standar agar tidak terjadi
penularan antar pasien dan ke
pada petugas dan memudahkan
pergerakan petugas :
i.    Etika batuk
1)    Terdapat media
penyuluhan tentang
etika batuk :
2)    Tersedia APD untuk
pasien / petugas yang
batuk :
j.    Penyuntikan yang aman
1)    Terdapat SOP cara
menyuntik yang aman :
2)    Terdapat SOP
penanganan jarum suntik
bekas pakai :
3)    Tersedia tempat
jarum suntik bekas pakai :

skor : 0
Skor maksimum : 320
% : 0

Penerapan prinsip ergonomi

a.    Ada prosedur untuk
manual handling (penanganan
beban secara manual) :
 b.    Dilakukan pengaturan
meja kerja , kursi dan
peralatan kerja, pencahayaan,
dll agar dalam memberikan
asuhan pelayanan dilakukan
secara ergonomis :
c.     Ada pengaturan shift
kerja :
d.    Ada pengaturan tata
ruang kerja
1)    Dilakukan perawatan
dan pemeliharaan ruang
kerja :
2)    Terdapat disain alat
dan tempat kerja :
3)    Terdapat prosedur
pengelolaan listrik dan
sumber api :
4)    Ada prosedur cara
kerja yang aman di ruang
kerja :

skor : 0
Skor maksimum : 70
% : 0

Pemeriksaan kesehatan berkala

a.    Dilakukan pemeriksaan

kesehatan bagi SDM sesuai
pajanan yang dialami :
b.    Tersedia anggaran untuk
pemeriksaan kesehatan :
c.     Terdapat laporan hasil
pemeriksaan kesehatan :
d.    Ada penentuan kelaikan
kerja :

skor : 0
Skor maksimum : 40
% : 0

Pemberian imunisasi bagi SDM

yang berisiko
 a.    Dilakukan imunisasi
terhadap SDM yang berisiko :
b.    Tersedia anggaran untuk
kegiatan imunisasi :
c.     Terdapat pencatatan
pelaporan kegiatan imunisasi
bagi SDM :

Skor : 0
Skor maksimum : 30
% : 0

Pembudayaan PHBS
a.    Dilakukan edukasi
/sosialisasi tentang PHBS
ditempat kerja
b.    Petugas tidak merokok di
tempat kerja
1)    Terdapat larangan
merokok di fasyankes :
2)    terdapat media
penyuluhan tentang bahaya
merokok :
c.     Tersedia jamban untuk
petugas/SDM di fasyankes :
d.    Membudayakan SDM
untuk membuang sampah
pada tempatnya :
1)    Tersedia tempat
sampah tertutup di setiap
ruangan sesuai
peruntukannya :
2)    Dilakukan pemantauan
kepatuhan membuang
sampah. :
e.    Budaya cuci tangan dengan
air mengalir dan sabun :
1)    Dilakukan penyuluhan
tentang prosedur cuci
:
tangan
2)    Dilakukan pemantauan
kepatuhan cuci tangan
sesuai indikasi dan sesuai
prosedur :
f.    Membiasakan SDM untuk
melakukan aktifitas fisik dan
olahraga secara teratur
1)    Dilakukan
edukasi/penyuluhan
tentang aktifitas fisik :
2)    Terdapat kegiatan
olahraga bersama secara
rutin :
g.    Membiasakan SDM untuk
menggunakan APD
Dilakukan
edukasi/penyuluhan
penggunaan APD :
h.    Membiasakan SDM untuk
mematuhi prosedur kerja
1)    Dilakukan sosialisasi
SOP2 yang ada :
2)    Dilakukan pemantauan
penerapan SOP dalam
bekerja :
i.    Dilakukan pemeriksaan
jentik-jentik nyamuk secara
berkala
1)   Terdapat jadwal
pemeriksaan jentik nyamuk :
2)   Terdapat laporan hasil
pemeriksaan jentik nyamuk :
j.    Membiasakan untuk
mengkonsumsi makanan dan
minuman yang sehat
1)    Dilakukan edukasi
tentang makanan dan
minuman yang sehat :
2)    Tersedia media
penyuluhan tentang
makanan dan minuman
sehat :
3)    Dilakukan pemeriksaan
status gizi SDM :
k.    SDM fasyankes tidak
mengkonsumsi napza
1)    Terdapat larangan
mengkonsumsi napza :
 2)    Tersedia media
penyuluhan tentang
bahaya napza :

Skor : 0
Skor maksimum : 200
% : 0

Terdapat pengelolaan sarana,

prasarana dari aspek K3
a.    Terdapat penangung jawab
:

b.    Terdapat prosedur

pengelolaan sarana dan prasana
:
c.     Terdapat jadwal dan
dilakukan pemantauan sarana
dan prasarana :
d.    Terdapat jadwal dan
dilakukan pemeliharaan sarana
dan prasarana :
e.    Dilakukan pengukuran
pencahayaan, kualitas air,
kualitas udara :
f.      Dilakukan pemeliharaan
kebersihan bangunan :
g.    Tersedia air bersih sesuai
kebutuhan :
h.    Tersedia listrik 24 jam dan
memenuhi pesyaratan
keamanan :
i     Bangunan memenuhi
pesyaratan keselamatan :
j.      Bangunan memenuhi
pesyaratan kesehatan :
k     Bangunan memenuhi
pesyaratan kenyamanan :
:
Skor 0
Skor maksimum : 110
% : 0

Terdapat pengelolaan peralatan

medis
 a.    Terdapat penanggugjawab :
b.    Dilakukan inventarisasi alat :
c.     Dilakukan identifikasi risiko
penggunaan alat :

d.    Terdapat program pengujian

(uji fungsi dan uji coba) dan
pemeriksaan berkala (kalibrasi)
:
e.    Terdapat jadwal
pemeliharaan :
f.      Penyimpanan dan
penggunaan dilakukan sesuai
prosedur :
g.    Dilakukan sterilisasi alat
sesuai standar :

Skor : 0
Skor maksimum : 70
% : 0

Kesiapsiagaan menghadapi kondisi

darurat atau bencana termasuk
kebakaran
a.    Dilakukan identifikasi risiko
kondisi darurat atau bencana :
b.    Dilakukan analisis risiko
bencana melalui HVA tools :
c.     Terdapat pengendalian
kondisi darurat atau bencana
1)    Terdapat penetapan
kebijakan :
2)    Terdapat prosedur
tanggap darurat dan
bencana :
3)   Terdapat tim tanggap
darurat :
d.   Tedapat prosedur
kesiapsiagaan bencana :
e.    Tersedia lengkap
alat/sarana keadaan darurat :

f.      Dilakukan identifikasi area

berisiko kebakaran dan ledakan
:
 g.    Dilakukan analisis potensi
bahaya kebakaran :
h.    Terdapat sistem deteksi
kebakaran :
i.      Terdapat alat pemadam api
ringan (APAR) dalam jumlah
cukup :
j.      Tersedia petunjuk
penggunaan dan peruntukan
APAR :
k.    Dilakukan simulasi
kebakaran :
l.      Dilakukan pemeriksaan
APAR secara berkala :
m.    Tersedia sumber air untuk
memadamkan api :
n.     Terdapat program
pencegahan dan
penanggulangan kebakaran :
o.    Dilakukan evaluasi
penanggulangan kebakaran :

Skor : 0
Skor maksimum : 210
% : 0

Terdapat pengelolaan B3 dan

limbah B3 dari aspek K3
a.    Terdapat penanggung
jawab :

b.    Terdapat SOP pengelolaan

B3 mulai dari perencanaan
sampai pembuangan
:
c.     Terdapat SOP pengelolaan
limbah B3 :
d.    Dilakukan pelabelan dan
pemberian simbol B3 :
e.    Terdapat SDS untuk setiap
B3 :
f.      Ada sarana / prasarana
pengolahan limbah B3 :
g.    Ada SOP penanganan
tumpahan B3 :
h. Tersedia spill kit untuk
menangani tumpahan B3 :

Skor : 0
Skor maksimum : 70
% : 0

Terdapat pengelolaan limbah

domestik dari aspek K3
a.    Terdapat penanggung jawab
:
b.    Terdapat SOP pengelolaan
limbah domestik :
c.     Tersedia tempat sampah
yang dilapisis plastik berwarna
hitam dan terpilah sampah
organik dan nor organik :

d.    Tersedia APD bagi petugas

pengelola limbah domestik
:

Skor : 0
Skor maksimum : 40
% : 0

Total Skor : 0
Skor maksimum : 1190
% : 0
USUL/SARAN/REKOMENDASI
 UPAYA KESEHATAN KERJA
ELEMEN SKOR
Dilakukan upaya promotif bagi SDM di fasyankes
(minimal 4 kegiatan) :
Dilakukan upaya preventif bagi SDM di Fasyankes
(minimal 5 kegiatan) :
Dilakukan upaya kuratif
a.    Tersedia tempat pelayanan bagi SDM yang
sakit :
b.    Pertolongan pertama pada kecelakaan
1)    Ada prosedur P3K :
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten (terlatih) :
c. Pertolongan pertama pada gejala penyakit
1)    Ada prosedur P3P :
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten (terlatih) :
d.    Deteksi dini dan penanganan penyakit
umum dan Penyakit Akibat Kerja
1)    Ada prosedur untuk diagnosis
penyakit umum dan penyakit akibat kerja :
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten :
e.    Terdapat prosedur rujukan :
Dilakukan upaya rehabilitatif
a.    Ada SOP Rehabilitasi medis :
b.    Ada SOP Rehabilitasi pekerjaan :

Total Skor : 0
Skor maksimum : 120
% :
AYA KESEHATAN KERJA
KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI
 K3 DALAM MASA PANDEMI COVID
ELEMEN SKOR KETERANGAN

Terdapat Tim penecegahan dan

penanggulangan COVID-19 :
Terdapat kebijakan tentang protokol
kesehatan pencegahan dan
penanggulangan COVID-19 di
fasyankes :

Terdapat prosedur protokol

kesehatan dalam menangani pasien
yang teridentifikasi covid-19
:
Dilakukan pemantauan penerapan
prosedur protokol kesehatan dalam
menangani pasien covid :
Dilakukan manajemen risiko
penularan covid-19 :
Dilakukan pemeriksaan kesehatan
bagi SDM yang menangani covid
:
Dilakukan upaya peningkatan daya
tahan tubuh bagi SDM yang
menangani covid :
Tersedia APD bagi SDM yang
menangani covid sesuai standar
dalam jumlah cukup :

Dilakukan pemilahan pasien atau

pengunjung dan petugas yang
diduga covid dengan melakukan
pemeriksaan suhu tubuh setiap hari
:
Tersedia tempat cuci tangan atau
hand sanitizer bagi petugas, pasien
dan pengunjung :
Tersedia prosedur penanganan
limbah sisa pelayanan pasien covid-
19 :

Total Skor : 0
Skor maksimum : 110
% :
D
USUL/SARAN/REKOMENDASI