ASSESMEN/PENILAIAN

PENYELENGGARAAN K3 DI FASYANKES
TIM PENILAI
Ketua :
Anggota :
Tanggal pelaksanaan :

DATA FASYANKES
Nama Fasyankes :

Alamat :

Kabupaten/Kota :
Jumlah SDM yang ada :
 MANAJEMEN K3
ELEMEN SKOR KETERANGAN
Terdapat pengelola K3 :v SK Tim mutu
Terdapat struktur organisasi K3 :x menunggu SK Dinkes.
Terdapat tugas dan tanggungjawab K3 :v SK Tim mutu
Tersedia SDM yang terdidik/terlatih K3 :x
Tersedia sarana dan prasarana K3

a.     Tersedia untuk Kesehatan kerja alkes dan BHP pemeriksaan rutin
:v karyawan
b.     Tersedia untuk Keselamatan kerja :v APAR, APD
c.     Tersedia alat lingkungan kerja :v IPAL, TPS limbah, Alat sterilisasi

pengadaan petunjuk evakuasi,

Tersedia anggaran untuk K3 penyediaan APAR, Posbindu
:v karyawan rutin
Terdapat pertemuan perencanaan program dilakukan pertemuan tim pada
K3 :v bulan agustus

Terdapat inventarisasi kegiatan K3 pencatatan hasil kegiatan terkait

:v K3

Ada indikator kinerja K3 pelaksanaan posbindu, pelatihan

:v apar, olahraga untuk karyawan

Ada jadwal kegiatan perencanaan kegiatan/ program

:v kerja K3

Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan Blangko monitoring, buku

:v monitoring
Terdapat dokumen kegiatan K3 :v sebagian terdokumentasi
Terdapat pelaporan kegiatan K3 di
fasyankes
a.     Laporan bulanan :x
b.     Laporan per semester :x
c.     Laporan tahunan :x
Terdapat prosedur pencatatan dan
pelaporan insiden kecelakaan kerja,
keduratan medis, kerusakan sarana dan
prasarana, kondisi tidak aman
a.     Terdapat SOP pencatatan pelaporan:x
b.     Terdapat form pencatatan pelaporan
:x
Terdapat pertemuan evaluasi :x
Dilakukan tinjauan dan peningkatan kinerja
:x

Total skor : 0
Skor maksimum : 200
% :
USUL/SARAN/REKOMENDASI
 STANDAR K3
ELEMEN SKOR KETERANGAN
Pengenalan potensi bahaya dan
pengendalian risiko di
puskesmas
a.    Dilakukan identifikasi potensi
bahaya :x
b.    Dilakukan sosialisasi potensi
bahaya yang ada kepada semua
SDM :x
c.     Dilakukan pengendalian
risiko K3 :x

Skor : 0
Skor maksimum : 30
% : 0

Penerapan kewaspadaan standar

a.    Kebersihan tangan
1)    Tersedia fasilitas untuk
cuci tangan :v setiap ruang pelayanan
2)  Terdapat SOP cuci
tangan :v terdapat SOP cuci tangan
b.    Pengunaan APD
1)  Terdapat SOP
pengunaan APD sesuai
pajanan :v terdapat SOP penggunaan APD
2) Ada pemantauan
pengunaan APD sesuai
standar :v dilakukan oleh tim PPI

c.    Terdapat pengelolaan

peralatan medis

1)    Ada penanggung jawab SK Kepala puskesmas tentang

pemantauan, pemeliharaan,
:v perbaikan sarana dan prasarana.
2)    Terdapat data
inventaris peralatan :v terdapat data inventaris
3)    Dilakukan identifikasi
risiko penggunaan
peralatan medis :x
 4)    Terdapat prosedur
pengelolaan peralatan
medis :x
5)    Terdapat jadwal dan
laporan kegiatan
pemeliharaan peralatan
medis :x
6)    Dilakukan uji fungsi dan
uji peralatan :v dilakukan setiap 1 tahun sekali
7)    Terdapat prosedur
penggunaan peralatan :x
d.    Pengendalian lingkungan
SK Kepala Puskesmas tentang PJ
1)    ada penanggung jawab pengelolan lingkungan fisik
:v Puskesmas Sapuran
2)    terdapat jadwal
pemeliharaan dan
pemeriksaan lingkungan :v terdapat jadwal pemeliharaan
3)    Terdapat upaya
pengendalian lingkungan :v Pengelolaan limbah, listrik, dan air
e.    Penanganan linen
1)    Ada SOP penanganan
linen :v Terdapat SOP penanganan linen
2)    Tersedia APD untuk
petugas yang menangani
linen :v Tersedia APD dan mencukupi
f.    Penanganan limbah benda
tajam

1)    Terdapat penanggung SK Kepala Puskesmas tentang

jawab pengendalian dan pembuangan
:v limbah berbahaya
2) Tersedia SOP
penanganan limbah benda Terdapat SOP pengendalian dan
tajam :v pembuangan limbah berbahaya
3)    Tersedia peralatan
untuk penanganan limbah
benda tajam :v Safety Box
4)    Tersedia APD untuk
petugas :V Terdapat APD dan mencukupi
g.    Perlindungan kesehatan
karyawan
1)    Tersedia APD dalam
jumlah cukup :V Terdapat APD dan mencukupi
 2)    Ada program
pemeriksaan kesehatan
sesuai pajanan yang
dihadapi :X
3)    Terdapat prosedur
penanganan tertusuk jarum/
tertusuk benda tajam yang
terkontaminasi :x
4)    Terdapat prosedur
penanganan pajanan
infeksius pada kulit yang
luka, selaput mukosa :x
5)    Terdapat prosedur
propilaksis pasca pajanan :X
6)    Ada pencatatan dan
pelaporan kegiatan
perlindungan SDM
fasyankes :X

h. Penempatan pasien dilakukan

sesuai standar agar tidak terjadi
penularan antar pasien dan ke
pada petugas dan memudahkan
pergerakan petugas :x
i.    Etika batuk
1)    Terdapat media
penyuluhan tentang
etika batuk :V stand banner etika batuk
2)    Tersedia APD untuk
pasien / petugas yang
batuk :V Tersedia Masker
j.    Penyuntikan yang aman
1)    Terdapat SOP cara Terdapat SOP Cara penyuntikan
menyuntik yang aman :v Aman
2)    Terdapat SOP
penanganan jarum suntik Terdapat SOP Penanganan jarum
bekas pakai :V suntik
3)    Tersedia tempat
jarum suntik bekas pakai :V Safety box

skor : 0
Skor maksimum : 320
% : 0
Penerapan prinsip ergonomi

a.    Ada prosedur untuk

manual handling (penanganan
beban secara manual)
:X

b.    Dilakukan pengaturan

meja kerja , kursi dan
peralatan kerja, pencahayaan,
dll agar dalam memberikan
asuhan pelayanan dilakukan disemua ruang pelayanan, kursi
secara ergonomis dan peralatan kerja disusun sesuai
:V kenyamanan petugas dan pasien
c.     Ada pengaturan shift
kerja :V terdapat jadwal Kerja
d.    Ada pengaturan tata
ruang kerja
1)    Dilakukan perawatan
dan pemeliharaan ruang
kerja :V dilakukan setiap hari
2)    Terdapat disain alat
dan tempat kerja :x
3)    Terdapat prosedur
pengelolaan listrik dan
sumber api :X
4)    Ada prosedur cara
kerja yang aman di ruang
kerja :X

skor : 0
Skor maksimum : 70
% : 0

Pemeriksaan kesehatan berkala

a.    Dilakukan pemeriksaan

kesehatan bagi SDM sesuai
pajanan yang dialami :X
b.    Tersedia anggaran untuk Anggaran bersumber dari BLUD
pemeriksaan kesehatan :V Puskesmas
c.     Terdapat laporan hasil
pemeriksaan kesehatan :X
d.    Ada penentuan kelaikan
kerja :X
skor : 0
Skor maksimum : 40
% : 0

Pemberian imunisasi bagi SDM

yang berisiko
a.    Dilakukan imunisasi
terhadap SDM yang berisiko :v vaksinasi covid 19
b.    Tersedia anggaran untuk
kegiatan imunisasi :v sumber BLUD dan Vaksin dari Dinas
c.     Terdapat pencatatan
pelaporan kegiatan imunisasi
bagi SDM :v pelaksanaan vaksinasi dan pelaporan KIPI tersedia

Skor : 0
Skor maksimum : 30
% : 0

Pembudayaan PHBS
a.    Dilakukan edukasi
/sosialisasi tentang PHBS dilakukan edukasi pada saat apel
ditempat kerja :v pagi
b.    Petugas tidak merokok di
tempat kerja :v terdapat SK Kawasan bebas rokok
1)    Terdapat larangan
merokok di fasyankes :v SK Larangan merokok
2)    terdapat media
penyuluhan tentang bahaya
merokok :v Poster
c.     Tersedia jamban untuk
petugas/SDM di fasyankes :v tersedia dan mencukupi
d.    Membudayakan SDM
untuk membuang sampah dilakukan edukasi pada saat apel
pada tempatnya :v pagi
1)    Tersedia tempat
sampah tertutup di setiap
ruangan sesuai
peruntukannya :v sampah medis dan non medis
2)    Dilakukan pemantauan
kepatuhan membuang
sampah. :x
e.    Budaya cuci tangan dengan
air mengalir dan sabun dilakukan diruang pelayanan
:v maupun di kantor
1)    Dilakukan penyuluhan
tentang prosedur cuci dilakukan oleh tim PPI saat apel
tangan :v pagi
2)    Dilakukan pemantauan
kepatuhan cuci tangan
sesuai indikasi dan sesuai
prosedur :v dilakukan oleh tim PPI
f.    Membiasakan SDM untuk
melakukan aktifitas fisik dan
olahraga secara teratur
1)    Dilakukan diedukasi saat momen pertemuan
edukasi/penyuluhan internal ( morning meeting/apel
tentang aktifitas fisik :v pagi)
2)    Terdapat kegiatan
olahraga bersama secara
rutin :v Olahraga 1 buan sekali
g.    Membiasakan SDM untuk
menggunakan APD
Dilakukan diedukasi saat momen pertemuan
edukasi/penyuluhan internal ( morning meeting/apel
penggunaan APD :v pagi)
h.    Membiasakan SDM untuk
mematuhi prosedur kerja

1)    Dilakukan sosialisasi diedukasi saat momen pertemuan

SOP2 yang ada internal ( morning meeting/apel
:v pagi)
2)    Dilakukan pemantauan
penerapan SOP dalam
bekerja :v terdapat daftar tilik
i.    Dilakukan pemeriksaan
jentik-jentik nyamuk secara
berkala
1)   Terdapat jadwal
pemeriksaan jentik nyamuk :x
2)   Terdapat laporan hasil
pemeriksaan jentik nyamuk :x
j.    Membiasakan untuk
mengkonsumsi makanan dan
minuman yang sehat
 1)    Dilakukan edukasi
tentang makanan dan dilakukan oleh petugas gizi saat
minuman yang sehat :v morning report
2)    Tersedia media
penyuluhan tentang
makanan dan minuman lembar balik, poster, model
sehat :v makanan
3)    Dilakukan pemeriksaan dilakukan saat ada kegiatan
status gizi SDM :v pockport
k.    SDM fasyankes tidak
mengkonsumsi napza
1)    Terdapat larangan
mengkonsumsi napza :v SK Kepala Puskesmas
2)    Tersedia media
penyuluhan tentang
bahaya napza :x

Skor : 0
Skor maksimum : 200
% : 0

Terdapat pengelolaan sarana,

prasarana dari aspek K3

a.    Terdapat penangung jawab PJ Bangunan Sarana dan Prasarana

:v Puskesmas, SK Kepala Dinas

b.    Terdapat prosedur

pengelolaan sarana dan prasana
:x
c.     Terdapat jadwal dan
dilakukan pemantauan sarana
dan prasarana :x
d.    Terdapat jadwal dan
dilakukan pemeliharaan sarana
dan prasarana :x
e.    Dilakukan pengukuran
pencahayaan, kualitas air, hanya pengukuran kualitas air
kualitas udara :x bersih setiap 12 bulan sekali
f.      Dilakukan pemeliharaan
kebersihan bangunan :v dilakukan setiap hari
g.    Tersedia air bersih sesuai
kebutuhan :x PDAM Sering Mati
h.    Tersedia listrik 24 jam dan
memenuhi pesyaratan tersedia, jika terjadi mati listrik
keamanan :v tersedia gensetg
 i     Bangunan memenuhi
pesyaratan keselamatan :v Bangunan Tahun 2019/2020
j.      Bangunan memenuhi
pesyaratan kesehatan :v Ventilasi, pencahayaan cukup
k     Bangunan memenuhi Bangunan permanen baru dan
pesyaratan kenyamanan :v terawat
:
Skor 0
Skor maksimum : 110
% : 0

Terdapat pengelolaan peralatan

medis

a.    Terdapat penanggugjawab SK Kepala Puskesmas tentang

:v peralatan yang telah digunakan
b.    Dilakukan inventarisasi alat :v terdapat inventarisasi (Aset)
c.     Dilakukan identifikasi risiko
penggunaan alat :x

d.    Terdapat program pengujian

(uji fungsi dan uji coba) dan
pemeriksaan berkala (kalibrasi)
:v dilakukan setahun 1 kali
e.    Terdapat jadwal
pemeliharaan :v dilakukan setiap 1 bulan sekali
f.      Penyimpanan dan
penggunaan dilakukan sesuai terdapat lemari instrumen di setiap
prosedur :v ruang pelayanan
g.    Dilakukan sterilisasi alat
sesuai standar :v menggunakan autoclave

Skor : 0
Skor maksimum : 70
% : 0

Kesiapsiagaan menghadapi kondisi

darurat atau bencana termasuk
kebakaran
a.    Dilakukan identifikasi risiko
kondisi darurat atau bencana :x
b.    Dilakukan analisis risiko
bencana melalui HVA tools :x
c.     Terdapat pengendalian
kondisi darurat atau bencana
 1)    Terdapat penetapan
kebijakan :x
2)    Terdapat prosedur
tanggap darurat dan
bencana :x
3)   Terdapat tim tanggap
darurat :x
d.   Tedapat prosedur
kesiapsiagaan bencana :x
e.    Tersedia lengkap
alat/sarana keadaan darurat :x

f.      Dilakukan identifikasi area

berisiko kebakaran dan ledakan dilakukan dan penyediaan APAR di
:v sekitar area beresiko
g.    Dilakukan analisis potensi
bahaya kebakaran :x
h.    Terdapat sistem deteksi
kebakaran :x
i.      Terdapat alat pemadam api
ringan (APAR) dalam jumlah
cukup :v terdapat di beberapa titik
j.      Tersedia petunjuk
penggunaan dan peruntukan
APAR :v SOP Pemakaian APAR
k.    Dilakukan simulasi
kebakaran :v Pelatihan Pematian api menggunakan APAR
l.      Dilakukan pemeriksaan
APAR secara berkala :v dilakukan setiap 1 bulan 1 kali
m.    Tersedia sumber air untuk
memadamkan api :x
n.     Terdapat program
pencegahan dan
penanggulangan kebakaran :x
o.    Dilakukan evaluasi
penanggulangan kebakaran :x

Skor : 0
Skor maksimum : 210
% : 0

Terdapat pengelolaan B3 dan

limbah B3 dari aspek K3
a.    Terdapat penanggung
jawab :x
 b.    Terdapat SOP pengelolaan SOP inventarisasi, pengelolaan,
B3 mulai dari perencanaan penyimpanan dan penggunaan
barang berbahaya, SOP
sampai pembuangan pengendalian dan pembuangan
:v limbah berbahaya

SOP inventarisasi, pengelolaan,

c.     Terdapat SOP pengelolaan penyimpanan dan penggunaan
limbah B3 barang berbahaya, SOP
pengendalian dan pembuangan
:v limbah berbahaya
d.    Dilakukan pelabelan dan
pemberian simbol B3 :x
e.    Terdapat SDS untuk setiap
B3 :
f.      Ada sarana / prasarana
pengolahan limbah B3 :v terdapat sarana dan prasarana
g.    Ada SOP penanganan Terdapat SOP penanganan
tumpahan B3 :v tumpahan B3
h. Tersedia spill kit untuk
menangani tumpahan B3 :v Terdapat Spill Kit

Skor : 0
Skor maksimum : 70
% : 0

Terdapat pengelolaan limbah

domestik dari aspek K3
a.    Terdapat penanggung jawab
:x
b.    Terdapat SOP pengelolaan
limbah domestik :x
c.     Tersedia tempat sampah
yang dilapisis plastik berwarna tersedia plastik didalam tempat
hitam dan terpilah sampah sampah berwarna hitam dan
organik dan nor organik :v kuning

d.    Tersedia APD bagi petugas

pengelola limbah domestik
:x

Skor : 0
Skor maksimum : 40
% : 0
Total Skor : 0
Skor maksimum : 1190
% : 0
USUL/SARAN/REKOMENDASI
n pelaporan KIPI tersedia
menggunakan APAR
 UPAYA KESEHATAN KERJA
ELEMEN SKOR
Dilakukan upaya promotif bagi SDM di fasyankes
(minimal 4 kegiatan) :x
Dilakukan upaya preventif bagi SDM di Fasyankes
(minimal 5 kegiatan) :x
Dilakukan upaya kuratif
a.    Tersedia tempat pelayanan bagi SDM yang
sakit :x
b.    Pertolongan pertama pada kecelakaan
1)    Ada prosedur P3K :x
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten (terlatih) :v
c. Pertolongan pertama pada gejala penyakit
1)    Ada prosedur P3P :x
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten (terlatih) :v
d.    Deteksi dini dan penanganan penyakit
umum dan Penyakit Akibat Kerja
1)    Ada prosedur untuk diagnosis
penyakit umum dan penyakit akibat kerja :x
2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten x
e.    Terdapat prosedur rujukan :x
Dilakukan upaya rehabilitatif
a.    Ada SOP Rehabilitasi medis :x
b.    Ada SOP Rehabilitasi pekerjaan :x

Total Skor : 0
Skor maksimum : 120
% :
AYA KESEHATAN KERJA
KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI

terdapat tenaga yang sudah tersertifikasi

terdapat tenaga yang sudah tersertifikasi

 K3 DALAM MASA PANDEMI COVID
ELEMEN SKOR KETERANGAN

Terdapat Tim penecegahan dan SK Kepala puskesmas tentang tenaga

penanggulangan COVID-19 :v kesehatan yang menangani covid 19
Terdapat kebijakan tentang protokol
kesehatan pencegahan dan
penanggulangan COVID-19 di
fasyankes :x

Terdapat prosedur protokol

kesehatan dalam menangani pasien
yang teridentifikasi covid-19 pedoman revisi V kementrian kesehatan
:x 2021
Dilakukan pemantauan penerapan
prosedur protokol kesehatan dalam
menangani pasien covid :x

Dilakukan manajemen risiko

penularan covid-19 pemisahan pasien terkonfirmasi covid,
:v skrening pasien rawat jalan terpisah.

Dilakukan pemeriksaan kesehatan

bagi SDM yang menangani covid dilakukan pemeriksaan TTV dan Swab
:v antigen maupun PCR.
Dilakukan upaya peningkatan daya
tahan tubuh bagi SDM yang
menangani covid :v Pemberian PMT bagi karyawan
Tersedia APD bagi SDM yang
menangani covid sesuai standar
dalam jumlah cukup :v terdapat APD

Dilakukan pemilahan pasien atau

pengunjung dan petugas yang
diduga covid dengan melakukan
pemeriksaan suhu tubuh setiap hari pemisahan pasien terkonfirmasi covid,
:v skrening pasien rawat jalan terpisah.
Tersedia tempat cuci tangan atau
hand sanitizer bagi petugas, pasien
dan pengunjung :v terdapat tempat cuci tangan di setiap pelayanan
Tersedia prosedur penanganan
limbah sisa pelayanan pasien covid-
19 :x

Total Skor : 0
Skor maksimum : 110
% :
D
USUL/SARAN/REKOMENDASI

setiap pelayanan