PENYUSUNAN

DOKUMEN K3
Betha Candra Sari
KAK3RS
 POIN KRITIS
DALAM PENYUSUNAN DOKUMEN

1. KENALI Macam DOKUMEN

Klasifikasi Sumber

Jenis Wajib Hirarki

 2. KENALI
BENTUK
KEBIJAKAN
DOKUMEN
PEDOMAN
PANDUAN
SOP
KAK

BUKTI
TELUSUR

MAMPU LAKSANA
3. SAYANGI LINDUNGI
DOKUMEN
IDE • ORISINIL

• KEBIJAKAN
BLUE PRINT STRATEGIS

KENDALIKAN
• SAYANGI
Tujuan & LINDUNGI
Prinsip
Manfaat tertib
dokumen Aman

Mudah

Nyaman
Mulai dari
Tulis apa Kerjakan
mana yang Apa yang
dikerjakan ditulis
 WITHOUT
DOCUMENTATION,
YOU DO NOTHING
 Penting !!
Pengaturan
Sistem Keberhasilan
Dokumentasi
dalam Penerapan Penerapan
K3 Program
 Ruang lingkup bahasan

• Klasifikasi Dokumen
1

• Jenis Jenis Dokumen Yang diperlukan

2 Dalam K3
 STANDAR MENYUSUN DOKUMEN

Berbasis REFERENSI
• Aturan tata naskah daerah (bila ada)
• Buku Pedoman Penyusunan dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

Format/Sistimatika SERAGAM
• SK, Pedoman, Panduan, KAK, SOP, Laporan
 R–D–O–W–S

R
• REGULASI

D
• DOKUMENTASI

O
• OBSERVASI

W
• WAWANCARA

S
• SIMULASI
 Klasifikasi
Dokumen Akreditasi
 DOKUMEN AKREDITASI FKTP
PRINSIP DOKUMEN AKREDITASI: TULIS
YANG DIKERJAKAN, KERJAKAN YANG MENGATUR
DITULIS,BISA DIBUKTIKAN SERTA
DAPAT DITELUSURI DENGAN 1. Kebijakan
KBBI:: BUKTINYA 2. Rencana Lima Tahunan
DOKUMEN adalah Puskesmas
surat yang tertulis 3. Pedoman/manual mutu
atau tercetak yang 4. Pedoman/panduan teknis
dapat dipakai DOKUMEN yang terkait dengan
sebagai bukti INTERNAL manajemen
keterangan 5. SOP
6. PTP (RUK dan RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Peraturan perundang-
undangan yang dibuat oleh
kemenkes, dinkes, dan
organisasi profesi DOKUMEN BUKTI KEGIATAN
EKSTERNAL
Acuan FKTP dalam Rekam implementasi, dokumen
menyelenggarakan manajemen pendukung lain seperti: sertifikat
dan upaya kesehatan pelatihan, kalibrasi, dll
 Contoh dokumen berdasar klasifikasi
Non regulatory
Regulatory : Mengatur (terkait dg jaga mutu, tapi tidak bersifat mengatur)

a. SIP, STR, SIPA, SIPB dll

b. Perijinan Fktp, Perijinan Alat
c. STTPL, SERTIFIKAT dll
d. Ijazah Terakhir Nakes
e. Kalibrasi Alat

Bukti / Rekam Implementasi :

a. Notulen, Buku Register, Buku
Kerja
b. Surat, Laporan
c. Audio Visual
 Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

Dokumen Internal Dokumen Eksternal

• Disusun dan ditetapkan • Berupa peraturan
oleh Fasilitas Kesehatan perundangan dan pedoman
Tingkat Pertama (FKTP) yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan, dan
organisasi profesi
• Merupakan acuan bagi
FKTP
 Klasifikasi

Internal
IDENTIFIKASI
DOKUMEN Regulasi
Eksternal

Dokumen Non
Internal
Regulasi
Rekam/
Internal
Bukti
Sumber
 Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

• Dokumen asli dan telah disahkan

Dokumen oleh Kepala FKTP
Induk • Daftar Induk Dokumen

• Didistribusikan kepada
Dokumen sekretariat/tiap unit/pelaksana
Terkendali • Daftar Distribusi Dokumen Terkendali
 Jenis Dokumen Akreditasi FKTP
• Didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau digunakan untuk
Dokumen Tidak keperluan insidentil
Terkendali • Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali

• Dinyatakan sudah tidak berlaku oleh

karena telah mengalami
Dokumen perubahan/revisi
Kedaluwarsa • Dokumen Induk diidentifikasi  lainnya
dimusnahkan
 HIRARKI DOKUMEN
LEVEL I
Kebijakan

Manual
Mutu
Pedoman LEVEL II Panduan

LEVEL III SOP KAP/KAK SOP KAP/KAK

Rekam Rekam Rekam Rekam

LEVEL IV Implementasi Implementasi Implementasi Implementasi
DOKUMEN YANG PERLU
DISEDIAKAN UNTUK K3
 Kebijakan
Penerapan K3,
Penetapan Tim K3

Pedoman MFK,
Pedoman K3

Jenis Dokumen
Oleh Panduan-panduan
yang Perlu teknis
Puskesmas
Disediakan

Standar operasional
prosedur (SOP)

Kerangka Acuan
Program/Kegiatan
CARA MENYUSUN
DOKUMEN
 Kebijakan

• Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan

Peraturan Daerah yang berlaku
 Pembukaan -> Konsideran -> Diktum -> Batang Tubuh -> Kaki
-> Penandatanganan -> Lampiran
• Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan
dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan
• Kebijakan tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan
 FORMAT KEBIJAKAN PIMPINAN FKTP

1 enter Di tulis dalam

Huruf bookman old
huruf Kapital
style, font 12 1 enter diletakkan
ditengah margin
1 enter
Uraian singkat
latar belakang
penyusunan
kebijakan

Berisi peraturan
perundang-
undangan yang
berlaku.
Disusun
berdasarkan
hirarki peraturan
perundang-
undangan
 Sesuai dengan judul
kebijakan

Disesuaikan
dengan
kebutuhan

Tempat dan
tanggal penetapan

Nama FKTP, dan nama pimpinan

FKTP
 Pada sisi kanan
Lampiran dapat margin
disusun jika dibutuhkan

Judul lampiran

Isi lampiran sesuai

dengan tata cara
penulisan pada
makalah pada
umumnya

Nama FKTP dan

nama pimpinan
FKTP
 Pedoman
• Merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
• Mengatur beberapa hal.
• Dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP.
 Beberapa hal yang perlu
diperhatikan
• Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan keputusan
Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/panduan
tersebut.
• Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP
• Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
• Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu
pada pedoman/panduan
Sistematika Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
Sistematika Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
Sistematika Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
 Panduan
• Petunjuk dalam melakukan
kegiatan.
• Hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan.
• Dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP.
 Sistematika Panduan
Bab I : Definisi
Dijelaskan apa, maksud, tujuan, kapan dan di kaitkan dengan visi, misi
organisasi

Bab II : Ruang Lingkup

Apa saja yang dikerjakan

Bab III : Tata Laksana

Bagaimana melaksanakan, unit mana saja yang terlibat (How to Do)

Bab IV : Dokumentasi
Bagaimana mengarsip (How to Report)
 Kerangka Acuan
Program/Kegiatan

• Disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh

FKTP (program/kegiatan sesuai dengan Standar Akreditasi).
• Harus jelas tujuan dan kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai ‘TUJUAN’.
• Harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi
serta pelaporan.
 Sistematika KAP/KAK
a. Pendahuluan

b. Latar Belakang

c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

e. Cara Melaksanakan Kegiatan

f. Sasaran

g. Jadual Kegiatan

h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

i. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

 Contoh Sistematika Kerangka Acuan
• A. Pendahuluan  hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan
upaya/ kegiatan

• B. Latar belakang  alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya

dilengkapi dengan data-data

• C. Tujuan umum dan tujuan khusus  tujuan Program/kegiatan

• D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan  langkah-langkah kegiatan yang harus

dilakukan sehingga tercapainya tujuan

• E. Cara melaksanakan kegiatan  metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain
lanjutan…

• F. Sasaran  target pertahun yang spesifik dan terukur untuk

mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan yang dapat menunjukkan
hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu

Specific

Time bound Measurable

SMART

Aggressive
Result
but
oriented
Attainable
lanjutan…

• G. Jadwal pelaksanaan kegiatan  perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian

kegiatan yang akan dilaksanakan (dalam bentuk bagan Gantt).

• H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

• Evaluasi  evaluasi terhadap jadwal yang direncanakan. Ditulis: kapan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
• Pelaporan  bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut
dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Ditulis: cara membuat, kapan harus dibuat
dan ditujukan kepada siapa.

•I. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

•Pencatatan catatan kegiatan. Ditulis: bagaimana melakukan pencatatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
•Pelaporan  bagaimana membuat laporan program, kapan laporan harus diserahkan
dan kepada siapa saja.
•Evaluasi kegiatan  evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh.
Ditulis: bagaimana dan kapan
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

SOPmerupakan suatu perangkat

Dasar Hukum penyusunan SOP
instruksi/langkah-langkah yang
Permenpan RB No. 35 Tahun 2012
dibakukan untuk menyelesaikan proses
tentang Pedoman Penyusunan SOP
kerja rutin tertentu
Administrasi Pemerintahan

Tujuan penyusunan SOP : Agar berbagai

proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, SOP disusun oleh tenaga FKTP
efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam yang melakukan pekerjaan tersebut
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui atau oleh unit kerja tersebut
pemenuhan standar yang berlaku

Manfaat SOP; memenuhi persyaratan SOP harus jelas, ringkas dan

standar FKTP, mendokumentasikan mudah dilaksankan, harus
langkah-langkah kegiatan, dan menggunakan kalimat
memastikan staf FKTPmemahami perintah/instruksi. Menjelaskan
bagaimana melaksanakan kegiatannya siapa melakukan apa dan dimana
 Jika SOP disusun lebih dari satu
halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya dibuat tanpa menyertakan
kop/heading

Logo pemerintah
daerah kab/kota dan
Heading lambang Puskesmas
hanya
dihalaman
pertama

Logo klinik
pratama/prak
tik mandiri
dokter/dokter
gigi
 Definisi judul SOP, dan definisi istilah yang
membutuhkan penjelasan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik

Berisi kebijakan pimpinan FKTP yang

menjadi dasar penyususnan SOP

Berisi acuan penyusunan SOP seperti

dokumen eksternal, bahan kepustakaan lain

Bagian utama Berisi langkah kegiatan untuk

menyelesaikan kegiatan

Prosuder/instruksi kerja berupa simbol- Berisi unit/prosedur terkait dengan proses

simbol (diagram alir makro dan diagram kerja tersebut
alir mikro)
Contoh bagan alir
 Standar Operasional Prosedur
(SOP)

• Dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,

dimana, kapan, dan mengapa
• Jangan menggunakan kalimat majemuk.
• Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas.
• Dapat menggunakan kalimat
perintah/instruksi/kalimat aktif dengan bahasa yang
mudah dipahami.
 Format SOP
1. Jika Peraturan Daerah (Perda) mengatur
format SOP, maka disesuaikan dengan Perda
tersebut.

2. Jika Perda belum mengatur, maka SOP dapat

mengacu Permenkes No. 14/2017 atau pada
contoh format SOP yang ada dalam buku
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi.
 Format SOP
3. Prinsipnya “Format” SOP dalam satu institusi harus
“ SERAGAM”

4. Format terlampir adalah format minimal,

sehingga dapat diberi tambahan kolom
misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP.
Untuk SOP tindakan ditambahkan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain.
 Daftar tilik
check list sop
• Daftar urutan kerja (actions)
yang dikerjakan secara konsisten
dan diberi tanda (check-mark).
• Untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
• Tidak dapat digunakan untuk
SOP yang kompleks.
• Digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
 Rekam Implementasi

1. Dokumen bukti kegiatan yang dilakukan atau hasil yang

dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
2. Harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan
dapat diakses kembali.
3. Diupayakan dengan format yang seragam DAN
dikendalikan.
4. Dilakukan dokumentasi terhadap hasil kegiatan dan
evaluasi tindak lanjut hasil kegiatan sesuai prosedur yang
ditetapkan
 dilakukan pada tahap self-
assesment dalam
Pendampingan

1.IDENTIFIKASI Hasil self-assessment

PENYUSUNAN/ sebagai acuan
mengidentifikasi dokumen
PERUBAHAN sesuai Standar K3 dalam
Akreditasi
DOKUMEN K3
Bila dokumen sudah ada,
dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih
efektif atau tidak
 PJ K3 Bersama Kepala
Subag Tata Usaha
Puskesmas, Penanggung
jawab UKM dan UKP
melakukan
identifikasi/perubahan dan
penyusunan dokumen
2.PENYUSUNAN
DOKUMEN K3
Penyusunan dokumen K3
dikoordinir oleh Pj Mutu
/PJ K3
 Dokumen disahkan oleh
3.Pengesahan Kepala FKTP
Dokumen

• Agar dokumen dapat dikenali

oleh seluruh pelaksana
4.SOSIALISASI
• khusus SOP yang rumit maka
DOKUMEN perlu dilakukan pelatihan/uji
coba.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi &
Penarikan Dokumen

• Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim

Mutu/ Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali
Dokumen.
• Dokumen K3 (Regulasi dan Impelmentasi) dicatatkan
ke Petugas Pengendali Dokumen.
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim
Akreditasi Puskesmas/ FKTP/ Tim Mutu atau Bagian Tata
Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata
naskah.
b. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah di cari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen Fotocopi
1) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit
terkait, dimana dokumen tersebut dipergunakan  dg
cap “Terkendali”

2) Bila tidak berlaku lagi atau tidak digunakan lagi maka

unit kerja wajib mengembalikan dokumen tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga
di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku
saja
 3) Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen
yang asli tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan retensi dokumen
yang berlaku di Puskesmas/FKTP

c. Dokumen di unit kerja harus diletakkan di tempat yang

mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana
 7. Penataan Dokumen
a. Memudahkan pencarian
b. Dikelompokkan dan diberi identitas agar
mudah dikenali saat dibutuhkan

8. REVISI ATAU PERUBAHAN DOKUMEN

a. Setelah proses pengkajian dan mendapat persetujuan pejabat yang
berwenang.
b. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen.
c. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
Referensi
• Permenkes 14 tahun 2017
• Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2017
• Materi Refreshing Surveyor dan Pendamping, KAFKTP, Safindo,
2018
• Materi TOT Penda
MATUR NUWUN
SANGET

candrasari2021@gmail.com
08170400400 59