INSTRUMEN PENILAIAN PENERAPAN STANDAR K3

DI PUSKESMAS KOTA BOGOR TAHUN 2021

Nama puskesmas :
Nama unit pengelola K3 :
Jumlah SDM puskesmas :
Luas puskesmas :

No. Uraian Keterangan Bukti

Ya Tidak (Foto/
Hasil Wawancara/
Dokumen Pendukung)
1 SMK3 di Fasyankes
a. Ada komitmen/kebijakan K3
b. Dokumen rencana kegiatan
K3
c. Ada tim K3/Pengelola K3
2 Pengenalan Potensi Bahaya dan
Pengendalian Risiko
a. Identifikasi potensi Bahaya
b. Penilaian Risiko
c. Pengendalian Risiko
3 Penerapan Kewaspadaan Standar
a. Sarana dan Prasarana
Kebersihan Tangan
b. Penyediaan APD
c. Pengelolaan jarum dan alat
tajam
d. Dekontaminasi peralatan
4 Penerapan Prinsip Ergonomi
a. Angkat angkut (pasien,
barang), postur kerja
b. Pengaturan shift kerja
c. Pengaturan tata ruang kerja
5 Pelayanan Kesehatan Kerja dan
Imunisasi
Pemeriksaan kesehatan SDM
Fasyankes
a. Fasyankes melakukan
pemeriksaan kesehatan
berkala
b. Fasyankes melakukan
imunisasi pada SDM
Fasyankes yang berisiko
6 Pembudidayaan PHBS di
Fasyankes
a. Melakukan sosialisasi
b. Media KIE
7 Aspek K3 pada pengelolaan B3
dan limbah domestik
a. Daftar inventaris B3
b. SOP penggunaan B3
c. Penyimpanan dan
pembuangan limbah B3 dan
domestic sesuai persyaratan
8 Pengelolaan Sarana dan
Prasarana dari Aspek K3
a. Pengukuran
pencahayaan, kualitas air,
dan kualitas udara
b. Pemeliharaan
kebersihan bangunan
c. Ketersediaan air dan listrik
d. Ketersediaan toilet
sesuai standar
9 Pengelolaan peralatan medis
dari aspek K3
Pemeliharaan pada peralatan medis
10 Kesiagsiagaan menghadapi
kondisi darurat/bencana
a. SOP penanganan
kondisi darurat/ bencana
b. Proteksi kebakaran
- Aktif (Jumlah APAR dan
alat pemadam lainnya)
- Pasif (pintu, dan tangga
darurat, jalur evakuasi)
c. Simulasi darurat bencana
- Darurat bencana
- Penggunaan APAR
11 Pelatihan
a. SDM fasyankes terlatih K3
b. Jumlah SDM Fasyankes
yang terlatih K3

Bogor,………………….2021
Auditor,

Soraya Azzahra Ahmad