CEKLIST PERSYARATAN BANGUNAN PUSKESMAS

PUSKESMAS
NO PERSYARAATAN BANGUNAN PUSKESMAS MAJENANG I
YA TIDAK
A 1. Tata Ruang Bangunan V
a. Apakah rancangan tata ruang/ bangunan
memperhatikan fungsi sebagai fasilitas pelayanan
kesehatan
b. Apakah bangunan diselenggarakan sesuai dengan
peruntukan lokasi yang diatur dalam RTRW V
Kabupaten dan tata bangunan dan lingkungan yang
bersangkutan
c. Apakah tata ruang Puskesmas mengikuti Peraturan
Tata Ruang Daerah
2. Desain
a. Apakah tata letak ruang pelayanan pada bangunan
Puskesmas harus diatur dengan memperhatikan zona V
puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan
b. Apakah Tata letak ruangan diatur dan dikelompokan
dengan memperhatikan zona infeksius dan non V
infeksius
c. Apakah zona berdasar privasi kegiatan V
d. Apakah zona berdasrkan pelayanan V
e. Apakah pencahayaan dan penghawaan yang nyaman V
dan aman untuk semua bagian bangunan V
f. Apakah disediakan fasilitas pendingin untuk V
penyimpanan obat- obatan khusus dan vaksin dengan
suplai listrik yang tidak boleh terputus
g. Apakah lebar koridor 2, 40 m dengan tinggi langit- V
langit minimal 2, 80 m, koridor lurus V
3. Ruang
a. Puskesmas Non Rawat Inap
1) Apakah ada ruang administrasi kantor V
2) Apakah ada ruang Kepala Puskesmas V
3) Apakah ada ruang rapat/ Aula V
4) Apakah ada ruang pendaftaran dan rekam medik V
5) Apakah ada ruang tunggu V
6) Apakah ada ruang pemeriksaan umum V
7) Apakah ada ruang tindakan dan UGD V
8) Apakah ada ruang KIA,KB, dan Imunisasi V
9) Apakah ada ruangkesehatan gigi dan mulut V
10) Apakah ada ruangan ASI V
11) Apakah ada ruang promosi kesehatan V
12) Apakah ada ruang farmasi V
13) Apakah ada ruang persalinan V
14) Apakah ada ruang rawat pasca persalinan V
15) Apakah ada laboratorium V
16) Apakah ada ruang sterilisasi V
17) Apakah ada ruang penyelenggaraan makanan V
 18) Apakah ada kamar mandi/WC pasien (laki- laki V
dan perempuan terpisah)
19) Apakah ada kamar mandi /WC untuk persalinan V
20) Apakah ada kamar mandi /WC petugas V
21) Apakah gudang umum V
22) Apakah ada rumah dinas tenaga kesehatan V
23) Apakah ada parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta V
untuk garasi untuk ambulans
b. Puskesmas Pembantu
1) Apakah ada ruang pendaftaran dan administrasi V
2) Apakah ada ruang tunggu V
3) Apakah ada ruang pemeriksaan umum V
4) Apakah ada ruang KIA dan KB V
5) Apakah ada kamar mandi/ WC petugas & pasien V
6) Apakah ada rumah dinas tenaga kesehatan V
7) Apakah ada tempat parkir V
4. Persyaratan Komponen Bangunan dan material
a. Atap
1) Apakah atap kuat terhadap kemungkinan
bencana(angin puting beliung, gempa, dan lain- V
lain),tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi
tempat perindukan vektor.
2) Apakah Material atap tidak korosif, tidak mudah V
terbakar
b. Langit- langit
1) Apakah langit- langit kuat,berwarna terang, dan
mudah dibersihkan, tanpa profil dan terlihat tanpa V
sambungan
2) Apakah langit- langit dari lantai ada 2,8 m V
c. Dinding
1) Apakah material dinding keras, rata, tidak berpori, V
tidak menyebabkan silau, kedap air, mudah
dibersihkan, dam tiadk ada sambungan agar
mudah dibersihkan
2) Apakah dinding kamar mandi/ WC kedap air,
dilapisi keramik setinggi 150 cm V
3) Apakahdinding laboratorium tahan bahan kimia,
mudah dibersihkan, tidak berpori V
d. Lantai
Apakah material lantai kuat, kedap air, permukaan V
rata, tidak licin, warna terang, mudah dibersihkan, dan
dengan sambungan seminimal mungkin
e. Pintu dan Jendela
1) Apakah bukan pintu utama dan ruang gawat V
darurat120 cm atau dapat dilalui brankar,dan
pintu- pintu yang buka akses brankar memiliki
lebar 90 cm
2) Apakah pintu KM/WC memiliki pintu V
khusus,terbuka keluar dan lebar daun pintu 90 cm
3) Apakah material pintu KM/WC kedap air V
 f. Kamar Mandi/ WC
1) Apakah memiliki ruang gerak yang cukup untuk V
masuk dan keluar oleh pengguna
2) Apakah lantai terbuat dari bahan yang tidak licin V
dan air buangan tidak tergenang
3) Apakah pintu harus mudah dibuka dan mudah V
ditutup
4) Apakah kunci- kunci dipilih sedemikian sehingga V
bisa dibuka dari luar jika terjadi kondisi darurat
5) Apakah pemilihan tipe kloset disesuaikan dengan V
kebutuhan
6) Apakah menyediakan kamar mandi/ WC umum V
untuk penyandang disabilitas
g. Aksesibilitas Penyandang Disabilitas dan Lansia V
1) Umum
Apakah bangunan menyediakan fasilitas dan V
aksesabilitas untuk menjamin terwujudnya
kemudahan, keamanan, dan kenyamanan.
2) Persyaratan teknis
a) Apakah fasilitas dan aksesibilitas meliputi
KM/WC, tempat parkir, telepon umum jalur V
pemandu, rambu dan marka, tangga, pintu,
ram
b) Apakah penyediaan fasilitas aksesibilitas V
disesuaikan dengan fungsi, luas, dan
ketinggian bangunan Puskesmas

B Struktur Bangunan
1. Apakah Struktur bangunan Puskesmas direncanakan
kuat/ kokoh dan stabil dalam menahan beban muatan V
tetap maupun beban muatan sementara yang timbul,
antara lain beban gempa dan beban angin, dan
memenuhi aspek pelayanan selama umur layanan yang
direncanakan dengan mempertimbangkan fungsi
bangunan
2. Apakah ketentuan mengenai pembebanan, ketahanan V
terhadap gempa dan atau angin dan perhitungan
strukturnya mengikuti pedoman dan standar teknis yang
berlaku

C Persyaratan Prasarana Puskesmas

1. Sistem Penghawaan
a. Apakah jumlah ventilasi sesuai dengan kebutuhan V
b. Apakah ventilasi alami melebihi 15% dari luas lantai V
ruangan
c. Apakah besarnya pertukaran udara yang disarankan V
untuk berbagai fungsi ruangan di bangunan
Puskesmas 12x pertukaran udara per jam dan untuk
kamar mandi/ WC 10x pertukaran udara pej jam
 d. Apakah penghawaan dalam ruang sudah
memperhatikan 3 elemen dasar yaitu: 1. Jumlah V
udara luar berkualitas baik yang masuk dalam ruang
pada waktu tertentu, 2. Arah umum aliran udara
dalam gedung yang seharusnya dari area bersih ke
area terkontaminasi serta distribusi udara luar ke
setiap bagian ruangan ,3. Setiap ruang diupayakan
proses udara didalam ruangan bergerak dan terjadi
pertukaran antara udara di dalam ruangan bergerak
dan terjadi pertukaran antara uadara di dalam ruang
dengan udara dari luar.
e. Apakah pemilihan ventilasi alami, mekanik, atau V
campuran memperhatikan kondisi lokal, seperti
struktur bangunan, cuaca, biaya dan kualitas udara
luar
2. Sistem Pencahayaan
a. Apakah bangunan Puskesmas harus mempunyai V
pencahayaan alami dan atau pencahayaan buatan
b. Apakah pencahayaan terdistribusikan rata dalam V
ruangan
c. Apakah Lampu- lampu yang digunakan hemat energi V
3. Sistem Sanitasi
a. Sistem Air Bersih
1) Apakah Sistem air bersih direncanakandan V
dipasang dengan mempertimbangkan sumber air
bersih dan sistem pengaliranya
2) Apakah sumber air bersih diperoleh langsung dari V
sumber air berlangganan,dan atausumber air
dengan baku mutu yang memenuhi standar yang
berlaku
b. Sistem penyaluran air kotor dan atau limbah
1) Apakah tersedia pengolahan air limbah yang V
memenuhi persyaratan kesehatan
2) Apakah saluran air limbah kedap air ,bersih dari V
ampah dan dilengkapi penutup dengan bak kontrol
c. Sistem pembuangan limbah infeksius dan non
infeksius
1) Apakah sistem pembuangan limbah infeksius dan V
non infeksius direncanakan dan di pasang dengan
mempertimbangan fasilitas pewadahan, TPS dan
pengolahanya
2) Apakah pertimbangan fasilitas tempat V
pembuangan sampah( TPS) yangb terpisah
infeksius dan non infeksius
4. Sistem Kelistrikan
a. Umum
1) Apakah sistem kelistrikan dan penempatanya V
mudah dioperasikan, diamati, dipelihara, tidak
membahayakan, tidak mengganggu lingkungan,
bagian bangunan dan instalasi lain
 2) Apakah perancangan dan pelaksanaanya V
memenuhi SNI 0225-2011, TENTANG
Persyaratan Umum Instalasi Listrik( PUIL 2011)
atau edisi terbaru
b. Sumber Daya Listrik
1) Apakah Sumber daya listrik yang dibutuhkan V
terdiri dari :
a) Apakah sumber daya listrik normal dengan V
daya paling rendah 2200 VA
b) Apakah sumber daya listrik darurat 75% dari V
sumber daya listrik normal
2) Apakah sumber daya listrik normal diperoleh dari :
a) Apakah berlangganan (PLN) V
b) Apakah sumber daya listrik darurat diperoleh
dari genset V
5. Sistem Distribusi
Apakah sistem distribusi menggunakan panel- panel
listrik, instalasi pengkabelan, instalasi kontak- kontak dan V
sakelar

D Sistem Komunikasi
Apakah alat komunikasi yang digunakan dalam upaya
mendukung pelayanan di puskesmas berupa telepon kabel, V
seluler, ITM

E Sistem Gas Medik

Apakah sistem penggunaan Gas Medik Oksigen dengan V
mempertimbangkan keselamatan pengguna
F Sistem Proteksi Petir
Apakah bangunan puskesmas sudah menggunakan sistem
proteksi petir V
G Sistem Proteksi Kebakaran
Apakah puskesmas menyiapkan alat pemadam kebakaran V
untuk memproteksi kemungkinan terjadinya kebakaran

H Sistem Kebisingan
Apakah bangunan Puskesmas menggunakan pengendalian V
kebisingan
I Sistem Transportaasi Vertikal dalam Puskesmas
Apakah dalam puskesmas terdapat tangga
Apakah dalam puskesmas terdapat ram V