Lampiran 1

RUMAH SAKIT KENARI GRAHA MEDIKA

FORM PELAPORAN KECELAKAAN KARENA B3

1. Unit terjadinya kecelakaan :

2. Yang terlibat dalam kecelakaan :

3. B3 yang menyebabkan kecelakaan :

4. Kecelakaan yang terjadi :

5. Kronologi terjadi kecelakaan :

Lampiran 2
LOKASI B3 DI RUMAH SAKIT KENARI GRAHA MEDIKA

NO LOKASI B3 B3 KANDUNGAN SIMBOL KETERANGAN

1 IGD, Alkohol 70% Sangat mudah
Radiolofi, menyala
Fisioteraphy,
Laboratorium,
Instalasi
Farmasi, Poli/
Rawat Jalan,
R.Perina,
R.VK, R.OK,
HCU, Rawat
Inap, R.
Sarpras, TPS
2 R. VK, Formalin Mengiritasi mata,
Gudang (Formaldehyde pencernaan, kulit.
Farmasi, R. solution 37%) Korosif bagi
OK mata, kulit, dan
karsinogenik
NO LOKASI B3 B3 KANDUNGAN SIMBOL KETERANGAN
3 R. OK, H2O2 Mengoksidasi,
Gudang
jika kontak
Farmasi,
Poliklinik dengan bahan
(Poli Gigi)
yang dapat
menimbulkan
api.
Resiko serius jika
terjadi kerusakan
mata.
Mengiritasi
pernapasan dan
kulit.
4 R. Oksigen, Oksigen Mengoksidasi,
R. OK, R.
jika kontak
VK, R.Perina,
R. HCU, R. dengan bahan
Rawat Inap,
yang dapat
IGD
menimbulkan
api.

5 Laboratorium Ethanol 96% Mengiritasi kulit,

mata,
pencernaan dan
pernapasan.
Teratogenik
mungkin pada
manusia.
NO LOKASI B3 B3 KANDUNGAN SIMBOL KETERANGAN
6 Cleaning Detergent Surfaktan, builder, Menyebabkan
Service, Filler, Aditif iritasi kulit, iritasi
CSSD, Unit serius pada mata,
Gizi dapat pula
mengiritasi
pernapasan.
Beracun bagi
kehidupan dalam
air untuk efek
yang lama.
7 Cleaning Karbol Sangat mudah
Service menyala dan
korosif

9 Poli Gigi Eugenol Dapat mengiritasi

jika kontak
langsung dengan
kulit, mata,
pencernaan dan
pernapasan.

11 Poli Gigi, Spirtus Methyl Alkohol Mudah menyala

Laboratorium
NO LOKASI B3 B3 KANDUNGAN SIMBOL KETERANGAN
14 R.OK Stabimed  Laurylpropylene Korosif, mudah
menyala,
diamine berbahaya jika
tertelan,
menyebabkan
luka terbakar saat
kontak dengan
mata.

15 Radiologi Barium Sulfat Mengiritasi kulit,

mata, pencernaan
dan pernapasan.
Toksik terhadap
organ target,
paparan yang
lama
menyebabkan
kerusakan organ.
16 R.VK, Glyserin Sangat mudah
Gudang menyala
Farmasi

17 R.VK, R. Betadine
Perina, HCU,
R.OK, R.
Rawat inap L.
NO LOKASI B3 B3 KANDUNGAN SIMBOL KETERANGAN
II dan L.III,
IGD,
Poliklinik,
Farmasi
Lantai Dasar,
18 Laboratorium Immersion Oil Benzyl Benzoate Berbahaya jika
ditelan, beracun
bagi organisme
air mungkin
karena efek yang
lama.

19 Laboratorium Medica Bebahaya jika

Easylate dihirup.
Cleaning Menyebabkan
Solution efek yang tidak
dapat kembali,
berakibat
karsinogenik.
20 Laboratorium Reageb asam K4(Fe(CN)6) Mengiritasi mata
urat

21 Laboratorium Reagen Sodium hydroxide 0.2 Mengiritasi mata

Kreatinin R1 mg/l
NO LOKASI B3 B3 KANDUNGAN SIMBOL KETERANGAN
23 Laboratorium RReagen AST, Sodium azide 0.095 % Mengiritasi mata
Reagen ALT,
Reagen
Ureum,
Reagen
Glukosa,
Reagen,
trigleserida,
Reagen
Cholesterol,
Reagen
albumin,
24 Laboratorium M 53 Probe Sulfactant, sodium Berbahaya jika
Cleanser hypoclorous, hdroxyde ditelan, beracun
bagi organisme
air mungkin
karena efek yang
lama.

25 Laboratorium Reagen (H29O, H319) Mengiritasi mata

Bilirubin total
R1 dan R2

26 Laboratorium HDL dan LDL Prodin 300 Mengiritasi mata

NO LOKASI B3 B3 KANDUNGAN SIMBOL KETERANGAN
27 Laboratorium Methylene Mengiritasi mata
Blue

27 IPAL Hipoklorit Mengoksidasi,

(tablet)/ clor
jika kontak
dengan bahan
yang dapat
menimbulkan
api.
28 Poli gigi NaOCl 2.5%
Lampiran 3
LAPORAN DAFTAR B3 DAN PENYIMPANANNYA DI RUMAH SAKIT KENARI GRAHA MEDIKA
TEMPAT STANDAR
NO LOKASI B3 B3 SIMBOL
PENYIMPANAN PENYIMPANAN
1 Instalasi Farmasi H2O2 Rak obat bagian bawah, Harus disimpan di tempat
untuk pemakaian obat luar, yang dilengkapi dengan
tersedia wastafel sumber air untuk mencuci.

Alkohol 70% Penyimpanan pada rak, Harus disimpan di tempat

dipisahkan dengan sediaan terpisah dari tempat
farmasi yang lain, dekat penyimpanan perbekalan
dengan Apar farmasi lain, mudah
dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan
dilengkapi dengan pemadam
api.
2 Gudang Oksigen Oksigen Disimpan diruangan khusus, Harus disimpan ditempat
suhu ruangan normal, yang sejuk dan mendapat
pertukaran udara yang baik petukaran udara yang baik

3 Ruang OK Alkohol 70 % Penyimpanan rak di Ruang Harus disimpan di tempat

OK, terpisah dari obat dan terpisah dari tempat
alkes yang lain. Sudah penyimpanan perbekalan
tersedia Apar di R. OK farmasi lain, mudah
dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan
dilengkapi dengan pemadam
api.
H2O2 Rak obat di Ruang OK, Harus disimpan di tempat
tersedia wastafel yang dilengkapi dengan
sumber air untuk mencuci.
 Formalin Disimpan pada rak yang Harus disimpan di tempat
(Formaldehyde
dipisahkan, pada tempat yang dilengkapi dengan
solution)
sejuk, mendapat pertukaran sumber air untuk mencuci.
udara yang baik, tidak kena Harus disimpan di tempat
yang sejuk, mendapat
sinar matahari langsung dan
pertukaran udara yang baik,
jauh dari sumber panas. tidak kena sinar matahari
langsung dan jauh dari
Tersedia wastafel pada
sumber panas
ruangan.
Stabimed Disimpan pada rak, tersedia Harus disimpan di tempat
yang dilengkapi dengan
wastafel pada ruangan.
sumber air untuk mencuci.
Tersedia Apar. Harus disimpan di tempat
terpisah dari tempat
penyimpanan perbekalan
farmasi lain, mudah
dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan
dilengkapi dengan pemadam
api.
Oksigen Disimpan dekat dengan Harus disimpan ditempat
infuse, suhu ruangan normal, yang sejuk dan mendapat
tidak ada pertukaran udara petukaran udara yang baik
yang baik
4 Ruang Cleaning Detergent Dekat dengan kran air Harus disimpan di tempat
Service disimpan pad arak khusus yang dilengkapi dengan
tempat penyimpanan cemical sumber air untuk mencuci.

Karbol Dekat dengan kran air atau Harus disimpan di tempat

sumber air untuk mencuci. terpisah dari tempat
Letak apar tidak jauh dari penyimpanan lain, mudah
ruangan. dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan
dilengkapi dengan pemadam

5 Unit Gizi Detergen Dekat dengan kran air
disimpan pad arak khusus
tempat penyimpanan cemical
api.Tersedia tempat untuk
mencuci.
Harus disimpan di tempat
yang dilengkapi dengan
sumber air untuk mencuci.

6 Poliklinik (Poli Alkohol 70% Penyimpanan pada rak,Harus disimpan di tempat

Gigi) dipisahkan dengan sediaan terpisah dari tempat
farmasi yang lain, dekat penyimpanan perbekalan
dengan Apar farmasi lain, mudah
dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan
dilengkapi dengan pemadam
api.
Arsen Di simpan pada rak khusus Harus disimpan di tempat
penyimpanan B3, tersedia yang dilengkapi dengan
wastafel pada ruangan. sumber air untuk mencuci.
Ruangan adalah tempat yang Harus disimpan di tempat
sejuk, mendapat pertukaran yang sejuk, mendapat
udara yang baik, tidak kena pertukaran udara yang baik,
sinar matahari langsung dan tidak kena sinar matahari
jauh dari sumber panas langsung dan jauh dari sumber
panas.
Eugenol Di simpan pada rak khusus Harus disimpan di tempat
penyimpanan B3, tersedia yang dilengkapi dengan
wastafel pada ruangan. sumber air untuk mencuci.
Formocresol Di simpan pada rak khusus Harus disimpan di tempat
penyimpanan B3 Ruangan yang dilengkapi dengan
adalah tempat sejuk, sumber air untuk mencuci.
 mendapat pertukaran udara Harus disimpan di tempat
yang baik, tidak kena sinar yang sejuk, mendapat
matahari langsung dan jauh pertukaran udara yang baik,
dari sumber panas. tidak kena sinar matahari
Tersedia wastafel pada langsung dan jauh dari sumber
ruangan. panas
H2O2 Disimpan pada rak obat di Harus disimpan di tempat
Ruang Poli Gigi, tersedia yang dilengkapi dengan
wastafel sumber air untuk mencuci.

Fixer Disimpan pada rak obat di Harus disimpan di tempat

Ruang Poli Gigi, tersedia yang dilengkapi dengan
wastafel sumber air untuk mencuci.
Developer Tersedia wastafel pada Harus disimpan di tempat
ruangan. Ruangan adalah yang dilengkapi dengan
tempat yang sejuk, mendapat sumber air untuk mencuci.
pertukaran udara yang baik, Harus disimpan di tempat
tidak kena sinar matahari yang sejuk, mendapat
langsung dan jauh dari pertukaran udara yang baik,
sumber panas. tidak kena sinar matahari
langsung dan jauh dari sumber
panas.
7 Radiologi Barium Sulfat Disimpan padarak atau Harus disimpan di tempat
lemari. Tersedia wastafel pada yang dilengkapi dengan
ruangan. Ruangan adalah sumber air untuk mencuci.
tempat yang sejuk, mendapat
 pertukaran udara yang baik, Harus disimpan di tempat
tidak kena sinar matahari yang sejuk, mendapat
langsung dan jauh dari pertukaran udara yang baik,
sumber panas. tidak kena sinar matahari
langsung dan jauh dari sumber
panas.
8 R. Fisioteraphy Alkohol 70 % Penyimpanan pada rak di Harus disimpan di tempat
Ruang Fisio, terpisah dari terpisah dari tempat
obat dan alkes yang lain. penyimpanan lain, mudah
Dekat denga Apar. dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan
dilengkapi dengan pemadam
api.
Oksigen Disimpan suhu ruangan Harus disimpan ditempat
normal, terdapat pertukaran yang sejuk dan mendapat
udara yang baik petukaran udara yang baik

9 Laboratorium Alkohol 70 % Penyimpanan pada lemari Harus disimpan di tempat

khusus di laboratorium,
terpisah dari tempat
terpisah dengan alat yang penyimpanan lain, mudah
lain. Dekat denga Apar. dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan
dilengkapi dengan pemadam
api.
Immersion Oil Disimpan pada rak atau Harus disimpan di tempat
lemari khusus, Ruangan yang sejuk, mendapat
adalah tempat yang sejuk, pertukaran udara yang baik,
mendapat pertukaran udara tidak kena sinar matahari
yang baik, tidak kena sinar langsung dan jauh dari
matahari langsung dan jauh sumber panas
dari sumber panas
Methanol/ ethanol Disimpan pada rak atau Harus disimpan di tempat
96% lemari khusus, Ruangan yang dilengkapi dengan
adalah tempat yang sejuk, sumber air untuk mencuci.
mendapat pertukaran udara
Harus disimpan di tempat
yang baik, tidak kena sinar
matahari langsung dan jauh yang sejuk, mendapat
dari sumber panas pertukaran udara yang baik,
tidak kena sinar matahari
langsung dan jauh dari
sumber panas
Medica Easylate Dsimpan pada lemari khusus Harus disimpan di tempat
Cleaning Solution (lemari es) yang bersuhu yang dilengkapi dengan
dingin, mendapat pertukaran sumber air untuk mencuci.
udara yang baik, tidak kena
Harus disimpan di tempat
sinar matahari langsung dan
jauh dari sumber panas dan yang sejuk, mendapat
dekat dengan sumber air pertukaran udara yang baik,
untuk mencuci tidak kena sinar matahari
langsung dan jauh dari sumber
panas
Reageb asam urat Dsimpan pada lemari khusus Harus disimpan di tempat
(lemari es) yang bersuhu yang dilengkapi dengan
dingin, mendapat pertukaran sumber air untuk mencuci.
udara yang baik, tidak kena
Harus disimpan di tempat
sinar matahari langsung dan
jauh dari sumber panas dan yang sejuk, mendapat
dekat dengan sumber air pertukaran udara yang baik,
untuk mencuci tidak kena sinar matahari
langsung dan jauh dari sumber
panas
Reagen Kreatinin Dsimpan pada lemari khusus Harus disimpan di tempat
R1 (lemari es) yang bersuhu yang dilengkapi dengan
dingin, mendapat pertukaran sumber air untuk mencuci.
udara yang baik, tidak kena
Harus disimpan di tempat
sinar matahari langsung dan
yang sejuk, mendapat
 jauh dari sumber panas dan pertukaran udara yang baik,
dekat dengan sumber air tidak kena sinar matahari
untuk mencuci langsung dan jauh dari sumber
panas
RReagen AST, Dsimpan pada lemari khusus Harus disimpan di tempat
Reagen ALT, (lemari es) yang bersuhu yang dilengkapi dengan
Reagen Ureum, dingin, mendapat pertukaran sumber air untuk mencuci.
Reagen Glukosa, udara yang baik, tidak kena
Harus disimpan di tempat
Reagen, trigleserida, sinar matahari langsung dan
Reagen Cholesterol, jauh dari sumber panas dan yang sejuk, mendapat
Reagen albumin, dekat dengan sumber air pertukaran udara yang baik,
untuk mencuci tidak kena sinar matahari
langsung dan jauh dari sumber
panas
M 53 Probe Disimpan pada rak atau Harus disimpan di tempat
Cleanser lemari khusus, Ruangan yang sejuk, mendapat
adalah tempat yang sejuk, pertukaran udara yang baik,
mendapat pertukaran udara tidak kena sinar matahari
yang baik, tidak kena sinar langsung dan jauh dari
matahari langsung dan jauh sumber panas
dari sumber panas
Reagen Bilirubin Dsimpan pada lemari khusus Harus disimpan di tempat
total R1 dan R2 (lemari es) yang bersuhu yang dilengkapi dengan
dingin, mendapat pertukaran sumber air untuk mencuci.
udara yang baik, tidak kena Harus disimpan di tempat
sinar matahari langsung dan
jauh dari sumber panas dan yang sejuk, mendapat
dekat dengan sumber air pertukaran udara yang baik,
untuk mencuci tidak kena sinar matahari
langsung dan jauh dari sumber
panas
HDL dan LDL Dsimpan pada lemari khusus Harus disimpan di tempat
(lemari es) yang bersuhu yang dilengkapi dengan
dingin, mendapat pertukaran sumber air untuk mencuci.
udara yang baik, tidak kena
 sinar matahari langsung dan Harus disimpan di tempat
jauh dari sumber panas dan yang sejuk, mendapat
dekat dengan sumber air pertukaran udara yang baik,
untuk mencuci
tidak kena sinar matahari
langsung dan jauh dari sumber
panas
Methylen Blue Dsimpan pada lemari khusus Harus disimpan di tempat
yang bersuhu dingin, yang dilengkapi dengan
mendapat pertukaran udara sumber air untuk mencuci.
yang baik, tidak kena sinar
Harus disimpan di tempat
matahari langsung dan jauh
dari sumber panas dan dekat yang sejuk, mendapat
dengan sumber air untuk pertukaran udara yang baik,
mencuci tidak kena sinar matahari
langsung dan jauh dari sumber
panas
10 R. VK Formalin Disimpan padA rak yang Harus disimpan di tempat
(Formaldehyde
dipisahkan dengan alat atau yang dilengkapi dengan
solution)
penyimpanan lainnya, pada sumber air untuk
tempat sejuk, mendapat mencuci.disimpan di tempat
pertukaran udara yang baik, yang sejuk, mendapat
tidak kena sinar matahari pertukaran udara yang baik,
langsung dan jauh dari tidak kena sinar matahari
sumber panas. langsung dan jauh dari sumber
Tersedia wastafel pada panas
ruangan.
Alkohol 70 % Penyimpanan pada lemari Harus disimpan di tempat
khusus atau rak terpisah terpisah dari tempat
dengan alat yang lain. penyimpanan lain, mudah
dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan
 dilengkapi dengan pemadam
api.
Oksigen Disimpan dekat dengan Harus disimpan ditempat
infuse, suhu ruangan normal, yang sejuk dan mendapat
tidak ada pertukaran udara petukaran udara yang baik
yang baik
11 Perina Alkohol 70 % Penyimpanan pada lemari Harus disimpan di tempat
khusus atau rak terpisah terpisah dari tempat
dengan alat yang lain. penyimpanan lain, mudah
dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan
dilengkapi dengan pemadam
api.
Oksigen Disimpan pada suhu ruangan Harus disimpan ditempat
normal, tidak ada pertukaran yang sejuk dan mendapat
udara yang baik petukaran udara yang baik

12 HCU Alkohol 70 % Penyimpanan pada lemari Harus disimpan di tempat

khusus atau rak terpisah terpisah dari tempat
dengan alat yang lain. penyimpanan lain, mudah
dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan
dilengkapi dengan pemadam
api.
Oksigen Disimpan dekat dengan Harus disimpan ditempat
infuse, suhu ruangan normal, yang sejuk dan mendapat
tidak ada pertukaran udara petukaran udara yang baik
yang baik
13 IGD Alkohol 70 % Penyimpanan pada lemari Harus disimpan di tempat
khusus atau rak terpisah terpisah dari tempat
dengan alat yang lain. penyimpanan lain, mudah
dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan
dilengkapi dengan pemadam
api.
 Oksigen Disimpan dekat dengan Harus disimpan ditempat
infuse, suhu ruangan normal, yang sejuk dan mendapat
tidak ada pertukaran udara petukaran udara yang baik
yang baik
14 Rawat Inap Lantai Alkohol 70 % Penyimpanan pada lemari Harus disimpan di tempat
II dan III khusus atau rak terpisah terpisah dari tempat
dengan alat yang lain. penyimpanan lain, mudah
dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan
dilengkapi dengan pemadam
api.
Oksigen Disimpan dekat dengan Harus disimpan ditempat
infuse, suhu ruangan normal, yang sejuk dan mendapat
tidak ada pertukaran udara petukaran udara yang baik
yang baik
15 R. Sarpras Alkohol 70 % Penyimpanan pada lemari Harus disimpan di tempat
khusus atau rak terpisah yangterpisah dari tempat
disatukan dengan alat yang penyimpanan lain, mudah
alinnya. dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan
dilengkapi dengan pemadam
api.
16 IPAL Hipoklorit (tablet)/ Disimpan pada lemari khusus, Harus disimpan ditempat yang
clor
suhu ruangan normal, ada sejuk dan mendapat petukaran
pertukaran udara yang baik, udara yang baik. Tersedia
tidak tersedia wastafel. tempat untuk mencuci.