Lampiran 1.

Lampiran 1

RUMAH SAKIT SANTA ANNA KENDARI

FORM PELAPORAN KECELAKAAN KARENA B3

1. Unit terjadinya kecelakaan :

2. Yang terlibat dalam kecelakaan :

3. B3 yang menyebabkan kecelakaan :

4. Kecelakaan yang terjadi :

5. Kronologi terjadi kecelakaan :

Lampiran 2
LOKASI B3 DI RUMAH SAKIT SANTA ANNA KENDARI

No Lokasi B3 B3 Kandungan Simbol Keterangan

1 Instalasi Farmasi, Alkohol 70% Sangat mudah menyala
Kamar Operasi, klinik
Gigi

2 Instalasi Farmasi, Atropin Mengiritasi mata, kulit, pencernaan dan

Kamar Operasi, IGD pernapasan

3 Instalasi Farmasi, Hydrogen Mengiritasi mata, kulit, pencernaan dan

Kamar Operasi peroxide 3% pernapasan

4 Gudang Farmasi, Oksigen Mengoksidasi, jika kontak dengan

Kamar Operasi, bahan yang dapat menimbulkan api.
Ruangan Perawatan,
IGD, IRJ
5 Kamar Operasi, Formalin Mengiritasi mata, pencernaan, kulit.
Kamar Sterilisasi, (Formaldehyde Korosif bagi mata, kulit, dan
Farmasi solution 37%) karsinogenik

6 Kamar Sterilisasi Paraformaldeh Mengiritasi dan korosif pada kulit dan

yde mata

7 Kamar Operasi Hibiscrub Chlorhexidine Mengiritasi kulit, mata dan pernapasan

gluconate 4% b/v setara
dengan Chlorhexidine
gluconate 2% b/v

8 Instalasi Farmasi Microshield Chlorhexidine Mengiritasi kulit, mata dan pernapasan

gluconate 2% b/v
9 Kamar Operasi Hillon Methyl methacrylate Sangat mudah menyala
Monomer

10 Kamar Operasi, Ethylchloride Mudah Menyala

Instalasi Farmasi

11 Kamar Operasi, Presept Troclosene Sodium Mengoksidasi jika kontak dengan

Instalasi Farmasi, (NaDCC) bahan yang menghasilkan api.
House Keeping Jika kontak dengan asam liberat
menyebabkan gas yang beracun.
\ Mengiritasi mata dan saluran
pernapasan. Sangat berbahaya bagi
oraganisme air.

12 Kamar Sterilisasi, Cydex Opa ortho-Phthalaldehyde Mengiritasi mata, kulit dan pernapasan.
Kamar Operasi (1,2– Kontak langsung dengan kulit
benzenedicarboxaldehy menyebabkan perubahan warna
de sementara.
13 Kamar Sterilisasi, Stabimed Laurylpropylene Korosif, mudah menyala, berbahaya
Klinik Gigi, Kamar diamine jika tertelan, menyebabkan luka
Operasi terbakar saat kontak dengan mata.

14 Laundry Detergent Menyebabkan iritasi kulit, iritasi serius

alkali ( 9L) pada mata, dapat pula mengiritasi
pernapasan. Beracun bagi kehidupan
dalam air untuk efek yang lama.

15 Laundry Bleach Klorin Korosif dan beracun bagi kehidupan

( 10 L ) dalam air untuk efek yang lama.

16 Laundry Softener Dimethyl ammonium Berbahaya jika tertelan, dan

chloride menyebabkan iritasi pada mata
17 Laboratorium Xylol Sangat mudah sekali menyala

18 Laboratorium Alkohol 90% Sangat mudah menyala

19 Laboratorium Wright’s stain Mengiritasi kulit, mata, pencernaan

dan pernapasan.

20 Laboratorium Methanol Mengiritasi kulit, mata, pencernaan

dan pernapasan.
Teratogenik mungkin pada manusia.
21 Laboratorium Immersion Oil Benzyl Benzoate Berbahaya jika ditelan, beracun bagi
organisme air mungkin karena efek
yang lama.

22 Laboratorium Kalium Iodida Mengoksidasi, jika kontak dengan

bahan yang dapat menimbulkan api.
Berbahya jika ditelan.
Resiko serius jika terjadi kerusakan
mata.
Mengiritasi pernapasan dan kulit.
23 Laboratorium Sulfa Lyzer Sodium Lauryl Sulfat Mengiritasi kulit, mata, pencernaan dan
pernapasan

24 Laboratorium Stromatolyser-  Ethylene Glycol Irritant

4DS Dye  Methanol
25 Radiologi, Klinik Gigi Fixer  Ammonium Mengiritasi mata
Thiosulphate
 Air

26 Radiologi, Klinik Gigi Developer  Diethylenetriamine Dapat mengiritasi saluran pernapasan.

Pentaacetic Acid Na5 Berbahaya jika tertelan karena
 Hydroquinone menyebabkan rasa tidak nyaman.
 Pottasium Carbonate Menyebabkan iritasi kulit dan paparan

 Air yang lama menyebabkan iritasi yang

parah.
27 Radiologi Barium Sulfat Mengiritasi kulit, mata, pencernaan dan
pernapasan. Toksik terhadap organ
target, paparan yang lama
menyebabkan kerusakan organ.

28 Instalasi Farmasi, Baygon Mudah menyala

Radiologi,
laboratorium
29 Kamar operasi, Softaman  Ethanol Mudah terbakar, Beresiko
Instalasi Farmasi,  Propanolol menyebabkan kerusakan serius pada
Laboratorium, Klinik mata.
Gigi, Laundry, IGD

30 Klinik Gigi Arsen Berbahaya dalam kasus pencernaan dan

pernapasan.
Mengiritasi jika kontak dengan kulit,
mata dan pernapasan

31 Klinik Gigi Eugenol Dapat mengiritasi jika kontak langsung

dengan kulit, mata, pencernaan dan
pernapasan.

32 Klinik Gigi Formocresol Sangat mudah sekali korosif dengan

kulit jika terjadi kontak.
Toksik, dapat berakibat fatal jika
diserap oleh tubuh.
Bebahaya jika dihirup.
Menyebabkan efek yang tidak dapat
kembali, berakibat karsinogenik.
33 Klinik Gigi Spritus Methyl Alkohol Mudah menyala

34 House Keeping Karbol Sangat mudah menyala dan korosif

LAMPIRAN 3
LAPORAN DAFTAR B3 DI RUMAH SAKIT SANTA ANNA KENDARI KOTA KEDIRI DAN PENYIMPANANNYA

UNIT TEMPAT PENYIMPANAN DI SESUAI

NO NAMA B3 SIMBOL B3 STANDAR PENYIMPANAN
KERJA UNIT KERJA STANDAR

1 Instalasi Hydrogen Rak obat bagian bawah, untuk Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
Farmasi peroxide 3% pemakaian obat luar, tersedia dengan sumber air untuk mencuci.
wastafel
Alkohol 70% Penyimpanan pada rak depan, Harus disimpan di tempat terpisah dari
OTC, tidak dipisahkan dengan tempat penyimpanan perbekalan farmasi
sediaan farmasi yang lain, jauh dari lain, mudah dilokalisir bila terjadi
Sangat mudah menyala
Apar kebakaran, tahan gempa dan dilengkapi
dengan pemadam api.
Atropin Rak obat bagian injeksi, tersedia Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
wastafel dengan sumber air untuk mencuci.

Microshield Dipisahkan dari rak obat, untuk Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
pemakaian luar, tersedia wastafel dengan sumber air untuk mencuci.

Ethylchloride Belum dipisahkan dari rak obat Harus disimpan di tempat terpisah dari
farmasi. tempat penyimpanan perbekalan farmasi
lain, mudah dilokalisir bila terjadi
Mudah Menyala
kebakaran, tahan gempa dan dilengkapi
dengan pemadam api.
 Presept Disimpan pada bagian terpisah Harus disimpan ditempat yang sejuk dan
dengan obat oral, suhu ruangan mendapat petukaran udara yang baik.
normal, ada pertukaran udara yang Tersedia tempat untuk mencuci.
baik, tersedia wastafel.

Baygon Terpisah dari rak obat. Harus disimpan di tempat terpisah dari
tempat penyimpanan perbekalan farmasi
lain, mudah dilokalisir bila terjadi
Mudah Menyala
kebakaran, tahan gempa dan dilengkapi
dengan pemadam api.
Softaman Dipisahkan dari rak obat, untuk Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
pemakaian luar. Tersedia wastafel dengan sumber air untuk mencuci.
pada ruangan.
2 Gudang Oksigen Disimpan dekat dengan infuse, Harus disimpan ditempat yang sejuk dan
Logistik suhu ruangan normal, tidak ada mendapat petukaran udara yang baik
pertukaran udara yang baik
2 Kamar Alkohol 70% Penyimpanan rak Depo farmasi di Harus disimpan di tempat terpisah dari
Operasi KO, terpisah dari obat dan alkes tempat penyimpanan perbekalan farmasi
yang lain. Sudah tersedia Apar di lain, mudah dilokalisir bila terjadi
Sangat mudah menyala KO kebakaran, tahan gempa dan dilengkapi
dengan pemadam api.
Atropin Rak obat bagian injeksi, tersedia Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
wastafel dengan sumber air untuk mencuci.
 Hydrogen Rak obat Depo Farmasi di KO,
peroxide 3% tersedia wastafel
Oksigen Disimpan dekat dengan infuse,
suhu ruangan normal, ada
pertukaran udara yang baik
Formalin Disimpan pad rak yang dipisahkan, Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
(Formaldehyde pada tempat sejuk, mendapat
solution 37%) pertukaran udara yang baik, tidak
kena sinar matahari langsung dan
jauh dari sumber panas.
Tersedia wastafel pada ruangan.
Hibiscrub Disimpan pada rak, tersedia
wastafel pada ruangan.
Hillon Penyimpanan rak Depo farmasi di
KO, terpisah dari obat dan alkes
yang lain. Sudah tersedia Apar di
Sangat mudah menyala
KO
Ethylchloride Penyimpanan rak Depo farmasi di
KO, terpisah dari obat dan alkes
yang lain. Sudah tersedia Apar di
Mudah Menyala
KO
Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
dengan sumber air untuk mencuci.
Harus disimpan ditempat yang sejuk dan
mendapat petukaran udara yang baik
dengan sumber air untuk mencuci.
Harus disimpan di tempat yang sejuk,
mendapat pertukaran udara yang baik, tidak
kena sinar matahari langsung dan jauh dari
sumber panas
Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
dengan sumber air untuk mencuci.
Harus disimpan di tempat terpisah dari
tempat penyimpanan perbekalan farmasi
lain, mudah dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan dilengkapi
dengan pemadam api.
Harus disimpan di tempat terpisah dari
tempat penyimpanan perbekalan farmasi
lain, mudah dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan dilengkapi

Presept Disimpan pada ruangan dengan
suhu normal, ada pertukaran udara
yang baik
Cydex Opa Disimpan pada rak, tersedia
wastafel pada ruangan.
Softaman Disimpan pada rak, tersedia
wastafel pada ruangan.
Stabimed Disimpan pada rak, tersedia
wastafel pada ruangan.
Tersedia Apar.
Mudah Menyala
3 Kamar Formalin Disimpan pad rak yang dipisahkan, Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
Sterilisasi (Formaldehyde pada tempat sejuk, mendapat
solution 37%) pertukaran udara yang baik, , tidak
kena sinar matahari langsung dan
jauh dari sumber panas.
Tersedia wastafel pada ruangan.
dengan pemadam api.
Harus disimpan ditempat yang sejuk dan
mendapat petukaran udara yang baik
Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
dengan sumber air untuk mencuci.
Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
dengan sumber air untuk mencuci.
Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
dengan sumber air untuk mencuci.
Harus disimpan di tempat terpisah dari
tempat penyimpanan perbekalan farmasi
lain, mudah dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan dilengkapi
dengan pemadam api.
dengan sumber air untuk mencuci.
Harus disimpan di tempat yang sejuk,
mendapat pertukaran udara yang baik, tidak
kena sinar matahari langsung dan jauh dari
sumber panas
 Paraformaldehyde Disimpan pada rak, tersedia Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
wastafel pada ruangan. dengan sumber air untuk mencuci.

Cydex Opa Disimpan pada rak, tersedia Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
wastafel pada ruangan. dengan sumber air untuk dan mencuci.

Stabimed Disimpan pada rak, tersedia
wastafel pada ruangan.
Tersedia Apar.
Detergent Alkali Tersedia wastafel pada ruangan.
(9L) Limbah langsung diolah di IPAL
Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
dengan sumber air untuk mencuci.
Harus disimpan di tempat terpisah dari
tempat penyimpanan perbekalan farmasi
lain, mudah dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan dilengkapi
dengan pemadam api.
Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
dengan sumber air untuk mencuci.

Bleach Klorin Tersedia wastafel pada ruangan. Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
4 Laundry ( 10 L ) dengan sumber air untuk mencuci.

Softener ( 14 L ) Tersedia wastafel pada ruangan. Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
dengan sumber air untuk mencuci.

5 Laboratorium Xylol Letak Apar tidak jauh dari Harus disimpan di tempat terpisah dari
ruangan. tempat penyimpanan perbekalan lainnya,
mudah dilokalisir bila terjadi kebakaran,

Alkohol 90% Letak Apar tidak jauh dari
ruangan.
Wright’s stain Tersimpan terpisah dari reagen lab
yang lain. Letak Apar tidak jauh
dari ruangan.
Immersion Oil Ruangan adalah tempat yang
sejuk, mendapat pertukaran udara
yang baik, tidak kena sinar
matahari langsung dan jauh dari
sumber panas
Methanol Tersedia wastafel pada ruangan.
Ruangan adalah tempat yang
sejuk, mendapat pertukaran udara
yang baik, tidak kena sinar
matahari langsung dan jauh dari
sumber panas
tahan gempa dan dilengkapi dengan
pemadam api.
Harus disimpan di tempat terpisah dari
tempat penyimpanan perbekalan lainnya,
mudah dilokalisir bila terjadi kebakaran,
tahan gempa dan dilengkapi dengan
pemadam api.
Harus disimpan di tempat terpisah dari
tempat penyimpanan perbekalan lainnya,
mudah dilokalisir bila terjadi kebakaran,
tahan gempa dan dilengkapi dengan
pemadam api.
Harus disimpan di tempat yang sejuk,
mendapat pertukaran udara yang baik,
tidak kena sinar matahari langsung dan
jauh dari sumber panas
Harus disimpan di tempat yang sejuk,
mendapat pertukaran udara yang baik,
tidak kena sinar matahari langsung dan
jauh dari sumber panas
Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
dengan sumber air untuk mencuci.
Harus disimpan di tempat yang sejuk,
mendapat pertukaran udara yang baik,
tidak kena sinar matahari langsung dan
jauh dari sumber panas
 Sulfa Lyzer Tersedia wastafel pada ruangan. Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
dengan sumber air untuk mencuci.

Stromatolyser- Tersedia wastafel pada ruangan. Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
4DS Dye dengan sumber air untuk mencuci.

Softaman Tersedia wastafel pada ruangan. Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
dengan sumber air untuk mencuci.

Baygon Tersedian apar tidak jauh dari Harus disimpan di tempat terpisah dari
ruangan. tempat penyimpanan perbekalan farmasi
lain, mudah dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan dilengkapi
Mudah Menyala
dengan pemadam api.
Fixer Tersedia wastafel pada ruangan. Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
6 Radioloogi dengan sumber air untuk mencuci.

Developer Tersedia wastafel pada ruangan. Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
Ruangan adalah tempat yang sejuk, dengan sumber air untuk mencuci.
mendapat pertukaran udara yang Harus disimpan di tempat yang sejuk,
baik, tidak kena sinar matahari mendapat pertukaran udara yang baik, tidak
langsung dan jauh dari sumber kena sinar matahari langsung dan jauh dari
panas. sumber panas.
 Barium Sulfat Tersedia wastafel pada ruangan.
Ruangan adalah tempat yang sejuk, dengan sumber air untuk mencuci.
mendapat pertukaran udara yang
baik, tidak kena sinar matahari
langsung dan jauh dari sumber
panas.
Baygon Tersedian apar tidak jauh dari
ruangan.
Mudah Menyala
Softaman Tersedia wastafel pada ruangan.
Klinik Gigi Arsen Tersedia wastafel pada ruangan.
Ruangan adalah tempat yang sejuk, dengan sumber air untuk mencuci.
mendapat pertukaran udara yang
baik, tidak kena sinar matahari
langsung dan jauh dari sumber
panas
Eugenol Tersedia wastafel pada ruangan.
Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
Harus disimpan di tempat yang sejuk,
mendapat pertukaran udara yang baik, tidak
kena sinar matahari langsung dan jauh dari
sumber panas.
Harus disimpan di tempat terpisah dari
tempat penyimpanan perbekalan farmasi
lain, mudah dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan dilengkapi
dengan pemadam api.
Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
dengan sumber air untuk mencuci.
Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
Harus disimpan di tempat yang sejuk,
mendapat pertukaran udara yang baik, tidak
kena sinar matahari langsung dan jauh dari
sumber panas.
Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
dengan sumber air untuk mencuci.
 Formocresol Ruangan adalah tempat sejuk,
mendapat pertukaran udara yang
baik, tidak kena sinar matahari
langsung dan jauh dari sumber
panas.
Tersedia wastafel pada ruangan.
Spritus Tersedian apar tidak jauh dari
6 House ruangan.
Keeping
Mudah Menyala
Presept Suhu ruangan normal, ada
pertukaran udara yang baik,
tersedia wastafel.
Karbol Tersedia wastafel untuk mencuci
pada ruangan. Letak apar tidak
jauh dari ruangan.
Sangat Mudah Menyala
Harus disimpan di tempat yang dilengkapi
dengan sumber air untuk mencuci.
Harus disimpan di tempat yang sejuk,
mendapat pertukaran udara yang baik, tidak
kena sinar matahari langsung dan jauh dari
sumber panas
Harus disimpan di tempat terpisah dari
tempat penyimpanan perbekalan farmasi
lain, mudah dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan dilengkapi
dengan pemadam api.
Harus disimpan ditempat yang sejuk dan
mendapat petukaran udara yang baik.
Tersedia tempat untuk mencuci.
Harus disimpan di tempat terpisah dari
tempat penyimpanan perbekalan farmasi
lain, mudah dilokalisir bila terjadi
kebakaran, tahan gempa dan dilengkapi
dengan pemadam api.Tersedia tempat untuk
mencuci.