PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

RUMAH SAKIT SANTA ANNA

KENDARI

TAHUN 2018

0
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Rumah sakit dan puskesmas adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan
kegiatan pelayanan kesehatan serta dapat berfungsi sebagai tempat pendidikan tenaga
kesehatan dan penelitian. Potensi bahaya di rumah sakit, selain penyakit-penyakit infeksi juga
ada potensi bahaya-bahaya lain yang mempengaruhi situasi dan kondisi di rumah sakit, yaitu
kecelakaan (peledakan, kebakaran, kecelakaan yang berhubungan dengan instalasi listrik, dan
sumber-sumber cedera lainnya), radiasi, bahan-bahan kimia yang berbahaya, gas-gas
anestesi, gangguan psikososial, dan ergonomi. Semua potensi-potensi bahaya tersebut jelas
mengancam jiwa bagi kehidupan bagi para karyawan di rumah sakit, para pasien maupun para
pengunjung yang ada di lingkungan rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai karakteristik khusus yang dapat meningkatkan peluang
kecelakaan. Misalnya, petugas acapkali menggunakan dan menyerahkan instrumen benda-
benda tajam tanpa melihat atau membiarkan orang lain tahu apa yang sedang mereka
lakukan. Ruang kerja yang terbatas dan kemampuan melihat apa yang sedang terjadi di area
operasi bagi sejumlah anggota tim (perawat instrumen atau asisten) dapat menjadi buruk. Hal
ini dapat mempercepat dan menambah stres kecemasan, kelelahan, frustasi dan kadang-
kadang bahkan kemarahan. Pada akhirnya, paparan atas darah acapkali terjadi tanpa
sepengetahuan orang tersebut, biasanya tidak diketahui hingga sarung tangan dilepaskan
pada akhir prosedur yang memperpanjang durasi paparan. Pada kenyataannya, jari jemari
acap kali menjadi tempat goresan kecil dan luka, meningkatkan risiko infeksi terhadap patogen
yang ditularkan lewat darah.
Mengelola risiko harus dilakukan secara komprehensif melalui pendekatan manajemen
risiko sebagaimana terlihat dalam Risk management standard AS/NZS 4360,yang meliputi:
1. Penentuan konteks,
2. Identifikasi risiko
3. Analisa risiko,
4. Evaluasi risiko,
5. Pengendalian risiko,
6. Komunikasi,dan

1
7. Pemantauan dan tinjauan ulang
Langkah awal mengembangkan manajemen risiko adalah menentukan konteks yang
diperluhkan karena manajemen risiko sangat luas dan bermacam aplikasinya salah satu
diantaranya adalah manajemen risiko K3. Untuk manajemen risiko K3 sendiri,juga diperluhkan
penentuan konteks yang akan dikembangkan misalnya menyangkut risiko kesehatan kerja,
kebakaran, hygiene, industry,dan lainnya. Dari konteks tersebut masih dapat dikembangkan
lebih lanjut misalnya manajemen risiko untuk aktivita rumah sakit. Penentuan konteks ini
diselaraskan dengan visi dan misi organisasi serta sasaran yang ingin dicapai. Lebih lanjut
ditetepkan pula criteria risiko yang sesuai bagi organisasi. Setelah  menetapkan konteks
manajemen risiko, langkah berikutnya adalah melakukan identifikan bahaya, analisa dan
evaluasi risiko serta menentuhkan langkah atau strategi pengendalainnya.

1.2. Tujuan
1. Menciptakan cara kerja, lingkungan kerja yang sehat, aman, nyaman, dan dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan karyawan RS, pasien serta pengunjung di SANTA ANNA
2. Meminimalkan kerugian dan dampak yang ditimbulkan akibat kecelakaan dan sakit,
meningkatkan kesempatan/peluang untuk meningkatkan produksi melalui suasana kerja
yang aman, sehat dan nyaman, memotong mata rantai kejadian kerugian akibat
kegagalan
3. Mengidentifikasi sumber dari resiko
4. Mengembangkan respon yang harus dilakukan untuk menanggapi resiko
5. Memaparkan mengenai sistem pengorganisasian Manajemen Resiko.
6. Memaparkan mengenai pelaksanaan jadwal kegiatan program Manajemen Resiko

2
 BAB II
PENGERTIAN-PENGERTIAN DALAM MANAJEMEN RESIKO

2.1. Risiko
Risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan berdampak pada tujuan
Jenis-jenis risiko dalam pelayanan rumah sakit:
a. Corporate risk:
Kejadian yang akan memberikan dampak negatif terhadap tujuan organisasi
b. Non-clinical (physical) risk
Bahaya potensial akibat lingkungan
c. Clinical risk
Bahaya potensial akibat pelayanan klinis
d. Financial risk
Risiko finansial yang secara negatif akan berdampak pada kemampuan organisasi
dalam mencapai tujuan.

2.2. Risk Management

Pengertian Manajemen Resiko
a. Risk management merupakan salah satu komponen penting dari clinical governance
b. Risk Management merupakan proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh (NHS)
c. Manajemen risiko merupakan metoda penanganan sistematis formal dimana
dikonsentrasikan pada pengientifikasian dan pengontrolan peristiwa atau kejadian yang
memiliki kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan.
d. Upaya menanggulangi semua risiko yang mungkin terjadi di sebuah organisasi
perusahaan ataupun yang lainnya, diperlukan sebuah proses yang dinamakan
sebagai manajemen risiko

Elemen struktur dari manajemen risiko

a. Authority : siapa yang bertanggung jawab
b. Visibility : manager maupun program-programnya
c. Communication
d. Coordination

3
 e. Accountability
2.3. Clinical Risk Management
Suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu
risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut (Sheenu Jhawar, Mid
Stafford General Hospital, UK)

PRO-ACTIVE
a. Prosedur operasional untuk mengangkat dan mengarahkan isu-isu risiko klinis yang
mungkin terjadi melalui kejelasan tanggung jawab dan kendali pada semua lini
pelayanan.
b. Pemahaman terhadap tingkat dan proses pengambilan keputusan sehingga tidak
terjadi tumpang tindih
c. Pendekatan multidisiplin dalam mengelola risiko
d. Pelatihan orientasi bagi karyawan baru, terutama dalam mengoperasikan peralatan
medis/klinis
e. Kebijakan dalam pemeliharaan peralatan yang dikerjakan secara konsisten
1. Kebijakan dalam:fire safety
2. Infectious and non-infectious waste management
3. Infection control
4. Occupational health
f. Audit klinis yang dilaksanakan secara teratur dengan tindak lanjut yang nyata
g. Pengelolaan dokumen rekam medik, pencatatan medik yang akurat dan terjamin
ketelusuran
h. Komunikasi dalam tim medis, tim keperawatan terpelihara dengan baik
i. Serah terima dilakukan secara adekuat
j. Adanya komunikasi yang terdokumentasi antara staff dan pasien/keluarga mengena
di keputusan terapi/tindakan klinis
k. Dokumentasi spesifik keadaan-keadaan medis tertentu, misalnya alergi, dsb, pada
rekam medik, yang secara legal ditandatangani

4
Insiden keselamatan pasien
Insiden keselamatan pasien adalah Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan/
berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian, dll) pada pasien yang
seharusnya tidak terjadi.

Jenis-jenis insiden:
A. KPC (KONDISI POTENSIAL CEDERA / REPORTABLE CIRCUMSTANCE)
Suatu kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
Contoh:
• ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang.
• Penempatan defibrillator standby di IGD ternyata rusak dan tidak dapat digunakan.
 
B. KNC ( NEAR MISS / KEJADIAN NYARIS CEDERA)
 Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Contoh:
• Unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang salah, namun kesalahan
tersebut diketahui sebelum transfusi dimulai.

C. KTC (KEJADIAN TIDAK CEDERA/ NO HARM INCIDENT)

 Suatu kejadian insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera.
Contoh:
• Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien tetapi tidak timbul cedera/ gejala
inkompatibilitas pada pasien tersebut.
 
D. KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN/ ADVERSE EVENT)
 Suatu kejadian insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
Contoh:
• Transfusi yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi hemolisis.

5
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Kejadian sentinel merupakan suatu kejadian (KTD) tidak diantisipasi yang dapat
mengakibatkan kematian atau suatu kejadian yang mangakibatkan kehilangan fungsi
permanen, dimana kejadian tersebut tidak berhubungan dengan riwayat alamiah penyakit
yang mendasari atau penyakit penyerta. Kejadian sentinel merupakan kejadian yang
membutuhkan investigasi dan respon segera.

Kejadian sentinel termasuk:

a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, namun tidak terbatas pada:
• Kematian yang tidak berkaitan dengan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari (contohnya seperti, kematian karena infeksi pos-operatif atau hospital-
acquired pulmonary embolism).
• Kematian janin cukup bulan.
• Bunuh diri.
b. Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit pasien
atau kondisi yang mendasarinya
c. Salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien operasi.
d. Penularan penyakit berbahaya, atau penyakit karena transfusi darah atau produk darah,
atau penularan penyakit akibat transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi.
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orangtua yang salah.
f. Pemerkosaan, kekerasan dalam pekerjaan seperti penyerangan (yang mengakibatkan
kematian atau kehilangan fungsi); atau pembunuhan pasien, pegawai, dokter, mahasiswa
kedokteran, trainee, pengunjung, atau vendor ketika berada di lingkungan rumah sakit.

RE-ACTIVE
a. Komplain dari pasien dan karyawan ditangani segera dan optimal, dan dibuktikan
dengan “consent” dari semua pihak yang terkait
b. Tinjauan terhadap morbiditas dan mortalitas dilakukan untuk mengenal faktor-faktor yang
dapat dicegah, dan menjamin bahwa pelayanan yang terbaik diberikan
c. Jika terjadi tuntutan, dilakukan pendekatan untuk mengenal akar masalah (root cause)
dan dilakukan dengan pendekatan budaya tidak menyalahkan

6
d. Adanya mekanisme untuk melaporkan terjadi adverse incident baik klinis maupun non
klinis, termasuk kejadian near miss, dan dicatat dalam risk register untuk audit dan
analisis.
BAB III
PENGORGANISASIAN

3.1. VISI
”Menjadi rumah sakit umum pilihan diwilayah Sulawesi Tenggara, melalui pelayanan
yanng prima dan terpercaya”
3.2. MISI
1. Tetap memperhatikan golongan masyarakat yang lemah
2. Memberikan pelayanan profesional yang dilandasi oleh cinta dan kasih
3. Pelayanan kesehatan dengan standar kedokteran sesuai denga tuntutan zaman

3.3. NILAI
Tata Nilai SANTA ANNA adalah
─ Profesionalisme
─ Integritas
─ Kepedulian
─ Penyempurnaan berkesinambungan
─ Belajar dan Mendidik

Motto SANTA ANNA: respek, sigap, cepat, mulia

3.4. STRUKTUR ORGANISASI

Direktur RS Santa Anna

Koordinator Penelitian
dan Pengembangan

Penanggung Jawab Mutu

7

Tim Mutu Unit Tim Manajemen

Resiko
Tugas Penanggung Jawab Mutu

a. Pengkoordinasian penyusunan dokumentasi mutu

b. Mempersiapkan proses penilaian akreditasi dan sertifikasi
c. Menindaklanjuti temuan assessor
d. Menyusun format pemantauan dan penilaian indikator
e. Menerima perubahan-perubahan/ revisi dokumen mutu
f. Distribusi dokumen ke unit-unit
g. Mengendalikan dokumen dalam bentuk hard copy, softcopy, dan display
h. Melakukan pemantauan pencapaian indikator
i. Mengkoordinasi pelaksanaan Internal audit
j. Mengkoordinasi pelaksanaan eksternal audit melalui Badan Sertifikasi
k. Melakukan pengendalian layanan tidak sesuai
l. Mendokumentasikan manajemen review
m. Memfasilitasi tim kerja untuk implementasi quality improvement
n. Mengkoordinasi penilaian Complience Rate (CR) terhadap standard

Tugas Tim Manajemen Resiko

a. Melakukan Identifikasi Resiko

b. Melakukan Pelaporan Insiden
c. Memprioritaskan Resiko
d. Membuat Investigasi Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD)
e. Melakukan analisa dan pelaporan

Tugas pengumpul Data

a. Mengumpulkan data-data insiden
b. Melaporkan insiden ke Tim Manajemen Resiko
c. Menganalisa dan membuat rekapitulasi laporan insiden

8
 BAB IV
PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

3.1 Manajemen Resiko yang berkaitan dengan Patient Safety

a. Pelaporan Insiden
b. Identifikasi Resiko
c. Risk Grading Matrix
d. Investigasi Kejadian yang Tidak Diharapkan dibagi dua yaitu:
1. Investigasi Sederhana
2. Investigasi Komprehensif (RCA)
e. Analisis modus kegagalan dan dampak (FMEA)

Kerangka Kerja

Menetapkan lingkup
Manajemen Resiko

Identifikasi Resiko
Monitoring,
Komunikasi
audit
dan
dan
Konsultasi
Analisis Resiko Tinjauan
pd
(review)
stakeholders
Dukungan
internal

Evaluasi Resiko
Ya/Tidak

Tindakan /treatment
terhadap resiko

9
10
No Kegiatan Vo Jadwal PIC
l 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pelaporan Insiden 12

2 Identifikasi dan Register Resiko 4

3 Risk Grading Matrix 4

4 Investigasi Sederhana 12

5 Investigasi Komprehensif 12
(RCA)

6 Analisis modus kegagalan dan 2

dampak (FMEA)

Penjadwalan Manajemen Resiko yang berkaitan dengan Patient Safety

11
3.2 Manajemen Resiko yang berkaitan dengan pengendalian infeksi Nosokomial

ICRA (Identification Control Of Infection Risk Assesment)

Area ICRA
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Kamar Bedah
4. CSSD

MATRIX
KONTROL RESIKO
ACUAN SUMBER CONTROL
EFEK DARI
AREA IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA UU/PP PENGENDALIAN PIC
BAHAYA PENGENDALIAN RESIKO
BAHAYA BAHAYA K P SR YANG DILAKUKAN
YANG DIBUTUHKAN
SAAT INI
Rawat 1. Pemeriksaan Biological Infeksi Penularan 2 5 10 Cuci Tangan 6 Ka.
Jalan/ Pasien Nosokomial Langsung S langkah dan 5 Monitoring Pemakaian Ruangan
Poliklinik Kontak Pasien moment APD Poliklinik
SPO untuk cuci SPO Audit Pemakaian
tangan dan SPO 5 APD Poliklinik
moment
Ruang 1. Melakukan Biological Infeksi Terpapar Cairan 5 5 25 Pemakaian APD Monitoring pemakaian Ka.
Tindakan Tindakan Nosokomial tubuh pasien B Kamar Tindakan APD Ruang Tindakan Ruangan
Invasif kepada Penyediaan APD di SPO Audit Pemakaian
pasien ruang tindakan APD
SPO tertusuk jarum Monitoring Penyediaan
APD di ruang tindakan
Pemeriksaan Kuman
2. Melakukan
Tertusuk/ Teriris dan jenis kuman di
terapi dengan
Instrumen 15 ruang rawat inap
suntikan 5 3
Tajam B Monitoring dan
penanganan pegawai
tertusuk jarum secara
tuntas

Rawat 1. Pemeriksaan Biological Infeksi Penularan 2 5 10 Cuci Tangan 6 Monitoring Pemakaian Ka.
Inap Pasien Nosokomial Langsung S langkah dan 5 APD Poliklinik Ruangan

12
 Kontak Pasien moment
SPO untuk cuci SPO Audit Pemakaian
tangan dan SPO 5 APD Poliklinik
moment
2. Melakukan Biological Infeksi Terpapar Cairan 5 5 25 Pemakaian APD Monitoring pemakaian
terapi dengan Nosokomial tubuh pasien B Kamar Tindakan APD Ruang Tindakan
suntikan Tertusuk/ Teriris Penyediaan APD di SPO Audit Pemakaian
Instrumen ruang tindakan APD
Tajam SPO tertusuk jarum Monitoring Penyediaan
APD di ruang tindakan
Monitoring dan
penanganan pegawai
tertusuk jarum secara
tuntas
3. Memandikan Biological Infeksi Penularan 3 5 15 Pemakaian APD Monitoring pemakaian
pasien Nosokomial Kontak B Rawat Inap APD rawat inap
Langsung Penyediaan APD di SPO Audit Pemakaian
Terpapar cairan rawat inap APD
tubuh Penyediaan APD di
rawat inap
4. Membersihka Biological Infeksi Terpapar cairan 3 5 15 Pemakaian APD SPO Pembersihan linen
n linen dan Nosokomial tubuh B Rawat Inap dan tempat tidur
tempat tidur Monitoring pemakaian
pasien APD Rawat Inap
5. Melakukan Biological Infeksi Penularan 3 5 15 Pemakaian APD SPO Cleaning
Cleaning Nosokomial melalui udara B Rawat Inap Lingkungan Pasien
Lingkungan Penularan Monitoring pemakaian
Pasien dengan kontak APD Rawat Inap
langsung Pemeriksaan Kuman
lingkungan dan jenis kuman di
pasien yang ruang rawat inap
tercemar
Kamar 1. Melakukan Biological Infeksi Penularan 2 5 10 Cuci Tangan 6 Ka.
Bedah pemeriksaan Nosokomial Langsung S langkah dan 5 Monitoring Pemakaian Ruangan
pasien Kontak Pasien moment APD Poliklinik
SPO untuk cuci SPO Audit Pemakaian
tangan dan SPO 5 APD Poliklinik
moment
2. Melakukan Biological Infeksi Terpapar cairan 5 5 25 Pemakaian APD Monitoring dan
tindakan Nosokomial tubuh B Kamar Bedah penanganan pegawai
operasi Tertusuk /teriris 5 3 15 Penyediaan APD di tertusuk jarum secara
pasien instrument B Kamar Bedah tuntas
operasi Monitoring
Pasien tertular Pemakaian APD

13
 infeksi dari SPO tertusuk jarum
pasien lain 5 2 10 Cuci Tangan 6
S langkah dan 5
moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5
moment
3. Melakukan Biological Infeksi Terpapar cairan 5 5 25 Pemakaian APD
cleaning Nosokomial tubuh B Kamar Bedah
ruang operasi Terkontaminasi 3 3 9 Penyediaan APD di
lingkungan yang S Kamar Bedah
tercemar Monitoring
Pemakaian APD
Cuci Tangan 6
langkah dan 5
moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5
moment

4. Melakukan Biological Infeksi Terpapar cairan 5 5 25 Pemakaian APD SPO Pengelolaan Linen
pengelolaan Nosokomial tubuh B Kamar Bedah Infeksius
linen kotor Terkontaminasi 5 2 10 Penyediaan APD di Monitoring pengemasan
ruang operasi linen infeksius S Kamar Bedah linen infeksius dan
Monitoring transfer linen infeksius
Pemakaian APD
Cuci Tangan 6
langkah dan 5
moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5
moment

5. Melakukan Biological Infeksi Terpapar 5 5 25 Pemakaian APD SPO Pengelolaan

pengelolaan Nosokomial sampah B Kamar Bedah sampah Infeksius
sampah ruang infeksius 5 2 10 Penyediaan APD di Monitoring pembuangan
operasi S Kamar Bedah sampah infeksius dan
Monitoring transfer sampah
Pemakaian APD infeksius
Cuci Tangan 6
langkah dan 5
moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5

14
 moment
6. Melakukan Biological Infeksi Tertusuk /teriris 5 3 15 Pembuangan sampah Monitoring penanganan
pembuangan Nosokomial sampah benda B dengan bio safe limbah benda tajam
sampah tajam SPO penanganan
benda tajam limbah benda tajam
ruang operasi
7. Melakukan Biological Infeksi Terpapar cairan 5 5 25 Pemakaian APD Monitoring Pemakaian
monitoring Nosokomial tubuh B Kamar Bedah APD
pasien post Pasien tertular 5 2 10 Penyediaan APD di Di RR
operasi di infeksi dari S Kamar Bedah Audit Cuci Tangan 6
ruang RR pasien lain Cuci Tangan 6 langkah dan 5 moment
langkah dan 5
moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5
moment

CSSD 1. Proses Biologikal Infeksi Teriris atau 5 5 25 Pemakaian APD Monitoring Pemakaian Ka.
pemilahan Nosokomial Tertusuk B CSSD Penyediaan APD Ruangan
Instrument Instrument APD di CSSD Di CSSD
menyebabkan Cuci Tangan 6 Audit Cuci Tangan 6
terinfeksi kuman langkah dan 5 langkah dan 5 moment
melalui darah moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5
moment

5 5 25 Pemakaian APD Monitoring Pemakaian

B CSSD Penyediaan APD
APD di CSSD Di CSSD
Teriris atau Cuci Tangan 6 Audit Cuci Tangan 6
Tertusuk langkah dan 5 langkah dan 5 moment
Instrument moment
2. Proses menyebabkan SPO untuk cuci
Pencucian Infeksi terinfeksi kuman tangan dan SPO 5
Instrument Biological Nosokomial melalui darah moment
3. Proses Biological Infeksi Penularan 3 3 9 Pemakaian APD Monitoring Pemakaian
Dekontaminasi Nosokomial langsung kontak R CSSD Penyediaan APD
Alat dengan APD di CSSD Di CSSD
instrument yang Cuci Tangan 6 Audit Cuci Tangan 6
tercemar langkah dan 5 langkah dan 5 moment
moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5

15
 moment

Penjadwalan Manajemen Resiko yang berkaitan dengan pengendalian infeksi Nosokomial

No Kegiatan Vol Jadwal PIC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Monitoring Pemakaian APD
1. Poliklinik 12
2. Ruang Tindakan 12
3. Rawat Inap 12
4. RR 12
5. CSSD 12

2 Monitoring Penyediaan APD di ruang 12

tindakan

3 Monitoring dan penanganan pegawai 12

tertusuk jarum secara tuntas

4 Monitoring pengemasan linen 12

infeksius dan transfer linen infeksius

5 Monitoring pembuangan sampah 12

infeksius dan transfer sampah
infeksius

6 Monitoring penanganan limbah benda 12

tajam

7 Penyusunan SPO :
1
1. SPO Audit Pemakaian APD di 1

16
 Ruang Tindakan 1
2. SPO Audit Pemakaian APD 1
Poliklinik 1
3. SPO Audit Pemakaian APD di Rawat 1
Inap 1
4. SPO Cleaning Lingkungan Pasien 1
5. SPO Pembersihan linen dan tempat 1
tidur
6. SPO Pengelolaan Linen Infeksius 1
7. SPO Pengelolaan sampah Infeksius 1

8 Pemeriksaan Kuman dan jenis kuman 1

di ruang rawat inap

9 Penyediaan APD di rawat inap 12

10 Audit Cuci Tangan 6 langkah dan 5 12
moment

17
 3.3 Manajemen Resiko fasilitas dan lingkungan Rumah Sakit

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO DAN PENGENDALIAN RESIKO

RUANG PENCUCIAN DAN DEKONTAMINASI RUANG CSSD

MATRIKS KONTROL RESIKO

ACUAN SUMBER KONTROL UU/PP/
EFEK DARI PENGENDALIAN
AREA IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA PERSYARATAN PENGENDALIAN PIC
BAHAYA YANG
BAHAYA BAHAYA S LAIN RESIKO YANG
K P DILAKUKAN
R DIBUTUHKAN
SAAT INI

1. Ruang 1. Proses Fisikal Teriris atau Pendarahan 1 4 M PerMenkes No. Menggunakan Menggunakan Zr.
Pencucian pemilahan Tertusuk dan Luka 749a/Men handskun Apron dan Kaca NUR
dan Instrument Instrument Tusuk Google dan AWINA
Dekontamin Sepatu Boot , H
asi Ruang PPPK
CSSD
                    SOP Pemilahan  
Instrument
Memakai
Terinfeksi Infeksi PerMenkes No. Handskun, Menggunakan
  Biologikal Kuman Kuman 1 4 M 749a/Men Masker dan Topi Apron dan Kaca  
2. Proses Pendarahan
Pencucian Tertusuk dan Luka Baju Ruang Google dan
  Instrument Fisikal dan Teriris Tusuk         Operasi Sepatu Boot  
SOP Pemilahan
      Instrument             Instrument  
Memakai Menggunakan
Infeksi PerMenkes No. Handskun, Apron Kaca
    Biologikal Infeksi Kuman 1 4 M 749a/Men Masker dan Topi Mata  
Memakai Sikat Google dan
                Kes/ XII / 1989 Untuk Cuci Sepatu Boot  
SOP
Baju Ruang Pencucuian Alat
                  Operasi Instrument  
    Kimia Iritasi Mata Kerusakan 1 4 M PerMenkes No. Memakai Menggunakan  

18
 Ringan Handskun, Apron Kaca
Organ Mata 749a/Men Masker dan Topi Mata
Baju Ruang Google dan
      dan Kulit Dan Kulit       Kes/ XII / 1989 Operasi Sepatu Boot  
SOP
Penggunaan
Bahan
                    Desinfektan  
3. Proses Kerusakan
Dekontamina Sedang
  si Alat Kimia Iritasi Mata Organ              
Memakai Menggunakan
Mata dan PerMenaker No. Handskun, Apron Kaca
  Instrument   dan Kulit Kulit 2 5 H 03/Men/ Masker dan Topi Mata  
Baju Ruang Google dan
                tahun 1998. Operasi Sepatu Boot  
SOP
Dekontaminasi
                    Instrument  
SOP Bahan
DesInfektan
                    Untuk  
Memakai Menggunakan
4. Proses Terlalu PerMenkes No. Handskun, Apron Kaca
  Pengeringan Fisikal Panas Combustio 1 3 R 749a/Men Masker dan Topi Mata  
Google dan
      Meledak Combustio       Kes/ XII / 1989   Sepatu Boot  
SOP
Penggunaan
        Kebakaran           Mesin Drying  
Penyediaan
                    Apar  
                    Penyediaan P3k  
SOP Evakuasi
                    Kebakaran  
kunci ruang
                    penyimpanan.  
PENJADWALAN KONTROL RESIKO

19
 No Kegiatan Vol Jadwal PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Monitoring menggunakan Apron dan 12
Kaca Google dan Sepatu Boot , PPPK

2 Penyusunan SOP:
a. Pemilahan Instrument 1
b. Pencucian Alat Instrument 1
c. Penggunaan Bahan Desinfektan 1
d. Dekontaminasi Instrument 1
e. Bahan Desinfektan Untuk 1
Dekontaminasi
f. Penggunaan Mesin Drying 1
g. Evakuasi Kebakaran 7 area

3 Penyediaan Apar 14
4 Penyediaan P3K 14
5 Pembelian kunci ruang penyimpanan. 1

3.4 Sasaran
1. 100%Insiden ditindaklanjuti
2. 0% Kejadian Sentinel
3. 0% Accident Kecelakaan Kerja

3.5 Evaluasi monitoring

1. Evaluasi Bulanan
2. Evaluasi Tri wulan
3. Evaluasi Semester
4. Laporan

20
 BAB V
PENUTUP

Program Manajemen Resiko Rumah Sakit SANTA ANNA ini dijadikan sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan program manajemen resiko yang berupa penjadwalan
kegiatan yang berkaitan dengan patient safety, infeksi nosokomial dan Kontrol resiko
di unit Mutu Rumah Sakit SANTA ANNA, dengan tujuan tercapainya Akreditasi
Rumah Sakit Berstandar Nasional.

Dengan dilaksanakannya Program Manajemen Resiko ini dengan baik dan benar
maka diharapkan akan terwujud tercapainya tujuan sesuai target, tercapainya 100%
seluruh proses dalam program Manajemen Resiko.

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Koordinator Penelitian dan Pengembangan
SANTA ANNA SANTA ANNA

dr. Mario Polo Widjaya, M.Kes, Sp.OT

21