PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

RSU MITRA SEHAT

TAHUN 2023
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Rumah sakit adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan
pelayanan kesehatan serta dapat berfungsi sebagai tempat pendidikan tenaga kesehatan dan
penelitian. Potensi bahaya di rumah sakit, selain penyakit-penyakit infeksi juga ada potensi

bahaya-bahaya lain yang mempengaruhi situasi dan kondisi di rumah sakit, yaitu kecelakaan
(peledakan, kebakaran, kecelakaan yang berhubungan dengan instalasi listrik, dan sumber-
sumber cedera lainnya), radiasi, bahan-bahan kimia yang berbahaya, gas-gas anestesi,
gangguan psikososial, dan ergonomi. Semua potensi-potensi bahaya tersebut jelas mengancam
jiwa bagi kehidupan bagi para karyawan di rumah sakit, para pasien maupun para pengunjung
yang ada di lingkungan rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai karakteristik khusus yang dapat meningkatkan peluang
kecelakaan. Misalnya, petugas acapkali menggunakan dan menyerahkan instrumen benda-benda
tajam tanpa melihat atau membiarkan orang lain tahu apa yang sedang mereka lakukan.
Ruang kerja yang terbatas dan kemampuan melihat apa yang sedang terjadi di area operasi
bagi sejumlah anggota tim (perawat instrumen atau asisten) dapat menjadi buruk. Hal ini
dapat mempercepat dan menambah stres kecemasan, kelelahan, frustasi dan kadang-kadang
bahkan kemarahan. Pada akhirnya, paparan atas darah acapkali terjadi tanpa sepengetahuan
orang tersebut, biasanya tidak diketahui hingga sarung tangan dilepaskan pada akhir
prosedur yang memperpanjang durasi paparan. Pada kenyataannya, jari jemari acap kali
menjadi tempat goresan kecil dan luka, meningkatkan risiko infeksi terhadap patogen yang
ditularkan lewat darah.
Mengelola risiko harus dilakukan secara komprehensif melalui pendekatan manajemen
risiko sebagaimana terlihat dalam Risk management standard AS/NZS 4360,yang meliputi:
1. Penentuan konteks,
2. Identifikasi risiko
3. Analisa risiko,
4. Evaluasi risiko,
5. Pengendalian risiko,
6. Komunikasi,dan
7. Pemantauan dan tinjauan ulang

Langkah awal mengembangkan manajemen risiko adalah menentukan konteks yang

diperluhkan karena manajemen risiko sangat luas dan bermacam aplikasinya salah satu
diantaranya adalah manajemen risiko K3. Untuk manajemen risiko K3 sendiri,juga
diperluhkan penentuan konteks yang akan dikembangkan misalnya menyangkut risiko
kesehatan kerja, kebakaran, hygiene, industry,dan lainnya. Dari konteks tersebut masih dapat
dikembangkan lebih lanjut misalnya manajemen risiko untuk aktivita rumah sakit. Penentuan
konteks ini diselaraskan dengan visi dan misi organisasi serta sasaran yang ingin dicapai.
Lebih lanjut ditetepkan pula criteria risiko yang sesuai bagi organisasi. Setelah
menetapkan konteks
 manajemen risiko, langkah berikutnya adalah melakukan identifikan bahaya, analisa dan
evaluasi risiko serta menentuhkan langkah atau strategi pengendalainnya.

1.2.Tujuan
1. Menciptakan cara kerja, lingkungan kerja yang sehat, aman, nyaman, dan dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan karyawan RS, pasien serta pengunjung di RSU Mitra Sehat

2. Meminimalkan kerugian dan dampak yang ditimbulkan akibat kecelakaan dan sakit,
meningkatkan kesempatan/peluang untuk meningkatkan produksi melalui suasana kerja
yang aman, sehat dan nyaman, memotong mata rantai kejadian kerugian akibat kegagalan
Mengidentifikasi sumber dari resiko
Mengembangkan respon yang harus dilakukan untuk menanggapi resiko
Memaparkan mengenai sistem pengorganisasian Manajemen Resiko.
Memaparkan mengenai pelaksanaan jadwal kegiatan program Manajemen Resiko
 BAB II
PENGERTIAN –PENGERTIAN DALAM MANAJEMEN RESIKO

2.1. Risiko
Risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan berdampak pada tujuan
Jenis-jenis risiko dalam pelayanan rumah sakit:

a. Corporate risk:
Kejadian yang akan memberikan dampak negatif terhadap tujuan organisasi
b. Non-clinical (physical) risk
Bahaya potensial akibat lingkungan
c. Clinical risk
Bahaya potensial akibat pelayanan klinis
d. Financial risk
Risiko finansial yang secara negatif akan berdampak pada kemampuan organisasi
dalam mencapai tujuan.

2.2. Risk Management

Pengertian Manajemen Resiko
a. Risk management merupakan salah satu komponen penting dari clinical governance
b. Risk Management merupakan proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh (NHS)
c. Manajemen risiko merupakan metoda penanganan sistematis formal dimana dikonsentrasikan pada pe

d. Upaya menanggulangi semua risiko yang mungkin terjadi di sebuah organisasi

perusahaan ataupun yang lainnya, diperlukan sebuah proses yang dinamakan
sebagai manajemen risiko

Elemen struktur dari manajemen risiko

a. Authority : siapa yang bertanggung jawab
b. Visibility: manager maupun program-programnya
c. Communication
d. Coordination
e. Accountability
2.3. Clinical Risk Management
Suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada suatu
risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut (Sheenu Jhawar, Mid
Stafford General Hospital, UK)
 PRO-ACTIVE
a. Prosedur operasional untuk mengangkat dan mengarahkan isu-isu risiko klinis yang
mungkin terjadi melalui kejelasan tanggung jawab dan kendali pada semua lini
pelayanan.
b. Pemahaman terhadap tingkat dan proses pengambilan keputusan sehingga tidak terjadi
tumpang tindih

c. Pendekatan multidisiplin dalam mengelola risiko

d. Pelatihan orientasi bagi karyawan baru, terutama dalam mengoperasikan peralatan
medis/klinis
e. Kebijakan dalam pemeliharaan peralatan yang dikerjakan secara konsisten
1. Kebijakan dalam:fire safety
2. Infectious and non-infectious waste management
3. Infection control
4. Occupational health
f. Audit klinis yang dilaksanakan secara teratur dengan tindak lanjut yang nyata
g. Pengelolaan dokumen rekam medik, pencatatan medik yang akurat dan terjamin
ketelusuran
h. Komunikasi dalam tim medis, tim keperawatan terpelihara dengan baik
i. Serah terima dilakukan secara adekuat
j. Adanya komunikasi yang terdokumentasi antara staff dan pasien/keluarga mengenadi
keputusan terapi/tindakan klinis
k. Dokumentasi spesifik keadaan-keadaan medis tertentu, misalnya alergi, dsb, pada
rekam medik, yang secara legal ditandatangani

Insiden keselamatan pasien

Insiden keselamatan pasien adalah Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan/
berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian, dll) pada pasien yang
seharusnya tidak terjadi.

Jenis-jenis insiden:
A. KPC (KONDISI POTENSIAL CEDERA / RE PORTABLE CI RCUMSTANCE )
Suatu kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
Contoh:
• ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang.
• Penempatan defibrillator standby di IGD ternyata rusak dan tidak dapat digunakan.
B. KNC ( NEAR MI SS / KEJADIAN NYARIS CEDERA)

Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

Contoh:
• Unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang salah, namun kesalahan
tersebut diketahui sebelum transfusi dimulai.

C. KTC (KEJADIAN TIDAK CEDERA/ NO HARM I NCIDE NT)

Suatu kejadian insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera.
Contoh:
• Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien tetapi tidak timbul cedera/ gejala
inkompatibilitas pada pasien tersebut.

D. KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN/ ADVE RSE E VE NT )

Suatu kejadian insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

Contoh:
• Transfusi yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi hemolisis.

Kejadian Sentinel (Sentinel E vent)

Kejadian sentinel merupakan suatu kejadian (KTD) tidak diantisipasi yang dapat
mengakibatkan kematian atau suatu kejadian yang mangakibatkan kehilangan fungsi
permanen, dimana kejadian tersebut tidak berhubungan dengan riwayat alamiah penyakit
yang mendasari atau penyakit penyerta. Kejadian sentinel merupakan kejadian yang
membutuhkan investigasi dan respon segera.

Kejadian sentinel termasuk:

a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, namun tidak terbatas pada:
• Kematian yang tidak berkaitan dengan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari (contohnya seperti, kematian karena infeksi pos-operatif atau hospital-
acquired pulmonary embolism).
• Kematian janin cukup bulan.
• Bunuh diri.
b. Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit pasien
atau kondisi yang mendasarinya
c. Salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien operasi.
d. Penularan penyakit berbahaya, atau penyakit karena transfusi darah atau produk darah,
atau penularan penyakit akibat transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi.
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orangtua yang salah.
f. Pemerkosaan, kekerasan dalam pekerjaan seperti penyerangan (yang mengakibatkan
kematian atau kehilangan fungsi); atau pembunuhan pasien, pegawai, dokter, mahasiswa
kedokteran, trainee, pengunjung, atau vendor ketika berada di lingkungan rumah sakit.
RE-ACTIVE
a. Komplain dari pasien dan karyawan ditangani segera dan optimal, dan dibuktikan dengan
“consent” dari semua pihak yang terkait
b. Tinjauan terhadap morbiditas dan mortalitas dilakukan untuk mengenal faktor-faktor yang
dapat dicegah, dan menjamin bahwa pelayanan yang terbaik diberikan
c. Jika terjadi tuntutan, dilakukan pendekatan untuk mengenal akar masalah (root cause) dan

dilakukan dengan pendekatan budaya tidak menyalahkan

d. Adanya mekanisme untuk melaporkan terjadi adverse incident baik klinis maupun non
klinis, termasuk kejadian near miss, dan dicatat dalam risk register untuk audit dan
analisis.
 BAB III
PENGORGANISASIAN

3.1. VISI
” Menjadi Rumah Sakit Ibu dan Anak dengan Pelayanan yang Bermutu, Profesional,
Aman dan Nyaman ”

3.2. MISI

• Memberikan Pelayanan yang Bermutu, Professional, Aman dan Nyaman.

• Mengutamakan Kepuasan dan Keselamatan Pasien.
• Meningkatkan Pengetahuan dan Ketrampilan Karyawan sehingga mampu
melaksanakan Pelayanan yang Profesional
• Meningkatkan Kualitas Peralatan Kedokteran sehingga dapat memberikan nilai
lebih bagi pelayanan kesehatan.
3.3. MOTTO
Melayani dengan Handal, Aman dan Nyaman

• Handal
Dilayani oleh dokter spesialisdan paramedic yang professional dan berpengalaman.
• Aman
Ruang bersalin luas, 2 ruang operasi, peralatan canggih, USG 4D, Maternal Foetal
Monitor, Inkubator, Infant warmer, photo terapi.
• Nyaman
Pelayanan Ramah dan kekeluargaan, lokasi tenang dan strategis, Ruang perawatan
luas dengan fasilitas AC, TV, Lemari Es, Kamar mandi dalam, air panas dingin,
Nurse call, hotspot area.

3.4. STRUKTUR ORGANISASI

Kepala Departemen

Koordinator Penelitian
dan Pengembangan

Penanggung Jawab Mutu

Tim Mutu Unit Tim Manajemen

Resiko

Pengumpul Data Pengumpul Data

Tugas Penanggung Jawab Mutu

a. Pengkoordinasian penyusunan dokumentasi mutu

b. Mempersiapkan proses penilaian akreditasi dan sertifikasi
c. Menindaklanjuti temuan assessor
d. Menyusun format pemantauan dan penilaian indikator
e. Menerima perubahan-perubahan/ revisi dokumen mutu
f. Distribusi dokumen ke unit-unit
g. Mengendalikan dokumen dalam bentuk hard copy, softcopy, dan display
h. Melakukan pemantauan pencapaian indikator
i. Mengkoordinasi pelaksanaan Internal audit
j. Mengkoordinasi pelaksanaan eksternal audit melalui Badan Sertifikasi
k. Melakukan pengendalian layanan tidak sesuai
l. Mendokumentasikan manajemen review
m. Memfasilitasi tim kerja untuk implementasi quality improvement
n. Mengkoordinasi penilaian Complience Rate (CR) terhadap standard

Tugas Tim Manajemen Resiko

a. Melakukan Identifikasi Resiko

b. Melakukan Pelaporan Insiden
c. Memprioritaskan Resiko
d. Membuat Investigasi Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD)
e. Melakukan analisa dan pelaporan

Tugas pengumpul Data

a. Mengumpulkan data-data insiden

b. Melaporkan insiden ke Tim Manajemen Resiko
C. Menganalisa dan membuat rekapitulasi laporan insiden
 BAB IV
PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

3.1 Manajemen Resiko yang berkaitan dengan Patient Safety

a. Pelaporan Insiden
b. Identifikasi Resiko
c. Risk Grading Matrix
d. Investigasi Kejadian yang Tidak Diharapkan dibagi dua yaitu:
1. Investigasi Sederhana
2. Investigasi Komprehensif (RCA)
e. Analisis modus kegagalan dan dampak (FMEA)

Kerangka Kerja

Menetapkan lingkup
Manajemen Resiko

Identifikasi Resiko
Monitoring,
Komunikasi
audit dan Tinjauan (review)
dan Konsultasi pd stakeholders
Dukungan internal

Analisis Resiko

Evaluasi Resiko

Tindakan /treatment
terhadap resiko
Penjadwalan Manajemen Resiko yang berkaitan dengan Patient Safe

No Kegiatan Vo Jadwal PIC

l 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Pelaporan Insiden 12

2 Identifikasi dan Register Resiko 4

3 Risk Grading Matrix 4

4 Investigasi Sederhana 12

5 Investigasi Komprehensif (RCA) 12

6 Analisis modus kegagalan dan 2

dampak (FMEA)

3.2 Manajemen Resiko yang berkaitan dengan pengendalian infeksi Nosokomial

ICRA (Identification Control Of Infection Risk Assesment)

Area ICRA
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Kamar Bedah
4. CSSD

MATRI
SUMBE X
KONTROL RESIKO
R CONT
ACUANEFEK
POTENROLUU/P
AREAIDENTIFIKABAHAYADARI PIC
SI P PENGENDALI
SI BAHAYA BAHAY BAHAYA PENGENDALIA
K PSAN YANGN RESIKO YANG
ARDILAKUKAN
DIBUTUHKAN
SAAT INI
Rawat 1. Pemeriksaan Biologica Infeksi Penularan 2 5 1 Cuci Tangan 6 Monitoring Ka.
Jalan/ Pasien l Nosokomia Langsung 0 langkah dan 5 Pemakaian APD Ruanga
Poliklini l Kontak S moment Poliklinik n
k Pasien SPO untuk cuci SPO Audit
tangan dan SPO Pemakaian APD
5 moment Poliklinik
Ruang 1. Melakukan Biologica Infeksi Terpapar 5 5 2 Pemakaian APD Monitoring Ka.
Tindaka Tindakan l Nosokomia Cairan tubuh 5 Kamar Tindakan pemakaian APD Ruanga
n Invasif l pasien B Penyediaan APD Ruang Tindakan n
kepada di ruang tindakan SPO Audit
pasien SPO tertusuk Pemakaian APD
jarum Monitoring
Penyediaan APD di
2. Melakukan Tertusuk/ 5 3 ruang tindakan
terapi Teriris 1 Pemeriksaan
dengan Instrumen 5 Kuman dan jenis
suntikan Tajam B kuman di ruang
rawat inap
Monitoring dan
penanganan
pegawai tertusuk
jarum secara
tuntas

Rawat 1. Pemeriksaan Biologica Infeksi Penularan 2 5 1 Cuci Tangan 6 Monitoring Ka.

Inap Pasien
l Nosokomia Langsung 0 langkah dan 5 Pemakaian APD Ruanga
l Kontak S moment Poliklinik n
Pasien SPO untuk cuci SPO Audit
tangan dan SPO Pemakaian APD
5
2. Melakukan
terapi dengan suntikan moment Poliklinik
Biologica Infeksi Terpapar 5 5 2 Pemakaian APD Monitoring
l Nosokomia Cairan tubuh 5 Kamar Tindakan pemakaian APD
l pasien B Penyediaan APD Ruang Tindakan
Tertusuk/ di ruang tindakan SPO Audit
Teriris SPO tertusuk Pemakaian APD
Instrumen jarum Monitoring
Tajam Penyediaan APD di
ruang tindakan
Monitoring dan
penanganan
pegawai tertusuk
3. Memandika jarum secara tuntas
Biologica Infeksi Penularan 3 5 1 Pemakaian APD Monitoring
n pasien
l Nosokomia Kontak 5 Rawat Inap pemakaian APD
l Langsung B Penyediaan APD rawat inap
Terpapar di rawat inap SPO Audit
cairan tubuh Pemakaian APD

Penyediaan APD di
rawat inap
4. Membersih Biologica Infeksi Terpapar 3 5 1 Pemakaian APD SPO Pembersihan
kan linen l Nosokomia cairan tubuh 5 Rawat Inap linen dan tempat
 dan tempat l B tidur
tidur pasien Monitoring
pemakaian APD
Rawat Inap
5. Melakukan Biologica Infeksi Penularan 3 5 1 Pemakaian APD SPO Cleaning
Cleaning l Nosokomia melalui udara 5 Rawat Inap Lingkungan Pasien
Lingkunga l Penularan B Monitoring
n Pasien dengan pemakaian APD
kontak Rawat Inap
langsung Pemeriksaan
lingkungan Kuman dan jenis
pasien yang kuman di ruang
tercemar rawat inap
Kamar 1. Melakukan Biologica Infeksi Penularan 2 5 1 Cuci Tangan 6 Monitoring Ka.
Bedah pemeriksaa l Nosokomia Langsung 0 langkah dan 5 Pemakaian APD Ruanga
n pasien l Kontak S moment Poliklinik n
Pasien SPO untuk cuci SPO Audit
tangan dan SPO Pemakaian APD
5

moment Poliklinik
2. Melakukan Biologica Infeksi Terpapar 5 5 2 Pemakaian APD Monitoring dan
tindakan l Nosokomia cairan tubuh 5 Kamar Bedah penanganan
operasi l Tertusuk 5 3 B Penyediaan APD pegawai tertusuk
pasien /teriris 1 di Kamar Bedah jarum secara tuntas

instrument 5 Monitoring
operasi B Pemakaian APD
Pasien 5 2 SPO tertusuk
tertular jarum
infeksi dari 1 Cuci Tangan 6
pasien lain 0 langkah dan 5
S moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO 5
moment
3. Melakukan Biologica Infeksi Terpapar 5 5 2 Pemakaian APD
cleaning l Nosokomia cairan tubuh 5 Kamar Bedah
ruang l Terkontamin 3 3 B Penyediaan APD
operasi asi 9 di Kamar Bedah

lingkungan S Monitoring
yang Pemakaian APD
tercemar Cuci Tangan 6

langkah dan 5
moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO
5 moment

4. Melakukan Biologica Infeksi Terpapar 5 5 2 Pemakaian APD SPO Pengelolaan

pengelolaa l Nosokomia cairan tubuh 5 Kamar Bedah Linen Infeksius
 n linen l Terkontamin 5 2 B Penyediaan APD Monitoring
kotor ruang asi linen 1 di Kamar Bedah pengemasan linen
operasi infeksius 0 Monitoring infeksius dan
S Pemakaian APD transfer linen
Cuci Tangan 6 infeksius
langkah dan 5
moment
SPO untuk cuci
tangan dan SPO
5 moment

5. Melakukan Biologica Infeksi Terpapar 5 5 2 Pemakaian APD SPO Pengelolaan

pengelolaa l Nosokomia sampah 5 Kamar Bedah sampah Infeksius
n sampah l infeksius 5 2 B Penyediaan APD Monitoring

ruang 1 di Kamar Bedah pembuangan

operasi 0 Monitoring sampah infeksius
S Pemakaian APD dan transfer sampah
Cuci Tangan 6 infeksius
langkah dan 5
moment

SPO untuk cuci

tangan dan SPO
5
moment
6. Melakukan Biologica Infeksi Tertusuk 5 3 1 Pembuangan Monitoring
pembuanga l Nosokomia /teriris 5 sampah dengan penanganan limbah
n sampah l sampah B bio safe benda tajam
benda benda tajam SPO penanganan
tajam ruang limbah benda
operasi tajam
7. Melakukan Biologica Infeksi Terpapar 5 5 2 Pemakaian APD Monitoring
monitoring l Nosokomia cairan tubuh 5 Kamar Bedah Pemakaian APD
pasien post l Pasien 5 2 B Penyediaan APD Di RR
operasi di tertular 1 di Kamar Bedah Audit Cuci Tangan
ruang RR infeksi dari 0 Cuci Tangan 6 6 langkah dan 5

pasien lain S langkah dan 5 moment

moment

SPO untuk cuci

tangan dan SPO
5 moment

CSSD 1. Proses Biologika Infeksi Teriris atau 5 5 2 Pemakaian APD Monitoring Ka.
pemilahan l Nosokomia Tertusuk 5 CSSD Pemakaian APD Ruanga
Instrument l Instrument B Penyediaan APD Di CSSD n
menyebabka di CSSD Audit Cuci
n terinfeksi Cuci Tangan 6 Tangan 6 langkah
kuman langkah dan 5 dan 5 moment
melalui darah moment
SPO untuk cuci
 tangan dan SPO 5
moment

Teriris atau 5 5 2 Pemakaian APD Monitoring

Tertusuk 5 CSSD Pemakaian APD
Instrument B Penyediaan APD Di CSSD
menyebabka di CSSD Audit Cuci Tangan
2. Proses Infeksi n terinfeksi Cuci Tangan 6 6 langkah dan 5
Pencucian Biologica Nosokomia kuman langkah dan 5 moment
Instrument l l melalui darah moment

SPO untuk cuci

tangan dan SPO
5 moment
3 3 9 Pemakaian APD Monitoring
R CSSD Pemakaian APD
Penyediaan APD Di CSSD
Penularan di CSSD Audit Cuci Tangan
langsung Cuci Tangan 6 6 langkah dan
kontak langkah dan 5 5 moment
dengan moment
3. Proses Infeksi instrument SPO untuk cuci
Dekontaminasi Biologica Nosokomia yang tangan dan SPO 5
Alat l l tercemar moment

Penjadwalan Manajemen Resiko yang berkaitan dengan pengendalian infeksi Nosokomial

NoKegiatan Vol Jadwal PIC

12 3 4 5 6 7 8 9101112

1Monitoring Pemakaian APD

Poliklinik
12
2. Ruang Tindakan 12

Rawat Inap 12
RR 12
5. CSSD 12

2Monitoring Penyediaan APD di ruang 12

tindakan

3Monitoring dan penanganan pegawai 12

tertusuk jarum secara tuntas

4 Monitoring pengemasan linen infeksius 12

dan transfer linen infeksius

5 Monitoring pembuangan sampah 12

infeksius dan transfer sampah infeksius
 6Monitoring penanganan limbah benda12
tajam

7Penyusunan SPO :
1

1. SPO Audit Pemakaian APD di 1

Ruang Tindakan 1
2. SPO Audit Pemakaian APD 1
Poliklinik 1

3. SPO Audit Pemakaian APD di 1

Rawat Inap 1

4. SPO Cleaning Lingkungan Pasien 1

5. SPO Pembersihan linen dan tempat1
tidur

6. SPO Pengelolaan Linen Infeksius 1

7. SPO Pengelolaan sampah Infeksius1

8Pemeriksaan Kuman dan jenis kuman1

di ruang rawat inap

9Penyediaan APD di rawat inap 12

10Audit Cuci Tangan 6 langkah dan 5 12

moment

3.3 Manajemen Resiko fasilitas dan lingkungan Rumah Sakit

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO DAN PENGENDALIAN RESIKO

RUANG PENCUCIAN DAN DEKONTAMINASI RUANG CSSD BEDAH MATA

MATRI KONTROL RESIKO

SUMBE
KS PENGENDA
ACUAN R
EFEK KONTRUU/PP/PERSYPENGENDAL LIAN
IDENTIFI POTEN
AREA KASI SI BAHAYA DARI OL ARATAN IAN YANG RESIKO PIC
BAHAYALAIN DILAKUKANYANG
BAHAYA BAHAY S SAAT INIDIBUTUHKA
A K P
R
N

1. Ruang 1. Proses Fisikal Teriris atauPendarahan14MPerMenkes No.Menggunakan Menggunakan Zr.

Pencucian pemilahan Tertusukdan Luka749a/Menhandskun Apron dan NUR

dan Instrument InstrumentTusuk Kaca Google AWIN

Dekontami dan Sepatu AH

nasi Ruang Boot , PPPK
CSSD
Bedah Mata
SOP
Pemilahan

Instrument

Memakai
Handskun, Menggunakan
Biologika Terinfeksi Infeksi PerMenkes No. Masker dan Apron dan
l Kuman Kuman 1 4 M 749a/Men Topi Kaca
2. Proses Pendarahan
Pencucian Tertusuk dan Luka Baju Ruang Google dan
Instrument Fisikal dan Teriris Tusuk Operasi Sepatu Boot

SOP
Pemilahan
Instrument Instrument
Memakai
Handskun, Menggunakan
Biologika Infeksi PerMenkes No. Masker dan Apron Kaca
l Infeksi Kuman 1 4 M 749a/Men Topi Mata
Memakai Sikat Google dan
Kes/ XII / 1989 Untuk Cuci Sepatu Boot
SOP
Pencucuian
Baju Ruang Alat
Operasi Instrument

Memakai
Kerusakan Handskun, Menggunakan

Ringan PerMenkes No. Masker dan Apron Kaca

Kimia Iritasi Mata Organ Mata 1 4 M 749a/Men Topi Mata
Baju Ruang Google dan
dan Kulit Dan Kulit Kes/ XII / 1989 Operasi Sepatu Boot
SOP
Penggunaan
Bahan
Desinfektan
3. Proses Kerusakan
Dekontamin Sedang
asi Alat Kimia Iritasi Mata Organ
Memakai
Handskun, Menggunakan
Mata dan PerMenaker Masker dan Apron Kaca

Instrument dan Kulit Kulit 2 5 H No. 03/Men/ Topi Mata

Baju Ruang Google dan
tahun 1998. Operasi Sepatu Boot
SOP
Dekontaminasi
Instrument
 SOP Bahan
DesInfektan
Untuk
Memakai
Handskun, Menggunakan
4. Proses Terlalu PerMenkes No. Masker dan Apron Kaca
Pengeringan Fisikal Panas Combustio 1 3 R 749a/Men Topi Mata
Google dan
Meledak Combustio Kes/ XII / 1989 Sepatu Boot
SOP
Penggunaan
Kebakaran Mesin Drying
Penyediaan
Apar
Penyediaan
P3k
SOP Evakuasi
Kebakaran
kunci ruang
penyimpanan.

PENJADWALAN KONTROL RESIKO

NoKegiatan Vol Jadwal PIC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Monitoring menggunakan Apron 12
dan Kaca Google dan Sepatu Boot ,
PPPK

2 Penyusunan SOP:
a. Pemilahan Instrument 1
b. Pencucian Alat Instrument 1
c. Penggunaan Bahan Desinfektan 1
d. Dekontaminasi Instrument 1
e. Bahan Desinfektan 1
Untuk Dekontaminasi
f. Penggunaan Mesin Drying 1
g. Evakuasi Kebakaran 7 area

3 Penyediaan Apar 14

4 Penyediaan P3K 14
5 Pembelian kunci ruang penyimpanan. 1
3.4 Sasaran
1. 100%Insiden ditindaklanjuti
2. 0% Kejadian Sentinel
3. 0% Accident Kecelakaan Kerja

3.5 Evaluasi monitoring

1. Evaluasi Bulanan
2. Evaluasi Tri wulan
3. Evaluasi Semester
4. Laporan
 BAB V
PENUTUP

Program Manajemen Resiko RSU Mitra Sehat ini dijadikan sebagai acuan pelaksanaan
kegiatan program manajemen resiko yang berupa penjadwalan kegiatan yang berkaitan
dengan patient safety, infeksi nosokomial dan Kontrol resiko di unit Mutu RSU Mitra Sehat ,
dengan tujuan tercapainya sertifikasi Akreditasi
Pendidikan Mata Internasional.

Dengan dilaksanakannya Program Manajemen Resiko ini dengan baik dan benar maka
diharapkan akan terwujud tercapainya tujuan sesuai target, tercapainya 100% seluruh
proses dalam program Manajemen Resiko.

Mengetahui
Rumah Sakit Ibu & Anak
Mutiara Bunda

Dr. Himawan Loekito, MM

Direktur