Profil Indikator Area Klinis Tahun 2022

IAK 1: Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
Ruang lingkup Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Agar dapat menghasilkan keputusan tentang pengobatan
Tujuan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan
pengobatan berkelanjutan
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap adalah :
- proses kegiatan mengevaluasi pasien
Definisi operasional - oleh tenaga medis
- paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi
dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
Kriteria inklusi
Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien
Kriteria eksklusi masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum
waktu 24 jam
Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis
Numerator dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam
waktu 1 bulan
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24
Denominator
jam, dalam waktu 1 bulan
Pengkajian/assesmen awal medis pasien rawat inap setiap
harinya harus dilaksanakan secara tepat dan sesuai waktu
yang ditentukan, untuk mempercepat proses dan pengambilan
keputusan dalam memberikan asuhan medis kepada
Dasar pemikiran
pasien.Dari 50 rekam medik pasien yang diambil sebagai
sampel, asesmen awal medis yang lengkap 1x24 jam setelah
pasien MRS baru 60% yang lengkap sehingga perlu dilakukan
evaluasi dan monitoring setiap hari.
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Rekam Medis
Wilayah Pengamatan Ruang Rawat Inap
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Ruangan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Tri wulan
Sosialisasi hasil data Rapat koordinasi
Nama alat atau sistem
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien rawat yang tidak termasuk kriteria eksklusi
IAK 2 : Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status
pasien
Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu
Ruang lingkup
di status pasien
Dimensi mutu Kenyamanan pasien
Tujuan Teratasinya rasa nyeri
Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian
Definisi operasional asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen awal
maupun ulang.
Kriteria inklusi Semua pasien dengan keluhan nyeri
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi asesmen nyeri
awal maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan tersebut
Ketidakpatuhan pendokumentasian akan berakibat pada
kesinambungan pelayanan pasien.
Dasar pemikiran
Pendokumentasian asesmen nyeri pada status pasien belum sesuai
dengan panduan asesmen nyeri, terutama asesmen nyeri ulang
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah
Pengamatan Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu
Bulanan
laporan
Standar 5%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap, Kepala Instalasi Pelayanan Intensif
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Periode waktu
Bulanan
laporan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil
Rapat Unit, Rapat Koordinasi
data
Nama alat atau
Form sensus harian
sistem audit
Target sample Semua pasien dengan keluhan nyeri
IAK 3 : Keterlambatan asuhan gizi lanjutan
Ruang lingkup Keterlambatan melakukan asuhan gizi lanjutan
Dimensi mutu Kontinuitas pelayanan dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan asuhan gizi lanjutan oleh ahli gizi
Asuhan gizi lanjutan adalah asuhan gizi yang dilakukan oleh
ahli gizi kepada pasien rawat inap dengan skor asesmen awal
≥ 2.
Definisi operasional
Dikatakan terlambat jika asuhan gizi lanjutan dilakukan > 1 x
24 jam setelah asesmen awal gizi dilaporkan oleh perawat
ruangan.
Kriteria inklusi -
1. Pasien yang MRS pada hari libur / tanggal merah
Kriteria eksklusi
2. Pasien KRS / meninggal dunia sebelum 24 jam rawat inap
Jumlah pasien dengan asuhan gizi lanjutan yang dilakukan >
Numerator 24 jam setelah asesmen awal gizi dilaporkan oleh perawat per
bulan
Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan asesmen gizi awal
Denominator dengan skor ≥ 2 yang dilaporkan oleh perawat pada bulan
tersebut
Keterlambatan asuhan gizi lanjutan dapat mempengaruhi
Dasar pemikiran proses perawatan dan penyembuhan pasien yang memiliki
risiko gangguan nutrisi
Tipe Indikator Input
Sumber Data Status rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap, instalasi pelayanan intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Gizi
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua pasien dengan asesmen awal gizi ≥ 2
IAK 4 : Kerusakan sampel darah
Ruang lingkup Kerusakan sampel darah
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan laboratorium
Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai
dengan syarat sampel darah yang baik
Kriteria inklusi Semua darah yang lisis atau beku
Sampel pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan
lisisnya eritrosit, contoh : AIHA (Auto Imune Hemolitic Anemia),
Kriteria eksklusi PMN (Paroximal Nocturnal Hematuria), DIC, (DCSSDeminated
Intravascular Coagulation), perdarahan dengan obat anti
koagulan, misalnya heparin post dialisa
Numerator Jumlah kerusakan sample darah per bulan
Denominator Jumlah sample darah pada bulan tersebut
Kerusakan sampel/ spesimen pemeriksaan akan
Dasar pemikiran mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium. Masih terdapat
angka kerusakan sampel darah sebesar 0.02%
Sumber Data Catatan spesimen yang rusak
Wilayah Pengamatan Instalasi laboratorium
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0.5%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua sample darah di laboratorium
IAK 5 : Tidak terlaporkannya hasil kritis
Ruang lingkup Tidak terlaporkannya hasil kritis laboratorium
Tergambarnya penyampaian informasi hasil kritis sesegera
Tujuan
mungkin kepada dokter yang merawat pasien.
Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil kritis,
yaitu hasil laborat yang nilainya menurut patofisiologi penyakit
berpotensi mengancam jiwa penderita sehingga membutuhkan
penanganan medis secepat mungkin.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis yang tidak
Numerator
terlaporkan per bulan
Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis pada bulan
Denominator
tersebut
Tidak terlaporkannya hasil kristis dapat mempengaruhi tindak
Dasar pemikiran
lanjut penanganan pasien
Sumber Data Catatan pelaporan hasil kritis
Wilayah Pengamatan Instalasi Laboratorium dan Instalasi Rawat Inap
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua hasil kritis
IAK 6 : Penolakan expertise
Ruang lingkup Penolakan Expertise
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di Rumah Sakit
Kejadian yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise
oleh dokter pengirim
Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis
Kriteria inklusi mengenai hasil radiologi antara dokter pengirim dengan dokter
radiologi
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah penolakan expertise per bulan
Denominator Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut
Mempengaruhi proses penegakan diagnosa dan penanganan
Dasar pemikiran
pasien selanjutnya.
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Laporan insiden
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, ICU, IGD
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua hasil pembacaan / pemeriksaan di Instalasi Radiologi
IAK 7 : Keterlambatan hasil foto rawat jalan
Keterlambatan penerimaan hasil foto pasien rawat jalan > 3
Ruang lingkup
jam
Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk pasien rawat
Tujuan
jalan.
Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil
foto oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam.
Hasil foto diterima lebih dari 3 jam setelah dilakukan
Kriteria inklusi
tindakan radiologi
Kriteria eksklusi Hasil pemeriksaan USG
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto beserta
Numerator
bacaan lebih dari 3 jam per bulan
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan
Denominator
foto rontgen pada bulan tersebut
Mempengaruhi penegakan diagnose dan penanganan pasien
Dasar pemikiran
lebih lanjut.
Sumber Data Catatan pelayanan radiologi
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat jalan, IGD
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 3%
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua hasil foto pasien rawat jalan, selain USG
IAK 8 : Pemeriksaan ulang radiologi
Ruang lingkup Kejadian Pemeriksaan Ulang Radiologi
Dimensi mutu Kompetensi, efektivitas
Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas pelayanan
Tujuan
radiologi
Definisi operasional Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi diulang karena salah posisi, kesalahan
Kriteria inklusi
teknik fotografi, tidak sesuai dengan permintaan.
Kriteria eksklusi Pemeriksaan ulang karena faktor pasien
Numerator Jumlah pemeriksaan ulang radiologi per bulan
Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada
Denominator
bulan tersebut
Mencerminkan kurangnya kompetensi petugas radiologi, serta
Dasar pemikiran
berkaitan dengan keselamatan pasien,
Wilayah Pengamatan Instalasi radiologi
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0,5%
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua pemeriksaan ulang di Instalasi Radiologi
IAK 9 : Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi
Ruang lingkup Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi
Tergambarnya pelaksanaan asesmen awal radiologi sebelum
Tujuan
tindakan radiologi dilakukan
Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan pendahuluan
Definisi operasional yang dilakukan bagi semua pasien radiologi sebelum
tindakan radiologi, serta didokumentasikan secara benar dan
lengkap.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah tindakan radiologi yang tidak dilakukan asesmen
Numerator
awal radiologi per bulan
Denominator Jumlah seluruh tindakan radiologi dalam bulan tersebut
Melaksanakan pelayanan kesehatan yang berfokus pada
Dasar pemikiran pasien, serta melakukan screening adanya risiko maupun
kontraindikasi tindakan radiologi.
Sumber Data Rekam medis (Form asesmen awal radiologi)
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Standar 1%
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua pemeriksaan radiologi
IAK 10 :Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
Ruang lingkup Kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
Tujuan Tergambarnya kedisiplinan penandaan lokasi operasi, untuk
menghindari kesalahan lokasi operasi
Definisi operasional Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator
Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua
Kriteria inklusi kasus operasi beda sisi / perbedaan kanan kiri (laterality),
multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level
(tulang belakang)
Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi
antara lain :
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi
tersebut menjadi bagian yang akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung,
TUR, sirkumsisi)
Kriteria eksklusi 3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk penandaan gigi
akan dilakukan di rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana
penandaan akan menyebabkan tato permanen.
5. Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk
diberi tanda : permukaan mukosa, perineum,
amandel, hemoroid)
Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi
Numerator operasi pada semua kasus operasi yang harus dilakukan
penandaan lokasi operasi per bulan.
Denominator Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan
penandaan lokasi operasi dalam bulan tersebut.
Dasar pemikiran Berkaitan dengan keselamatan pasien, dalam hal ini
ketepatan lokasi operasi.
Wilayah Pengamatan Instalasi kamar operasi
Standar 2%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Kamar Operasi
Sensus harian
audit
Target sample Semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan
IAK 11 : Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya

Kejadian operasi ulang dengan diagnosa yang sama atau
Ruang lingkup
karena komplikasinya
Dimensi mutu Kompetensi, keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya angka kegagalan operasi
Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan prosedur yang
sama) dengan kasus / diagnosa yang sama dengan operasi
sebelumnya dan / atau karena komplikasinya, dalam waktu 7
hari atau kurang.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah operasi ulang dengan diagnosa sama / komplikasinya
Numerator
per bulan.
Denominator Jumlah seluruh operasi dalam bulan tersebut
Mencerminkan kurangnya kompetensi dokter operator dalam
Dasar pemikiran
penanganan kasus bedah
Sumber Data Status rekam medis pasien (laporan operasi)
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap
Standar 0%
Nama alat atau sistem audit Sensus harian
Target sample Semua kasus operasi ulang
IAK 12 : Kesalahan Prosedur Operasi
Ruang Lingkup Terjadinya insiden kesalahan prosedur operasi pada pasien

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya
insiden salah prosedur operasi
Definisi Operasional Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada saat pasien
dilakukan tindakan operasi
Kriteria Inklusi Semua kesalahan prosedur operasi pada pasien yang
mendapat tindakan pembedahan
Kriteria Eksklusi -
Insiden Jumlah insiden salah prosedur operasi dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Termasuk 6 sasaran keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses-outcome
Metode Pengumpulan Sensus harian dan setiap hari
Data
Waktu 1 bulan 1 kali
Standar 0
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Kamar Operasi
Frekuensi Penilaian data Bulanan
Periode Waktu Laporan Bulanan
Analisis data Analisis angka kejadian, trend dan faktor risiko
nama alat atau sistem Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
IAK 13 : Kesalahan Lokasi Operasi
Terjadinya insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien

Ruang Lingkup pembedahan
kesalahan lokasi operasi
Definisi Operasional Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien
dilakukan tindakan operasi
Kriteria Inklusi Semua kesalahan lokasi operasi pada pasien yang mendapat
tindakan pembedahan
Kriteria Eksklusi -
Insiden
Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi dalam bulan tersebut
Wilayah Pengamatan Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Inap
Metode Pengumpulan Sensus harian dan setiap hari
Data
Standar 0
Penanggung jawab Kepala Instalasi Kamar Operasi
Frekuensi Penilaian Data Bulanan
Analisis Data Analisis angka kejadian, trend dan faktor risiko
Sosialisasi Hasil Data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem Form sensus harian
audit
Target Sample Semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
IAK 14 : Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi
Ruang Lingkup Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pra operasi

Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan mengurangi
terjadinya insiden kesalahan diagnosis pra operasi
Definisi Operasional Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra
operasi, yang baru diketahui oleh operator pada saat durante
operasi (diagnosis pra dan post operasi berbeda)
Kriteria Inklusi Terjadinya kesalahan/ perbedaan antara diagnosis pra
dengan post operasi yang disebabkan oleh apapun
Kriteria Eksklusi -
Insiden Insiden kesalahan diagnosis pra operasi
Wilayah Pengamatan Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Inap
Metode Pengumpulan Sensus harian
Data
Standar 0
Frekuensi penilaian Data Bulanan
Analisis data Analisis angka kejadian, faktor risiko
audit
Target sample Semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
IAK 15 : Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
Ruang lingkup Angka Kesalahan / Penyerahan Perbekalan Farmasi

Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam penyerahan
Tujuan
perbekalan farmasi
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat
Definisi operasional kesehatan, dan sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang
perawatan
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi yang berupa :
 Jenis obat
Kriteria inklusi  Dosis
 Tujuan/tempat
 Jumlah
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan
Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan
Denominator
formulir permintaan pada bulan tersebut
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi dapat berdampak
Dasar pemikiran
pada keselamatan pasien.
Sumber Data Pelaporan insiden
Instalasi Farmasi, Instalasi rawat inap, Instalasi rawat jalan,
Wilayah Pengamatan
ICU, IGD, HD, Endoskopi
Metode Pengumpulan
Sensus harian dan setiap hari
Data
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua prosedur penyerahan perbekalan farmasi
IAK 16 : Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
Ruang lingkup Angka kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat

Tujuan Tergambarnya keamanan pemberian obat
Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai
berdasarkan 5 benar, yaitu
1. Benar pasien
Definisi operasional 2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian
Kriteria inklusi Kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat (5 Benar)
Kriteria eksklusi -
Insiden Jumlah kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat (5 Benar)
Medication error/kesalahan medikasi bisa berdampak buruk
Dasar pemikiran
terhadap proses penyembuhan dan keselamatan pasien
Instalasi Farmasi, instalasi rawat inap, Instalasi rawat jalan,
Wilayah Pengamatan
IGD, ICU, HD, Endoskopi
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi, Kepala Ruang Perawatan
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua prosedur pemberian obat
IAK 17 : Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
Ruang lingkup Angka ketidaklengkapan asesmen pre anestesi

Tergambarnya pelaksanaan asesmen pre anestesi pada pasien
Tujuan
yang akan menjalani operasi dengan pembiusan
Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter
anestesi tidak visite pada saat pasien masih di ruang
Definisi operasional perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE /
Informed Consent), dan rekam medis tidak terisi secara lengkap
sebelum pasien dilakukan anestesi.
Kriteria inklusi Semua pasien yang akan dilakukan operasi dengan pembiusan
 Pasien operasi dengan anestesi lokal
Kriteria eksklusi  Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi melainkan
untuk pemeriksaan diagnostic
Numerator Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi

secara lengkap per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan tersebut
Asesmen pre anestesi menentukan keamanan proses
Dasar pemikiran
pembiusan selama jalannya tindakan operasi
Metode Pengumpulan
Data
Standar 1%
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua prosedur operasi dengan pembiusan
IAK 18 : Kejadian Reaksi Transfusi
Ruang lingkup Kejadian ReaksiTransfusi

Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi
Terselenggaranya transfusi darah sesuai standar prosedur
Tujuan
sehingga tidak menimbulkan komplikasi
Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang
Definisi operasional timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai
dengan golongan darah pasien. (Reaksi incompatibilitas)
Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan golongan
Kriteria inklusi
darah pasien.
Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh
Kriteria eksklusi
transfusi darah.
Numerator Jumlah kasus reaksi transfusi darah per bulan
Jumlah pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam
Denominator
bulan tersebut
Kejadian reaksi transfusi akibat perbedaan golongan darah
Dasar pemikiran
dapat mengakibatkan kejadian sentinel.
Sumber Data Status rekam medis pasien, laporan insiden
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium, Kepala Ruang Perawatan
Nama alat atau sistem Form Sensus harian
audit
Target sample Semua prosedur transfusi darah
IAK 19 : Ketidaklengkapan informed consent
Kelengkapan Informed Concent setelah pasien / keluarga

Ruang lingkup
mendapatkan informasi yang jelas
Tergambarnya tanggung jawab dokter dan petugas kesehatan
lainnya untuk memberikan informasi kepada pasien / keluarga
Tujuan
pasien mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut.
Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran
yang diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta
risiko yang akan terjadi terhadap pasien.
Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form
informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan,
baik pada lembar informasi maupun pada lembar consent.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Informed consent yang tidak lengkap per bulan
Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien yang dalam
Denominator
bulan tersebut
Informed consent merupakan dokumen penting yang
Dasar pemikiran berhubungan dengan aspek legal. (UU no 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran)
Tipe Indikator Input dan outcome
Wilayah Pengamatan Instalasi rekam medis
Metode Pengumpulan
Data
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Ruang Perawatan
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua prosedur yang memerlukan informed consent
IAK 20 : Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Ruang lingkup Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang
Tujuan merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi catatan
medis
Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh
informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang
Definisi operasional disediakan, khususnya resume medis dan resume
keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang,
dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari Rumah Sakit
Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi,
Kriteria inklusi
tindakan yang dilengkapi dengan informed consent, laporan),
tanda tangan dokter
Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar
Numerator
dalam 14 hari per bulan
Denominator Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
Catatan rekam medis pasien merupakan dokumen penting
Dasar pemikiran yang berkaitan dengan aspek legal (UU no 29 tahun2009
tentang Praktik Kedokteran)
Wilayah Pengamatan Instalasi rekam medis
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua berkas Rekam medis Pasien rawat inap
IAK 21 : Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Ruang lingkup Kejadian infeksi pasca operasi (IDO)

Dimensi mutu Keselamatan
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
Tujuan
operasi yang bersih sesuai standar
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs)
pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di
rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor),
Definisi operasional kemerahan (rubor), bengkak (tumor) gangguan fungsi
(fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam
waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi,
atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant
Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x 24
Kriteria inklusi jam pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun jika
dipasang implant.
Kriteria eksklusi Jejunostomy, ileostomy, colostomy
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
Numerator
bulan
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam
Denominator
bulan tersebut
Dasar pemikiran Indikator wajib dari PPI
Wilayah Pengamatan Intalasi rawat inap, ICU, Instalasi Rawat Jalan
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 2%
Penanggungjawab Kepala Ruang Perawatan, Kepala Instalasi Rawat Jalan
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua prosedur operasi
IAK 22 : Sepsis
Ruang lingkup Kejadian Sepsis

Terselenggaranya pelayanan keperawatan sesuai standar
Tujuan
prosedur sehingga tidak terjadi sepsis.
Definisi operasional Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit
Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis
Kriteria inklusi respiratoris, perubahan status mental, hipotensi, shock (Sepsis
ditentukan oleh dokter yang merawat)
Kriteria eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
Numerator Jumlah pasien sepsis per bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap pada bulan tersebut
Wilayah Pengamatan Intalasi rawat inap, ICU
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua pasien rawat inap
IAK 23 : Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
Ruang lingkup Kejadian Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis)

Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi
Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus yang sesuai
Tujuan
standar.
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas
Definisi operasional tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul
minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman
surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).
Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat
peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini :
Kriteria inklusi rasa panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa sakit
bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa) dengan
atau tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur.
 Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
Kriteria eksklusi  Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
 Usia ≤ 1 tahun
Numerator Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 20‰
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua tindakan pemasangan infus
IAK 24 : Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Ruang lingkup Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
Tergambarnya pelaksanaan pemasangan akses intravaskular
Tujuan baik pembuluh darah arteri / vena di perifer maupun sentral
yang sesuai prosedur
Keadaan infeksi yang terjadi akibat masuknya mikroba melalui
peralatan yang dimasukkan langsung ke sistem pembuluh
darah melalui insersi intravena kateter, baik berupa kateter vena
Definisi operasional maupun arteri dalam rangka perawatan maupun diagnostik
(CVC / Central Venous Catheter, vena perifer / infus, double
lumen untuk hemodialisa) infeksi timbul minimal 3 kali 24 jam
(72 jam) setelah pemasangan.
 Pasien menunjukkan minimal satu dari gejala klinik : (suhu >
380C), menggigil, hipotensi, untuk usia ≤ 1 tahun ditambah
dengan hipotermi (suhu < 370C), apnoe dan bradikardi.
 Hasil positif dari pemeriksaan kultur darah dan tidak
berhubungan dengan infeksi di bagian lain dari tubuh pasien.
Kriteria inklusi
 Ditemukan kuman pathogen pada kultur darah pasien positif
 Hasil kultur darah didapatkan mikroba kontaminan kulit yang
umum (corynebacterium, bacilus, propionibacterium,
satphylococcus epidermidis, streptococcus viridans,
aerococcus, micrococcus)
 Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
Kriteria eksklusi
 Tidak disertai dengan hasil kultur darah
Jumlah kasus infeksi aliran darah primer karena pemasangan
Numerator
intravaskular kateter per bulan
Jumlah hari pemasangan intravaskular kateter dalam bulan
Denominator
tersebut
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 10‰
Form Sensus harian
audit
Semua tindakan akses intravascular baik sentral maupun
Target sample
perifer.
IAK 25 : Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Ruang lingkup Kejadian Infeksi Saluran Kemih

Tergambarnya pelaksanaan pemasangan kateter urin menetap
Tujuan
yang bersih sesuai standar.
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang
Definisi operasional kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan
kateter di rumah sakit.
Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau
Kriteria inklusi
panas, pus, dan urine berwarna merah atau keruh
Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh
Kriteria eksklusi
karena penyakitnya.
Numerator Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
Wilayah Pengamatan Intalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 10‰
audit
Target sample Semua tindakan pemasangan indwelling kateter
IAK 26 : Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated Pneumonia /VAP)
Kejadian Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator

Ruang lingkup
Associated Pneumonia/VAP)
Tergambarnya pemakaian ventilator sesuai standar prosedur
Tujuan
sehingga mampu mengurangi risiko pneumonia.
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia
yang terjadi akibat pemasangan ventilator di rumah sakit.
Gejala pneumonia muncul minimal 2 x 24 jam setelah
Kriteria inklusi
pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
 Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal Tube sebelum
pasien masuk rumah sakit
Kriteria eksklusi
 Gejala pneumonia muncul kurang dari 2 x 24 jam setelah
pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat pemasangan
Numerator
ventilator per bulan
Jumlah hari pemakaian Endotracheal Tube (ETT) pada bulan
Denominator
tersebut
Wilayah Pengamatan Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 20 ‰
Penanggungjawab Kepala Instalasi Pelayanan Intensif
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua tindakan pemasangan Ventilator
IAK 27 : Kejadian dekubitus selama masa perawatan
Ruang lingkup Kejadian Luka Dekubitus

Tujuan Tergambarnya mutu perawatan pasien tirah baring.
Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,
bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat
Definisi operasional adanya penekanan pada suatu area secaraterus menerus
sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat,
yang timbul minimal 3 x 24 jam setelah rawat inap.
Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang terkena
Kriteria inklusi
tekanan karena tirah baring
 Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah baring
Kriteria eksklusi  Pasien yang sudah mengalami dekubitus sebelum rawat
inap
Numerator Jumlah kasus luka dekubitus per bulan
Denominator Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut
Dasar pemikiran Merupakan indikator wajib dari PPI
Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif, Unit
Wilayah Pengamatan
stroke
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Form Sensus harian
audit
Target sample Semua pasien tirah baring
IAK 28 : Ketidaktepatan identifikasi pasien
Nama Indikator Ketidaktepatan identifikasi pasien yang dirawat di rumah sakit

Tujuan Mengetahui angka kejadian ketidaktepatan identifikasi pasien
Definisi Operasional Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan
identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan
pasien keluar,terhadap semua pelayanan yang diterima oleh
pasien
Kriteria Inklusi  Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir,
nomor RM)
 Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
 Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (antara
lain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)
Kriteria Eksklusi -
Insiden Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien

Wilayah Pengamatan Semua unit
Metode Pengumpulan
Data
Standar 0
Penanggung jawab Kepala ruang
Analisis data Data dikumpulkan setiap hari dan dianalisa setiap bulan
Nama alat atau system
Form sensus harian
audit
Target sampel Semua pasien
IAK 29 : Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
Ruang Lingkup Kurangnya keamanan pengelolaan obat-obatab NORUM /

LASA, elektrolit konsentrat, insulin, nutrisi parenteral, sedasi,
heparin, agen radiokontras IV, dan agen kemoterapi.
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan prosedur pengamanan obat High

Allert
Definisi Operasional Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang
memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan
adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara
signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan
penyimpanan.
Kriteria Inklusi  Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar
(prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert
disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange;
NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi
parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen
radiokntras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi
stiker ungu)
 Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5
(lima) Benar
 Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit
 Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat
LASA / NORUM
Kriteria Eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
Insiden Insiden kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan
obat-obatan yang perlu diwaspadai
Wilayah Pengamatan Semua unit pelayanan
Data
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala ruang
Analisis data Data dikumpulkan setiap hari dan dianalisa setiap bulan
Nama alat atau system
Form sensus harian
audit
Target sampel Semua obat
IAK 30 : Kejadian pasien jatuh
Ruang Lingkup Terjadinya pasien jatuh di lingkungan rumah sakit

Tujuan Mengetahui angka kejadian pasien jatuh di rumah sakit
Definisi Operasional Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun
Kriteria Inklusi Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
Kriteria Eksklusi -
Insiden Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut
Wilayah Pengamatan Seluruh area Rumah sakit
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0
Penanggungjawab Kepala Unit
Frekuensi Penilaian data Bulanan
Periode waktu Laporan Bulanan
Analisis data Analisa angka kejadian, trend dan faktor risiko
audit
Taget Sampel Seluruh pasien rawat jalan dan rawat inap
IAK 31 :Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat
KRS.
Pasien dengan stroke ischemic yang tidak mendapatkan

Ruang lingkup
terapi anti trombotik pada saat KRS
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tergambarnya pelaksanaan pelayanan pasien stroke
Tujuan
ischemic dengan benar
 Pemberian obat anti trombotik kepada pasien stroke
ischemic
Definisi operasional  Preparat anti trombotik yang berisi: asam asetil salisilat,
clopidogrel
 Diisi oleh unit yang memulangkan pasien
Kriteria inklusi Semua pasien stroke ischemic yang KRS
Kriteria eksklusi Pasien stroke non ischemic
Jumlah pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi
Numerator
anti trombotik pada saat KRS per bulan
Jumlah seluruh pasien stroke ischemic yang KRS dalam bulan
Denominator
tersebut
Dasar pemikiran Monitoring implementasi PPK – CP
Sumber Data Rekam medis
Unit Stroke, Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan
Wilayah Pengamatan
Intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Analisis data Analisis trend angka kejadian
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh pasien stroke ischemic yang KRS
IAK 32 : Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di
rumah sakit
Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi dari tenaga

Ruang lingkup
kesehatan selama masa perawatan di rumah sakit.
Tergambarnya pelaksanaan edukasi pasien stroke dengan
Tujuan
benar
 Edukasi pasien stroke adalah pemberian informasi dan
pendidikan seputar stroke terhadap pasien dan / atau
keluarga yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab /
perawat / fisioterapis / ahli gizi / apoteker atau tenaga
kesehatan lainnya.
 Diisi oleh unit yang pertama kali menerima pasien
Kriteria inklusi Semua pasien stroke yang dirawat di Rumah sakit
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi
Numerator tentang stroke selama menjalani rawat inap selama satu
bulan.
Jumlah seluruh pasien stroke yang dirawat inap dalam bulan
Denominator
tersebut
Dasar pemikiran Monitoring implementasi PPK – CP pasien stroke
Unit Stroke, Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan
Wilayah Pengamatan
Intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh pasien stroke yang dirawat di RS.
IAK 33 : Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu
24 jam sejak datang ke Rumah Sakit.
Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin / anti

Ruang lingkup trombotik lainnaya dalam waktu 24 jam sejak datang ke
Rumah Sakit.
Tergambarnya pelaksanaan pelayanan pasien Infark Miokard
Tujuan
Akut dengan benar
 Pemberian terapi aspirin kepada pasien Infark Miokard
Akut dalam waktu 24 jam sebelum atau sesudah tiba di
Definisi operasional rumah sakit .
 Preparat anti trombotik yang berisi: asetil salisilat,
clopidogrel
Kriteria inklusi Semua pasien Infark Miokard Akut (IMA)
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi
Numerator aspirin/anti trombotik dalam waktu 24 jam sejak datang ke RS
per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien IMA dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Monitoring implementasi PPK – CP
Wilayah Pengamatan Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh pasien IMA yang dirawat di RS.
IAK 34 : Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap
Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI eksklusif selama
Ruang lingkup
masa rawat inap
Tergambarnya pelaksanaan pelayanan ASI ekslusif pada
Tujuan
bayi baru lahir dengan benar
Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 – 6 bulan
Definisi operasional tanpa diberikan makanan atau minuman tambahan selain obat
untuk terapi (pengobatan penyakit) selama masa rawat inap
Kriteria inklusi Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di rumah sakit
Bayi yang menderita galaktosemia , maple syrup urine, dan
Kriteria eksklusi
fenilketonuria
Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI eksklusif
Numerator
selama masa rawat inap dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Monitoring implementasi PPK-CP
Wilayah Pengamatan Unit perinatologi
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Ruang Kebidanan dan Perinatologi
Analisis trend angka kejadian, faktor yang mempengaruhi
Analisis data
tidak terlaksananya ASI Eksklusif
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh bayi baru lahir di Rumah sakit
IAK 35 : Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap
Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama

Ruang lingkup
masa rawat inap untuk meredakan gejala serangan asma.
Tergambarnya pelaksanaan pelayanan pasien asma anak
Tujuan
dengan benar
Pemberian obat brokodilator pada pasien asma anak (< 15
tahun) selama masa rawat inap
Kriteria inklusi Semua pasien asma pada anak
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator
Numerator
selama masa rawat inap per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien asma anak dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Monitoring implementasi PPK-CP
Wilayah Pengamatan Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0 %
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh pasien asthma anak yang dirawat di Rumah sakit
IAK 36 : Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly
Observed Treatment Shortcourse)
Pasien Tuberkulosis Yang tidak Ditangani Dengan Strategi

Ruang lingkup
DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)
Dimensi mutu Akses dan efisiensi
Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis dengan
Tujuan
strategi DOTS
Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi
penanggulangan tuberkulosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien
tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat
anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan
tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis
yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberkulosis nasional.
Kriteria inklusi Pasien tuberkulosis paru maupun ekstra paru
Kriteria eksklusi -
Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak ditangani sesuai
Numerator
dengan strategi DOTS per bulan
Jumlah seluruh pasien tuberculosis yang ditangani dalam
Denominator
bulan tersebut.
Dasar pemikiran Program nasional
Sumber Data Rekam Medis
Wilayah Pengamatan Poli DOTS
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
Analisis trend angka kejadian, faktor yang mempengaruhi tidak
Analisis data
terlaksananya strategi DOTS pada pasien TB.
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh pasien TB rawat jalan di Rumah sakit
IAK 37 : Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB
Ruang lingkup Proporsi pasien TB terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB

Dimensi mutu Pelayanan DOTS
Tujuan
strategi DOTS
Terduga TB : adalah semua pasien yang diduga menderita
tuberkulosis
Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu) dari 3 (tiga) spesimen
pemeriksaan dahak adalah BTA(+)
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah seluruh pasien terdiagnosa TB terkonfirmasi bakteriologis
Numerator
pada triwulan tersebut.
Jumlah seluruh pasien terduga TB yang melakukan pemeriksaan
Denominator
dahak mikroskopis pada triwulan tersebut.
Tipe Indikator Input, proses
Sumber Data TB 04, TB 06
Wilayah
Laboratorium, Poli DOTS
Pengamatan
Metode
Pencatatan di buku TB04 dan TB06
Pengumpulan Data
Jangka waktu
Bulanan
laporan
Standar 5 - 15 %
Penanggungjawab Koordinator DOTS rawat jalan
Frekuensi
Triwulan
pengumpulan data
Periode evaluasi Triwulan
Analisis data Dibandingkan dengan standart.
< 5% : penjaringan TB terlalu longgar atau ada masalah dalam
pemeriksaan laboratorium (negatif palsu).
>15% : penjaringan terlalu ketat atau ada masalah dalam
pemeriksaan laboratorium (positif palsu).
Sosialisasi hasil
Rapat tim DOTS, rapat koordinasi
data
Nama alat atau
Rekap triwulan
sistem audit
Seluruh pasien terduga TB yang dilakukan pemeriksaan dahak
Target sample
mikroskopis di Rumah sakit
IAK 38 : Angka konversi
Ruang lingkup Angka konversi dalam pengobatan TB terkonfirmasi bakteriologis

Tujuan
strategi DOTS
Angka konversi adalah prosentase pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang mengawali perubahan menjadi BTA negatif
setelah menjalani masa pengobatan tahap awal diantara pasien
TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang diobati.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis dengan
Numerator
hasil pemeriksaan BTA akhir tahap awal negatif.
Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang
Denominator
diobati.
Tipe Indikator Proses, outcome
Sumber Data TB 03, TB 04
Wilayah
Poli DOTS
Pengamatan
Metode
Pencatatan di TB01 dan TB03
Pengumpulan Data
Jangka waktu
Triwulan
laporan
Standar ≥ 80%
Frekuensi
Triwulan
pengumpulan data
Periode evaluasi Triwulan
Analisis data Dibandingkan dengan standart
Sosialisasi hasil Rapat tim DOTS
data
Nama alat atau
Rekap triwulan
sistem audit
Seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang diobati di
Target sample
Rumah sakit
IAK 39 : Angka kesembuhan
Angka kesembuhan dari pasien TB Paru terkonfirmasi bakteriologis

Ruang lingkup
yang diobati di Rumah sakit
Tujuan
strategi DOTS
Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase
pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh setelah
selesai masa pengobatan diantara pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang tercatat.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator
sembuh.
Denominator
diobati.
Tipe Indikator Proses, outcome
Sumber Data TB 01 dan TB 03
Wilayah
Poli DOTS
Pengamatan
Metode
Pencatatan di TB 03
Pengumpulan Data
Jangka waktu
Tahunan
laporan
Standar ≥ 85%
Frekuensi
Tahunan
pengumpulan data
Periode evaluasi Tahunan
Sosialisasi hasil
Rapat tim DOTS.
data
Nama alat atau
Form sensus harian
sistem audit
Seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang diobati di
Target sample
Rumah sakit
IAK 40 : Kematian ibu melahirkan karena eklampsi

Ruang lingkup Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia
Dimensi mutu Mutu pelayanan dan Keselamatan pasien
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit dalam menangani
Tujuan
kasus eklampsia
Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal
karena eklampsia
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita
hamil, bersalin, atau nifas yang ditandai dengan pre-eklampsia
serta timbulnya kejang-kejang atau komplikasi lainnya, yang
bukan disebabkan karena kelainan neurologi.
Kriteria inklusi Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami eklampsia.
Kriteria eksklusi Hipertensi menahun (kronik)
Numerator Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan
Denominator Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Wilayah Pengamatan Unit Kamar bersalin
Metode dan Frekwensi
Pengumpulan Data
Standar 0,5 %
Penanggungjawab Kepala Ruang Kebidanan dan Kandungan
Analisis prosentase dan trend angka kejadian, faktor yang
Analisis data
mempengaruhi kejadian kematian ibu
audit
Target sample Seluruh pasien eklampsi yang dirawat di Rumah sakit
IAK 41 : Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

Ruang lingkup Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit
Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal
Definisi operasional karena perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam
persalinan
Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan uri
Kriteria inklusi (placenta) untuk keluar secara spontan (retentio placenta),
tidak berkontraksinya rahim ibu (atonia uteri)
Perdarahan karena trauma pada perut atau karena
Kriteria eksklusi tindakan fisik yang lain yang tidak berhubungan dengan proses
persalinan
Numerator Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan

per bulan
Denominator Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan

tersebut
Pengumpulan Data
Standar 0,5 %
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian, faktor yang
mempengaruhi kematian ibu karena perdarahan.
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh ibu bersalin di Rumah sakit
IAK 42 : Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
Ruang lingkup Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gr

Dimensi mutu Kompetensi dan keselamatan pasien
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
Tujuan
BBLR
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500
gr
Kriteria inklusi Berat badan bayi < 2500 gram, dengan usia kehamilan ≥ 32
minggu
Kriteria eksklusi Berat badan bayi < 1500 gram, usia kehamilan < 32 minggu
Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32
Numerator
minggu yang tidak berhasil ditangani per bulan.
Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥
Denominator
32 minggu yang ditangani dalam bulan tersebut
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0,5%
Form sensus harian
audit
Semua BBLR 1500 – 2500 gram dengan usia kehamilan ≥ 32
Target sample
minggu di Rumah sakit
IAK 43: Keterlambatan operasi sectio caesarea

Keterlambatan operasi sectio caesarea (SC) lebih dari 30
Ruang lingkup
menit
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap kasus
Tujuan
keterlambatan operasi SC.
Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk
mengeluarkan janin dari perut ibu.
Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30
menit dari waktu yang telah dijadwalkan.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesarea
Numerator
pada bulan tersebut.
Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada bulan
Denominator
tersebut
Wilayah Pengamatan Unit Kamar Bersalin
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0,5 %
Penanggungjawab Kepala ruang kamar bersalin
Sosialisasi hasil data Rapat unit, rapat koordinasi
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh ibu yang melahirkan dengan sectio caesarea
IAK 44 : Keterlambatan penyediaan darah

Kejadian keterlambatan penyediaan darah bagi ibu hamil /
Ruang lingkup
bersalin / nifas yang membutuhkan
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terkait kecepatan
Tujuan
waktu memenuhi permintaan darah.
Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai
pesanan > 60 menit terhitung mulai form permintaan darah
diterima oleh petugas Bank darah rumah sakit sampai dengan
labu darah diterima oleh perawat ruangan.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami
Numerator
keterlambatan penyediaan darah pada bulan tersebut.
Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang membutuhkan transfusi
Denominator
darah pada bulan tersebut.
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0,5 %
audit
Seluruh ibu hamil / bersalin /nifas yang membutuhkan transfusi
Target sample
darah.
IAK 45 : Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir
Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi
Ruang lingkup
baru lahir
Dimensi mutu Keselamatan dan Pelayanan pasien
Tujuan Mengetahui tingkat pelaksanaan IMD pada bayi baru lahir
Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan
untuk memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah
lahir dengan membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya
satu jam atau sampai menyusu pertama selesai.
Kriteria inklusi Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah
Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan seperti BBLR,
Kriteria eksklusi Asfiksia, Hydrocephalus, Meningokel, Labio palato skisis,
Omvalokel / tidak ada dinding perut.
Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD pada bulan
Numerator
tersebut
Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan IMD pada
Denominator
bulan tersebut
Tipe Indikator Proses, Outcome
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0,5 %
Form sensus harian
audit
Target sample Semua bayi baru lahir tanpa permasalahan kesehatan
IAK 46 : Angka perawatan ulang

Ruang lingkup Angka Perawatan Ulang
Dimensi mutu Efektifitas dan kompetensi
Tergambarnya efektifitas pelayanan dan kompetensi
Tujuan
pelayanan rawat inap.
Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama
Definisi operasional dalam kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien
pulang dari rumah sakit
Kriteria inklusi Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah
kesehatan yang sama
Kriteria eksklusi Pasien pulang atas permintaan sendiri, rawat ulang yang
direncanakan, kehamilan aterm, penyakit kronik
Numerator Jumlah pasien rawat ulang per bulan
Denominator Jumlah pasien masuk rumah sakit dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Berkaitan dengan kompetensi dokter dalam menetapkan

kriteria pulang serta keselamatan pasien.
Sumber Data Status rekam medis
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0,5 %
Penanggungjawab Kepala Ruang Keperawatan
Analisis data Analisis trend angka kejadian, faktor yang mempengaruhi
terjadinya perawatan ulang
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh pasien rawat inap Rumah sakit
IAK 47 : Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang
sama < 72 jam
Rata-rata pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif

Ruang lingkup
dengan kasus yang sama < 72 jam
Dimensi mutu Efektifitas dan kompetensi
Tujuan Tergambarnya keberhasilan pelayanan intensif
Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat inap
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Semua pasien yang kembali ke ruang perawatan intensif dari
Kriteria inklusi ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72
jam
- Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas
permintaan sendiri
Kriteria eksklusi
- Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas
permintaan sendiri
Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif
Numerator dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada per
bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Pelayanan
Denominator
Intensif dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Berkaitan dengan kompetensi dokter dalam menilai kondisi

pasien dan kriteria keluar ICU serta keselamatan pasien.
Pengumpulan Data
Standar 2%
Analisis data
mempengaruhi terjadinya perawatan ulang
Form sensus harian
audit
Target sample Seluruh pasien di ruang perawatan intensif di Rumah sakit
IAK 48 : Kejadian pulang atas permintaan sendiri
Ruang lingkup Paisen pulang atas permintaan sendiri

Dimensi mutu Mutu dan efektifitas pelayanan
Tergambarnya penilaian pasien terhadap mutu dan efektifitas
Tujuan
pelayanan rumah sakit
Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan
Definisi operasional pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh
dokter
Kriteria inklusi Semua pasien pulang atas permintaan sendiri
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Mencerminkan ketidakpuasan pasien atas pelayanan RS.
Dasar pemikiran
Meningkatkan risiko keselamatan pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap, instalasi pelayanan intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Ruang Keperawatan
Analisis data
mempengaruhi kejadian pulang atas permintaan sendiri
audit
Target sample Seluruh pasien rawat inap Rumah sakit
IAK 49 : Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
Ruang lingkup Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis

Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi
Tujuan
medis
Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan
atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medis yang
Definisi operasional diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau
tidak sesuai dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi
medis
Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi medis
Kriteria inklusi
dan petugas rehabilitasi medis
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi
Numerator
medis per bulan
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis
Denominator
dalam bulan tersebut
Berkaitan dengan keselamatan pasien dan mempengaruhi
proses pemulihan pasien
Dasar pemikiran
Merupakan salah satu parameter kualitas pelayanan
rehabilitasi medis RS
Wilayah Pengamatan Instalasi rehabilitasi medis
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis
Form sensus harian
audit
Semua pasien yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi
Target sample
medis di Rumah sakit
IAK 50 : Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
Ruang lingkup Ketidaklengkapan pengisian resume rawat jalan

Dimensi mutu Kontinuitas pelayanan dan keselamatan pasien
Mengetahui kelengkapan pengisisan resume medis pasien
Tujuan
rawat jalan
Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan pasien
Definisi operasional rawat jalan yang terdiri dari diagnosa medis, riwayat alergi,
pengobatan terakhir, prosedur bedah, dan riwayat perawatan
Pasien rawat jalan dengan kasus yang memerlukan pengisian
resume rawat jalan
1. Kunjungan pertama pasien di IRJ, IGD, RM, IKO
2. Kunjungan pasien dengan diagnosa yang sama selama 3
kali dalam sebulan
Kriteria inklusi
3. Pasien dengan diagnosa kronis yang dirangkum setiap 3
bulan sekali
4. Terdapat diagnosa baru dan mendapat pengobatan baru
5. Ditemukan diagnosa yang memerlukan rujukan ke bagian
lain
Pasien yang tidak memenuhi kriteria pengisisan resume rawat
Kriteria eksklusi
jalan.
Jumlah resume rawat jalan yang tidak terisi dengan lengkap
Numerator
per bulan
Jumlah kunjungan yang membutuhkan resume rawat jalan
Denominator
dalam bulan tersebut.
Dasar pemikiran Kelengkapan resume rawat jalan pasien akan menjamin
kesinambungan dan integrasi pelayanan kepada pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi Rekam Medis
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien rawat jalan di Rumah sakit
IAK 51 : Sisa makan siang pasien non diit
Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non
Ruang lingkup
diit
Dimensi mutu Kualitas layanan
Tujuan Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi
Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non
diit ≥ ½ porsi makan yang disediakan.
Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non
Kriteria inklusi
diit ≥ ½ porsi makan yang disediakan.
Kriteria eksklusi Pasien dengan diit
Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan
Numerator
siangnya >½ porsi per bulan
Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang dalam
Denominator
bulan tersebut
Masih tingginya angka sisa makan pasien, dan dapat
Dasar pemikiran
mempengaruhi kecukupan nutrisi pasien
Sumber Data Catatan petugas pantry ruang rawat inap
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 5%
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien non diit yang menjalani rawat inap
IAK 52 : Kesalahan diit pasien
Ruang lingkup Ketidaksesuaian pemberian diit makan pasien diit

Dimensi mutu Mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi
Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan
yang disajikan pada saat makan.
Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan, volume
diit cair.
Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan
Kriteria inklusi
jenis diet yang diminta pada saat makan.
Kriteria eksklusi Diet bebas
Numerator Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasien per bulan
Denominator Jumlah porsi makanan diit dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Kesalahan diit mempengaruhi kondisi dan pemulihan pasien.
Sumber Data Catatan petugas pantry ruangan
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0%
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien dengan diit yang dirawat di Rumah sakit
IAK 53 : Ketidaklengkapan Laporan Operasi
Ruang lingkup Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan kepedulian
Tujuan
terhadap keselamatan pasien
Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien
keluar dari kamar operasi
Kriteria inklusi Semua laporan tindakan operasi
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut (sesuai data dari
IKO)
Laporan operasi adalah catatan rekam medis pasien tentang
Dasar pemikiran prosedur operasi yang merupakan dokumen penting dan
berkaitan dengan aspek legal
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Kamar Operasi
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi, Rapat Unit
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien dengan tindakan operasi
IAK 54: Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
Ruang lingkup Ketidaklengkapan Laporan anestesi

Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan anestesi
Tujuan
serta kepedulian terhadap keselamatan pasien
Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien
keluar dari kamar operasi
Kriteria inklusi Semua tindakan operasi dengan anestesi
Kriteria eksklusi Tindakan operasi dengan anestesi lokal
Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dengan anestesi pada bulan tersebut

(sesuai data dari IKO)
Laporan anestesi adalah catatan rekam medis pasien tentang
Dasar pemikiran tindakan anestesi yang merupakan dokumen penting dan
berkaitan dengan aspek legal
Pengumpulan Data
Standar 1%
Sosialisasi hasil data Rapat Unit, Rapat Koordinasi
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien dengan tindakan anestesi, kecuali anestesi lokal
IAK 55 : Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
Ruang lingkup Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi

Tergambarkannya mutu pelayanan di kamar operasi serta
Tujuan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi adalah
Definisi operasional tertinggalnya benda-benda tersebut pada saat operasi yang
diketahui beberapa waktu setelah operasi dilakukan.
Kriteria inklusi Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
Kriteria eksklusi -
Insiden Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi per bulan
Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
Dasar pemikiran merupakan insiden yang berisiko tinggi terhadap keselamatan
pasien dan potensial menjadi kasus legal.
Sumber Data Status rekam medis pasien dan laporan insiden
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
Sosialisasi hasil data Rapat Unit , Rapat Koordinasi
Form sensus harian
audit
IAK 56 : Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Operasi

Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah
Definisi operasional Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit
Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari
Kriteria inklusi 30 menit sejak pembiusan yang bukan disebabkan oleh karena
faktor pasien atau keluarganya
Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari
Kriteria eksklusi 30 menit yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau
keluarganya
Numerator Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut
Terlambatnya waktu tindakan operasi dari jadwal yang
Dasar pemikiran ditentukan akan berisiko terhadap keselamatan pasien dan
mempengaruhi jadwal operasi selanjutnya
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 2 %
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Form sensus harian
audit
IAK 57 : Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri

Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara
Ruang lingkup
kontinyu di status pasien
Dimensi mutu Kenyamanan pasien
Tujuan Teratasinya rasa nyaman nyeri
Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian
Definisi operasional asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen
awal maupun ulang.
Kriteria inklusi Semua pasien dengan keluhan nyeri
Kriteria eksklusi -
Jumlah status pasien di ICU dengan keluhan nyeri yang tidak
Numerator
lengkap dokumentasi asesmen nyerinya selama 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ICU dengan keluhan
Denominator
nyeri dalam bulan tersebut
Ketidakpatuhan pendokumentasian dapat berakibat pada
kesinambungan pelayanan pasien.
Dasar pemikiran Pendokumentasian asesmen nyeri pada status pasien belum
sesuai dengan panduan asesmen nyeri, terutama asesmen
nyeri ulang
Wilayah Pengamatan Intalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Data
Standar 5 %
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien dengan keluhan nyeri yang dirawat di ICU
IAK 58 : Insiden Kesalahan Setting Ventilator
Ruang lingkup Terjadinya Insiden Kesalahan setting Ventilator

kesalahan setting pada ventilator.
Definisi operasional Terjadinya Insiden pada pasien yang menyebabkan perubahan
pada kondisi pasien akibat kesalahan setting pada ventilator
yang di gunakan oleh pasien.
Kriteria inklusi Terjadinya insiden pada pasien yang dirawat di ICU yang
disebabkan oleh kesalahan setting pada alat ventilator.
Kriteria eksklusi -
Insiden Insiden Kesalahan Setting Ventilator.
Dasar pemikiran Berkaitan dengan keselamatan pasien
Sumber Data Rekam medis dan laporan insiden
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien yang menggunakan ventilator
IAK 59 : Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET
Ruang lingkup Terjadinya Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET

Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan mengurangi
terjadinya Vagal Reflex Pada Pemasangan ET
Definisi operasional Terjadinya Insiden yang menimbulkan reaksi terjadinya vagal
reflek pada pasien akibat pemasangan ET.
Kriteria inklusi Terjadinya vagal reflek pada saat pemasangan ET terhadap
pasien yang dirawat di ICU.
Kriteria eksklusi -
Insiden Insiden Vagal Reflek Pada Pemasangan ET
Sumber Data Rekam medis dan laporan insiden
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0
Form sensus harian
audit
Semua pasien yang dirawat di ICU, yang menjalani
Target sample
pemasangan ET.
IAK 60 : Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
Ruang lingkup Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien
Definisi operasional rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas
instalasi farmasi rawat jalan.
Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60 menit
Kriteria inklusi setelah menyerahkan resep obat racikan kepada petugas
farmasi rawat jalan.
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan > 60
Numerator
menit per bulan
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan
Denominator
Kecepatan pelayanan resep merupakan salah satu parameter
Dasar pemikiran
kepuasan pasien terhadap kinerja instalasi farmasi
Sumber Data Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan di rawat jalan
Wilayah Pengamatan Instalasi farmasi rawat jalan
Metode Pengumpulan
Data
Standar 3%
Form sensus harian
audit
Semua pasien rawat jalan yang mendapatkan resep obat
Target sample
racikan
IAK 61 : Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan

Ruang lingkup Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien
Definisi operasional rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas
instalasi farmasi
Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non
Kriteria inklusi
racikan kepada petugas Farmasi
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan >
Numerator
20 menit per bulan
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan
Denominator
Kecepatan pelayanan resep merupakan salah satu parameter
Dasar pemikiran
kepuasan pasien terhadap kinerja instalasi farmasi
Catatan keterlambatan penerimaan obat non racikan di rawat
Sumber Data
jalan
Wilayah Pengamatan Instalasi farmasi rawat jalan
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 3%
Form sensus harian
audit
Semua pasien rawat jalan yang mendapatkan resep obat non
Target sample
racikan
IAK 62 : Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah
Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label

Ruang lingkup
darah
Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya
Tujuan kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label
darah
Penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah yang
Definisi operasional diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan jenis komponen
darah yang di instruksikan atau permintaan dokter.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah kesalahan penulisan jenis komponen pada label darah
Numerator
per bulan
Denominator Jumlah permintaan darah pada bulan tersebut
Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label
Dasar pemikiran
darah, dapat berisiko terhadap keselamatan pasien
Sumber Data Catatan sensus harian
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0 %
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien yang mendapatkan pelayanan darah
IAK 63 : Kesalahan pemeriksaan golongan darah
Ruang lingkup Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah

Tujuan
kesalahan pemeriksaan golongan darah
Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah dimana
Definisi operasional hasil dari pemeriksaan golongan darah pasien tidak sesuai
dengan golongan darah pasien yang sebenarnya
Kriteria inklusi Perbedaan hasil golongan darah antara RS dan PMI atau
antara tulisan di surat permintaan dan hasil print out.
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah kesalahan pemeriksaan golongan darah per bulan
Jumlah semua pemeriksaan golongan darah dalam bulan
Denominator
tersebut
Kesalahan pemeriksaan golongan darah dapat berisiko
Dasar pemikiran
terhadap keselamatan pasien
Data
Standar 0 %
Form sensus harian
audit
IAK 64 : Kesalahan jenis komponen darah
Ruang lingkup Kesalahan jenis komponen darah yang diberikan kepada pasien
Tujuan
kesalahan pemberian jenis komponen darah
Terjadinya kesalahan pemberian komponen darah pada pasien,
Definisi operasional atau pemberian tersebut tidak sesuai dengan jenis komponen
darah yang di instruksikan atau permintaan dokter.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah kesalahan jenis komponen darah yang diberikan per
Numerator
bulan
Denominator Jumlah permintaan darah pada bulan tersebut
Kesalahan jenis komponen darah dapat berisiko terhadap
Dasar pemikiran
keselamatan pasien.
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0 %
Form sensus harian
audit
IAK 65 : Pasien rehabilitasi medis yang drop out
Ruang lingkup Pasien rehabilitasi medis yang drop out
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas

Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai
Tujuan
yang direncanakan
Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang
Definisi operasional direncanakan adalah pasien rawat jalan yang tidak meneruskan
program rehabilitasi yang telah direncanakan
Pasien yang tidak meneruskan program rehabilitasi medis
Kriteria inklusi
sesuai program.
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out per bulan
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam
Denominator
bulan tersebut
Dasar pemikiran Mutu pelayanan
Sumber Data Buku register rehabilitasi medis
Wilayah Pengamatan Instalasi rehabilitasi medis
Pengumpulan Data
Standar 0 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien rehabilitasi medis
IAK 66 : Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
Ruang lingkup Angka keterlambatan waktu tindakan hemodialisa

Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan pasien
Tergambarnya efektifitas, efisiensi dan pelayanan hemodialisa
Tujuan
secara berkesinambungan demi keselamatan pasien
Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah terjadinya
Definisi operasional penundaan waktu tindakan pasien hemodialisa lebih dari 1 jam
dari waktu yang ditentukan (dijadwalkan).
Kriteria inklusi Semua pasien dengan keterlambatan tindakan hemodialisa.
Semua pasien dengan keterlambatan tindakan hemodialisa
Kriteria eksklusi
yang disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga.
Numerator Jumlah keterlambatan waktu tindakan hemodialisa per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien hemodialisa dalam bulan tersebut
Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa dapat
Dasar pemikiran mempengaruhi keselamatan dan kepuasan pasien serta
menurunkan tingkat kepercayaan pasien terhadap rumah sakit.
Sumber Data Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis
Wilayah Pengamatan Unit hemodialisa
Data
Standar 1 %
Penanggungjawab Kepala Unit Hemodialisa
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien yang menjalani hemodialisa
IAK 67 : Insiden kesalahan setting program hemodialisa
Ruang lingkup Angka insiden kesalahan setting program hemodialisa

Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit dalam pelayanan
Tujuan
hemodialisa
Kesalahan setting program mesin hemodialisa adalah terjadi
Definisi operasional ketidaksesuaian antara program dokter dengan program yang
dilakukan sehingga dapat mempengaruhi kondisi pasien
Kriteria inklusi Semua kejadian kesalahan seting program mesin hemodialisa
Kriteria eksklusi -
Insiden Jumlah kesalahan setting program hemodialisa per bulan
Kesalahan setting program hemodialisa dapat mempengaruhi
Dasar pemikiran
keselamatan pasien.
Catatan kesalahan setting program pasien hemodialisa dan
Sumber Data
rekam medis
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0
Form sensus harian
audit
IAK 68 : Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa
Ruang lingkup Angka insiden ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri
Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit dalam pelayanan
Tujuan
hemodialisa
Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri adalah
Definisi operasional ketidaktepatan pelaksanaan akses intravaskuler baik vena
maupun arteri perifer atau AV shunt.
Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri atau AV shunt
Kriteria inklusi lebih dari dua kali insersi atau tusukan setiap akses yang
dimaksud.
Kriteria eksklusi -
Insiden Jumlah ketidaktepatan insersi vena dan arteri per bulan
Ketidaktepatan insersi vena dan arteri dapat mempengaruhi
Dasar pemikiran
keselamatan dan kepuasan pasien.
Sumber Data Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0
Form sensus harian
audit
IAK 69 : Kegagalan Uji Bowie Dick

Ruang lingkup Kegagalan uji Bowie Dick
Dimensi mutu Mutu dan Keselamatan
Tergambarnya angka kegagalan uji bowie Dick pada mesin
Tujuan
autoclave.
Uji Bowie Dick adalah uji yang dilakukan untuk memastikan
apakah fungsi vakum pada mesin sterilisasi steam berfungsi
secara optimal dalam menarik udara keluar chamber sehingga
Definisi operasional uap air dapat masuk dan melakukan proses sterilisasi.
Dikatakan gagal apabila indikator Bowie Dick test pack tidak
berubah warna dengan sempurna (warna asal putih berubah
menjadi hitam sempurna)
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Angka kegagalan uji Bowie Dick pada mesin sterilisasi
autoclave per bulan
Denominator Jumlah seluruh hasil uji Bowie Dick pada mesin sterilisasi
autoclave pd bln tsb
Dasar pemikiran Kerusakan peralatan sterilisasi autoclave yang tidak terdeteksi
akan menyebabkan produk CSSD tidak terjamin sterilitasnya.
Lebih lanjut, produk CSSD yang tidak steril akan meningkatkan
risiko IDO.
Tipe Indikator Proses dan outcome.
Sumber Data Laporan unit
Wilayah Pengamatan CSSD
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Sterilisasi Sentral
Form sensus harian
audit
Target sample Setiap pelaksanaan uji Bowie Dick
IAK 70 : Keterlambatan waktu tindakan endoskopi

Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Tindakan endoskopi
Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan endoskopi
Keterlambatan waktu tindakan endoskopi adalah tertundanya
tindakan endoscopy lebih dari 60 menit
Kriteria inklusi Semua tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari 60 menit
Semua pasien dengan keterlambatan waktu tindakan
Kriteria eksklusi
endoskopi yang disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga.
Jumlah tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari 60 menit
Numerator
per bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan endoskopi dalam bulan tersebut
Keterlambatan waktu tindakan endoskopi akan mempengaruhi
Dasar pemikiran kepuasan pasien dan menurunkan tingkat kepercayaan pasien
terhadap rumah sakit.
Wilayah Pengamatan Unit endoskopi
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 3 %
Penanggungjawab Kepala Unit Endoskopi
Form sensus harian
audit
Target sample Semua tindakan endoskopi
IAK 71 : Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi
Ruang lingkup Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi

Dimensi mutu Efektifitas, kompetensi dan keselamatan pasien
Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya vagal
Tujuan
reflex pada tindakan gastroskopi
Adanya insiden vagal reflek pada pasien akibat tindakan
gastroskopi
Terjadinya vagal reflek pada pasien yang disebabkan oleh
Kriteria inklusi
tindakan gastroskopi
Insiden Insiden vagal reflex pada tindakan endoskopi per bulan
Data
Standar 0%
Form sensus harian
audit
Target sample Semua tindakan endoskopi
IAK 72 : Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi

Ruang lingkup Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi
Dimensi mutu Kompetensi dan keselamatan pasien
Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya ruptur
Tujuan
colon pada tindakan kolonoskopi
Adanya insiden yang menimbulkan terjadinya ruptur colon
pada tindakan kolonoskopi
Kriteria inklusi Terjadinya ruptur colon akibat tindakan kolonoskopi.
Kriteria eksklusi -
Insiden Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi per bulan
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0
Form sensus harian
audit
Target sample Semua tindakan kolonoskopi
IAK 73 : Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi

Ruang lingkup Terjadinya kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan
Radiologi
Dimensi mutu Keselamatan Pasien, Kompetensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan, keselamatan pasien dan
kompetensi Instalasi Radiologi.
Definisi operasional Terjadinya kesalahan posisi pemeriksaan : dimana hasil
tindakan pemeriksaan radiologi terhadap pasien tidak sesuai
posisinya seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim.
Pemeriksaan radiologi antara lain : X-Ray, USG, CT Scan dan
MRI
Kriteria inklusi Semua kesalahan posisi pemeriksaan radiologi yang tidak
sesuai dengan permintaan.
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi
per bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan tersebut
Kesalahan posisi dalam pemeriksaan radiologi akan
Dasar pemikiran mempengaruhi kepuasan pasien dan menurunkan tingkat
kepercayaan pasien terhadap rumah sakit.
Metode Pengumpulan
Sensus harian
Data
Standar 0 %
Form sensus harian
audit
Target sample Semua tindakan pemeriksaan radiologi
IAK 74 : Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi

Ruang lingkup Terjadinya kesalahan cetak film pada pemeriksaan Radiologi
Dimensi mutu Keselamatan Pasien, Kompetensi, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan, keselamatan pasien dan
kompetensi Instalasi Radiologi.
Definisi operasional Terjadinya kesalahan cetak film : dimana cetak film
pemeriksaan radiologi tidak sesuai dengan hasil cetak film
seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim maupun dokter
radiolog.
Kriteria inklusi Jenis kesalahan cetak film adalah semua cetak film yang tidak
sesuai dengan permintaan.
Kriteria eksklusi Alat printer rusak & uji coba alat
Numerator Jumlah kesalahan cetak film pemeriksaan radiologi
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan tersebut
Kesalahan cetak film pemeriksaan radiologi akan
mempengaruhi kepuasan pasien dan menurunkan tingkat
Dasar pemikiran
kepercayaan pasien terhadap rumah sakit, adanya kerugian
secara finansial
Sumber Data Laporan bulanan radiologi
Pengumpulan Data
Standar 0%
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pemeriksaan radiologi

Form sensus harian
audit
Target sample Semua disposisi atas surat yang masuk
IAK 75 : Penomeran rekam medis ganda/dobel

Ruang lingkup Penomoran rekam medis ganda
Efisiensi, efektifitas dan ketertiban pengelolaan berkas rekam
Dimensi mutu
medis
Tidak ada rekam medis pasien yang ganda/dobel, sehingga
Tujuan kronologi pelayanan dapat terdokumentasikan dalam satu
berkas rekam medis.
Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien,
anamneses, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan
lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit.
Definisi operasional Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian
nomor rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu
pasien, sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis
lebih dari satu.
Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu
Kriteria inklusi
baik pasien rawat inap maupun rawat jalan.
Kriteria eksklusi .
Numerator Penomeran rekam medis ganda/dobel per bulan
Denominator Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat jalan dalam bulan
tersebut
Penomoran ganda mengakibatkan kesulitan bagi dokter untuk
Dasar pemikiran melacak riwayat penyakit pasien, sehingga mempengaruhi
pengobatan / perawatan yang akan diberikan.
Metode Pengumpulan
Data
Standar 1%
Form sensus harian
audit
Target sample Semua rekam medis pasien
IAK 76 : Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Ruang lingkup Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

Efisiensi, efektifitas dan ketertiban pengelolaan berkas rekam
Dimensi mutu
medis
Mengetahui riwayat perjalanan penyakit yang diderita pasien
Tujuan
selama mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien,
anamneses, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan
lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit.
Definisi operasional Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang
tidak ditemukan pada saat sedang diperlukan, berkas rekam
medis ini bisa terselip di tempat lain, dipinnjam untuk keperluan
lain ataupun terbawa pasien.
Berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat sedang
Kriteria inklusi
diperlukan.
Kriteria eksklusi -
Numerator Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan per bulan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan dalam bulan teersebut
Hilangnya rekam medis pasien mengakibatkan kesulitan bagi
Dasar pemikiran dokter untuk melacak riwayat penyakit pasien, sehingga
mempengaruhi pengobatan / perawatan yang akan diberikan.
Sensus harian setiap hari
Pengumpulan Data
Standar 1%
Form sensus harian
audit
Target sample Semua rekam medis pasien
IAK 77 : Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
Ruang lingkup Kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi

Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan
Tujuan
di rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Definisi operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian
checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh
petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan
oleh perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter
anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar
operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter anestesi dan
operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO
Kriteria inklusi Operasi yang dilakukan di ruang OK
Kriteria eksklusi --
Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi
Numerator lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh
petugas tertentu disertai tandatangan dan penulisan jam
pengisian
Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
Dasar pemikiran Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Sumber Data Catatan data pasien operasi
Wilayah Pengamatan Kamar/ruang operasi
Bulanan
Pengumpulan Data
Standar 100 %
Penanggungjawab Kamar operasi
Analisis data Triwulan
Form sensus harian
audit
Target sample Semua catatan data
IAK 78 : Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Ruang lingkup Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian
Tujuan
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah
Definisi operasional kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium
Nasional untuk Pasien JKN
Kriteria inklusi Pasien JKN
Kriteria eksklusi Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam
Formularium Nasional
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Denominator Jumlah total item resep (R/)
Dasar pemikiran Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Wilayah Pengamatan Rawat inap
Bulanan
Pengumpulan Data
Standar 80 %
Penanggungjawab Instalasi Farmasi
Periode waktu laporan Bulalan
Form sensus harian
audit
Target sample Semua rekam medis
IAK 79 : Kematian Pasien di IGD
Ruang lingkup Kematian Pasien IGD

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat
Tujuan
daruratan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi
Definisi operasional dalam
periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
Kriteria inklusi Pasien yang meninggal di IGD ≤ 8 Jam
Kriteria eksklusi Pasien DOA (Death On Arrival)
Numerator jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang
Denominator jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
Dasar pemikiran Standar pelayanan rumah sakit
Tipe Indikator Output
Wilayah Pengamatan IGD
Bulanan
Pengumpulan Data
Standar ≤ 2,5 %
Penanggungjawab IGD
Form sensus harian
audit
Target sample Semua rekam medis

Profil Indikator Area Klinis Tahun 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator Area Klinis Tahun 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IAK 1: Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat

IAK 11 : Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya

Ruang Lingkup Terjadinya insiden kesalahan prosedur operasi pada pasien

Terjadinya insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien

Ruang Lingkup Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pra operasi

Ruang lingkup Angka Kesalahan / Penyerahan Perbekalan Farmasi

IAK 16 : Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)

Ruang lingkup Angka kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat

IAK 17 : Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi

Ruang lingkup Angka ketidaklengkapan asesmen pre anestesi

Numerator Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi

IAK 18 : Kejadian Reaksi Transfusi

Ruang lingkup Kejadian ReaksiTransfusi

IAK 19 : Ketidaklengkapan informed consent

Kelengkapan Informed Concent setelah pasien / keluarga

IAK 20 : Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

Ruang lingkup Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

IAK 21 : Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Ruang lingkup Kejadian infeksi pasca operasi (IDO)

Ruang lingkup Kejadian Sepsis

Ruang lingkup Kejadian Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis)

IAK 24 : Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

IAK 25 : Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Ruang lingkup Kejadian Infeksi Saluran Kemih

IAK 26 : Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated Pneumonia /VAP)

Kejadian Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator

IAK 27 : Kejadian dekubitus selama masa perawatan

Ruang lingkup Kejadian Luka Dekubitus

Nama Indikator Ketidaktepatan identifikasi pasien yang dirawat di rumah sakit

Insiden Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien

Ruang Lingkup Kurangnya keamanan pengelolaan obat-obatab NORUM /

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan prosedur pengamanan obat High

IAK 30 : Kejadian pasien jatuh

Ruang Lingkup Terjadinya pasien jatuh di lingkungan rumah sakit

Pasien dengan stroke ischemic yang tidak mendapatkan

Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi dari tenaga

Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin / anti

Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama

Pasien Tuberkulosis Yang tidak Ditangani Dengan Strategi

IAK 37 : Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB

Ruang lingkup Proporsi pasien TB terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB

IAK 38 : Angka konversi

Ruang lingkup Angka konversi dalam pengobatan TB terkonfirmasi bakteriologis

IAK 39 : Angka kesembuhan

Angka kesembuhan dari pasien TB Paru terkonfirmasi bakteriologis

IAK 40 : Kematian ibu melahirkan karena eklampsi

IAK 41 : Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

Numerator Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan

Denominator Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan

IAK 42 : Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr

Ruang lingkup Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gr

IAK 43: Keterlambatan operasi sectio caesarea

IAK 44 : Keterlambatan penyediaan darah

IAK 46 : Angka perawatan ulang

Dasar pemikiran Berkaitan dengan kompetensi dokter dalam menetapkan

Rata-rata pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif

Dasar pemikiran Berkaitan dengan kompetensi dokter dalam menilai kondisi

IAK 48 : Kejadian pulang atas permintaan sendiri

Ruang lingkup Paisen pulang atas permintaan sendiri

IAK 49 : Kesalahan tindakan rehabilitasi medis

Ruang lingkup Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis

IAK 50 : Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan